¿Cuáles son las reglas de reembolso para el seguro médico de estudiantes universitarios?
Artículo 1: Para garantizar las necesidades médicas básicas de los residentes urbanos y establecer y mejorar un sistema de seguridad médica de múltiples niveles, estas medidas se formulan de acuerdo con las regulaciones nacionales y provinciales pertinentes y en conjunto con la situación real de esta ciudad.
Artículo 2: Estas medidas se aplican a los siguientes residentes urbanos no empleados con registro de hogar en esta ciudad que no están incluidos en el sistema de seguro médico básico para empleados urbanos dentro de la región administrativa de esta ciudad:
(1) Estudiantes de escuela primaria (incluidos estudiantes de escuelas secundarias vocacionales, escuelas secundarias técnicas, escuelas técnicas y escuelas de educación especial), niños matriculados en jardín de infantes y otros niños menores de 18 años (en adelante, menores urbanos residentes);
(2) Hombres años Residentes urbanos mayores de 60 años y mujeres mayores de 55 años (en adelante, residentes urbanos mayores);
(3 ) Otros residentes urbanos no empleados elegibles (en adelante, residentes urbanos ordinarios).
Quienes participan en el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural no pueden participar al mismo tiempo en el Seguro Médico Básico Residente Urbano.
Artículo 3 El sistema de seguro médico básico para residentes urbanos se adhiere a los siguientes principios:
(1) El nivel de seguridad médica y los estándares de financiamiento son consistentes con el nivel de desarrollo económico de la ciudad y asequibilidad;
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(2) Tarifas bajas, cobertura amplia y cobertura integral de enfermedades graves;
(3) Orientación gubernamental, seguro voluntario y gestión territorial;
(4) Pago individual, el gobierno proporciona subsidios apropiados;
(5) Los fondos del seguro médico básico se recaudan y utilizan de acuerdo con los principios de gasto determinado por los ingresos e ingresos equilibrados. y gastos, y un ligero superávit;
(6) Residentes urbanos El seguro médico básico, el seguro médico básico para empleados urbanos, la nueva atención médica cooperativa rural y la asistencia médica social están coordinados, interconectados y coordinados.
Artículo 4 Esta ciudad implementa una política unificada para el seguro médico básico para los residentes urbanos. Inicialmente, la coordinación a nivel municipal se implementará en el distrito de Kuiwen, el distrito de Weicheng, el distrito de Fangzi, el distrito de Hanting, la zona de desarrollo de alta tecnología, la zona de desarrollo económico, la zona de desarrollo de Binhai y la zona de desarrollo de Xiashan (en adelante, el área urbana). y cada condado (ciudad) funcionará por separado y pasará gradualmente a la coordinación a nivel municipal cuando las condiciones estén maduras.
Artículo 5 Los departamentos de trabajo y seguridad social de las ciudades, condados y zonas de desarrollo municipal son responsables de la gestión del seguro médico básico para los residentes urbanos dentro de sus respectivas regiones administrativas, y sus agencias de seguro social afiliadas se encargan específicamente de la Seguro médico básico para residentes urbanos.
El negocio del seguro médico básico para los residentes urbanos en áreas urbanas está a cargo de la agencia municipal de seguro social, y la agencia de seguro social de cada distrito ayuda en su implementación.
Las oficinas de subdistrito y los gobiernos municipales son responsables del registro del seguro médico básico de los residentes urbanos y otros trabajos relacionados.
El departamento de desarrollo y reforma es responsable de incorporar el seguro médico básico para los residentes urbanos en el plan nacional de desarrollo económico y social y supervisar su implementación; el departamento financiero es responsable de los arreglos presupuestarios, la asignación de fondos y la supervisión de fondos; el departamento de salud es responsable de la construcción y gestión de instituciones médicas comunitarias; el departamento de educación es responsable de organizar y coordinar la participación de los estudiantes de escuelas primarias y secundarias urbanas en el seguro médico básico para los residentes urbanos; el departamento de asuntos civiles es responsable de identificar; residentes urbanos, organizar y orientar a los residentes para que participen en seguros y apoyar la asistencia médica; la Federación de Personas con Discapacidad es responsable de la identificación de las personas con discapacidad grave; el departamento de seguridad pública es responsable de garantizar la identificación del registro familiar de los residentes y la provisión; de información relevante.
Los departamentos de supervisión de alimentos y medicamentos, precios, auditoría y otros departamentos deben hacer un buen trabajo en el trabajo relacionado con el seguro médico básico para los residentes urbanos de acuerdo con sus respectivas responsabilidades.
Artículo 6 Los fondos necesarios para el seguro médico básico de los residentes urbanos correrán a cargo del mismo nivel de financiación.
Artículo 7 Los gobiernos en todos los niveles deben fortalecer la construcción de agencias de seguro social y plataformas de seguridad laboral comunitaria en los subdistritos, garantizar el personal, el equipo y los fondos necesarios para realizar el trabajo, y establecer y mejorar los servicios médicos básicos. Cobertura de seguro para residentes urbanos. Mecanismos de incentivo, contención, supervisión y evaluación.
Capítulo 2 Recaudación de Fondos
Artículo 8 Las primas del seguro médico básico para residentes urbanos se aumentan de acuerdo con las siguientes normas:
(1) Cada menor residente urbano por año 80 yuanes. Entre ellos, los individuos pagan 20 yuanes y el subsidio gubernamental es de 60 yuanes; para aquellos que son elegibles para el subsidio mínimo de subsistencia o están gravemente discapacitados, el individuo paga 10 yuanes y el subsidio gubernamental es de 70 yuanes.
(2) El ingreso anual promedio de los residentes urbanos es de 280 yuanes por persona. Entre ellos, los individuos pagan 200 yuanes y el subsidio gubernamental es de 80 yuanes; para aquellos que son elegibles para el subsidio mínimo de subsistencia o están gravemente discapacitados, el individuo paga 20 yuanes y el subsidio gubernamental es de 260 yuanes.
(3) 280 yuanes por persona al año para los residentes urbanos de edad avanzada. Entre ellos, el individuo paga 140 yuanes y el subsidio gubernamental es de 140 yuanes; para aquellos que son elegibles para el subsidio mínimo de subsistencia o están gravemente discapacitados, el individuo paga 20 yuanes y el subsidio gubernamental es de 260 yuanes.
La prima del seguro médico básico para los residentes urbanos en los condados (ciudades) se incrementará de acuerdo con los estándares de no menos de 80 yuanes para los residentes urbanos menores y de no menos de 240 yuanes para los residentes urbanos comunes y mayores. Entre ellos, el gobierno proporciona subsidios a una tasa de no menos de 40 yuanes, 60 yuanes y 100 yuanes por persona por año; aquellos que sean elegibles para subsidios de subsistencia o personas con discapacidades graves recibirán subsidios a una tasa de no menos de 60 yuanes; Se otorgan subsidios estándar de 180 yuanes y 180 yuanes por persona al año, respectivamente.
Artículo 9 Las normas de financiación y las normas de subsidio gubernamental para el seguro médico básico de los residentes urbanos pueden ajustarse según el nivel de desarrollo económico. El departamento de trabajo y seguridad social presentará opiniones junto con el departamento financiero y. presentarlos al gobierno al mismo nivel para su aprobación antes de su implementación.
Artículo 10 Subsidios gubernamentales, además de los subsidios financieros a nivel provincial y superior, las finanzas municipales proporcionan subsidios a algunos condados y ciudades según una determinada proporción. Entre ellos, el área urbana subsidia el 50%, las ciudades de Anqiu, los condados de Changle y Linqu subsidian el 15%, las ciudades de Qingzhou, Gaomi y Changyi subsidian el 10% y el resto corre a cargo de los condados y ciudades. Los fondos de subsidio del gobierno se incluyen anualmente en el presupuesto fiscal y el departamento financiero los incorpora directamente a la cuenta financiera especial del Fondo de Seguro Médico Básico para Residentes Urbanos.
El artículo 11 alienta a los empleadores calificados a proporcionar subsidios a los residentes urbanos en sus familias. Las contribuciones individuales y los subsidios unitarios disfrutan de políticas fiscales preferenciales estipuladas por el Estado.
Artículo 12 El seguro médico básico para los residentes urbanos se paga una vez al año. El ciclo de pago para el próximo año médico es del 11 de octubre al 65438+31 de febrero. Si la prima no se paga dentro del plazo de pago, los trámites de pago de la prima del seguro no se tramitarán durante el año. Un año médico es del 65438+1 de octubre al 65438+31 de febrero de cada año.
Artículo 13 Las primas del seguro médico básico para los residentes urbanos serán recaudadas por las siguientes unidades:
(1) Para los estudiantes de escuela primaria y secundaria, el departamento de educación será responsable de organizar la recaudación y distribución;
(2) Para otras personas, las agencias de servicios de trabajo y seguridad social del subdistrito y del municipio en el lugar de registro del hogar serán responsables de la retención y el pago sobre una base familiar.
Artículo 14 Todas las unidades de recaudación recaudarán y pagarán las primas del seguro médico básico, registrarán y cambiarán la información del seguro y ayudarán a las agencias de seguro social a confirmar la información del seguro y otros trabajos relacionados. Las primas del seguro médico básico para los residentes urbanos. se entregará oportunamente a la agencia de seguro social y no se retendrá ni se apropiará indebidamente.
Las agencias de seguro social deben establecer registros de pagos y pagos para los residentes urbanos asegurados y ser responsables de proporcionar consultas de información para los asegurados.
Capítulo 3 Beneficios del seguro médico básico
Artículo 15 El seguro médico básico para residentes urbanos se centra en garantizar que los asegurados sean hospitalizados por enfermedad y tratamiento médico ambulatorio para enfermedades graves, y brinda la debida consideración a lesiones accidentales de estudiantes de primaria y secundaria. Médico.
Artículo 16 Los elementos de diagnóstico y tratamiento, el alcance de las instalaciones de servicios médicos y los estándares de pago del seguro médico básico para residentes urbanos, así como los métodos de gestión de las instituciones médicas designadas se implementarán con referencia a las autoridades pertinentes. disposiciones del seguro médico básico para los empleados urbanos de nuestra ciudad. Si es necesario agregar la lista de medicamentos para niños, se implementará de acuerdo con las regulaciones nacionales y provinciales pertinentes.
Artículo 17 Se implementará el sistema de límite de pago máximo anual para el pago del fondo de seguro médico básico de los residentes urbanos. El límite máximo de pago para los asegurados urbanos por año médico es de 48.000 yuanes para los residentes urbanos menores y de 30.000 yuanes para otros residentes urbanos. El límite máximo de pago para cada condado (ciudad) no es inferior a 30.000 yuanes.
Artículo 18 Los gastos de hospitalización incurridos por los asegurados en instituciones médicas designadas que cumplan con las regulaciones se incluirán en el alcance de pago del fondo de seguro médico básico de residentes urbanos. Según los diferentes niveles del hospital, se determinan los estándares mínimos de pago correspondientes y las proporciones de pago. Para los hospitales de primer, segundo y tercer nivel, los estándares de pago mínimo en las áreas urbanas son 300 yuanes, 500 yuanes y 700 yuanes respectivamente, desde el estándar de pago mínimo hasta el límite de pago máximo, la proporción de pago es del 60%; 55% y 50% respectivamente. Cada condado (ciudad) puede determinar su propio estándar de pago mínimo y su ratio de pago.
Artículo 19: Establecer un sistema médico ambulatorio de enfermedades graves. Asegurados urbanos que reciben radioterapia y quimioterapia para tumores malignos, tratamiento de diálisis para uremia, tratamiento antirrechazo para trasplante de órganos, tratamiento para anemia aplásica crónica, hepatitis B, diabetes tipo 1, lupus eritematoso sistémico, tuberculosis activa, epilepsia, reumatismo Menores asegurados las personas con fiebre o asma bronquial requieren tratamiento ambulatorio. Con la aprobación de la agencia municipal de seguro social, puede acudir a instituciones médicas ambulatorias designadas para recibir tratamiento, y los gastos médicos por enfermedades ambulatorias graves pueden incluirse en el ámbito de pago del fondo de seguro médico básico. El estándar de pago mínimo para gastos médicos por enfermedades graves en las clínicas ambulatorias urbanas es de 600 yuanes, el estándar de pago mínimo alcanza el límite de pago máximo y la proporción de pago es del 50%. Cada condado (ciudad) puede determinar los tipos de enfermedades ambulatorias, los estándares mínimos de pago y las proporciones de pago.
Artículo 20: El 80% de los gastos médicos de emergencia incurridos por estudiantes de primaria y secundaria debido a lesiones accidentales serán pagados por el fondo de seguro médico básico, con un límite máximo de pago anual de 1.000 yuanes.
Artículo 21 Dentro de un año médico, los gastos médicos hospitalarios elegibles y los gastos médicos ambulatorios de los asegurados se calcularán juntos, y el pago del fondo del seguro médico básico no excederá el límite de pago máximo anual.
Artículo 22 El límite de pago máximo anual, el estándar de pago mínimo, las enfermedades graves para pacientes ambulatorios y el índice de pago del fondo de seguro médico básico para residentes urbanos serán determinados por el departamento de trabajo y seguridad social en conjunto con el departamento financiero de el mismo nivel en función del saldo del fondo del seguro médico básico Ajuste.
Artículo 23 Los residentes urbanos comunes y ancianos que no incurran en hospitalización o gastos médicos graves ambulatorios en un año médico y continúen participando en el seguro y pagando primas en el siguiente año médico pueden disfrutar de la parte de pago personal del Año médico anterior 10% de subsidio médico ambulatorio general. Cuando las condiciones sean propicias, los gastos médicos generales ambulatorios se coordinarán gradualmente.
Artículo 24 Si un asegurado necesita ser trasladado a un hospital fuera de la ciudad para su hospitalización por enfermedad, los hospitales terciarios de la ciudad o los hospitales municipales especializados emitirán procedimientos de traslado y los someterán al seguro social. agencia para su aprobación. Una vez aprobado el traslado, el 10% de los gastos de hospitalización incurridos correrán a cargo del individuo en primer lugar, y el resto estará sujeto a los estándares de tratamiento de los hospitales de tercer nivel, en este método el fondo del seguro médico básico no cubrirá la hospitalización; Gastos ocasionados por transferencia no autorizada.
Artículo 25: El asegurado correrá primero con el 20% de los gastos médicos por hospitalización de emergencia en otros lugares por motivos tales como visitas a familiares, viajes, etc., y la parte restante quedará sujeta a la Estándares de tratamiento de los hospitales de tercer nivel.
El artículo 26 establece un mecanismo que vincula el período de pago y el disfrute de las prestaciones médicas. Una vez que los residentes urbanos sigan pagando las primas del seguro médico básico, la tasa de pago del fondo del seguro médico básico para los gastos de hospitalización aumentará en 1 punto porcentual cada cinco años.
Artículo 27 Para los residentes urbanos en general que participan en el seguro médico básico para residentes urbanos y participan en el seguro médico básico para empleados urbanos después del empleo, cada tres años se incluirá en el período de pago de un año para el seguro médico básico para empleados urbanos (la conversión es insuficiente) 1 año, calculado en base al tiempo de conversión real).
Artículo 28 Los asegurados pagarán íntegra y puntualmente las primas del seguro médico básico. Si se interrumpe el pago, el fondo del seguro médico básico no cubrirá los gastos médicos incurridos durante el período de interrupción. Los residentes urbanos que cumplan las condiciones y no hayan pagado las primas del seguro a tiempo estarán asegurados en los años siguientes y disfrutarán de las prestaciones del seguro médico básico de conformidad con la normativa seis meses después del inicio del año médico.
Artículo 29 Las siguientes situaciones no están dentro del alcance del pago por parte del Fondo de Seguro Médico Básico para Residentes Urbanos:
(1) Gastos médicos incurridos debido a lesiones relacionadas con el trabajo, enfermedades profesionales y parto femenino;
(2) Gastos médicos incurridos cuando el asegurado viaja al extranjero o a la provincia de Hong Kong, Macao y Taiwán;
(3) Gastos médicos incurridos debido a accidentes de tráfico , accidentes médicos y accidentes por drogas;
(4) Gastos médicos incurridos por delitos ilegales, alcoholismo, peleas, suicidio, automutilación, etc. ;
(5) Otros gastos médicos estipulados por el estado y la provincia que no están cubiertos por el seguro médico básico para residentes urbanos.
Artículo 30: Los gastos médicos de emergencia a gran escala, rescate de pacientes críticos y graves causados por desastres naturales y otros factores serán coordinados y resueltos por los gobiernos en todos los niveles.
Capítulo 4 Gestión de servicios médicos
Artículo 31 El seguro médico básico para residentes urbanos será administrado por instituciones médicas designadas, y las personas aseguradas deberán elegir el hospital designado más cercano para sus servicios hospitalarios y ambulatorios. Instituciones médicas designadas para enfermedades graves, el período de servicio es de un año. Una vez transcurrido el período de servicio, el asegurado puede cambiar de institución médica designada según la situación del servicio.
Salvo lo dispuesto en los artículos 24, 25 y 34 de estas Medidas, el fondo de seguro médico básico no pagará los gastos médicos incurridos en instituciones médicas no designadas.
Artículo 32 El asegurado deberá ser hospitalizado previamente en una institución médica designada. Si el paciente necesita ser trasladado a un hospital de la ciudad debido a su condición, la institución médica designada manejará los procedimientos de traslado de manera oportuna en función de la condición del paciente y lo informará a la agencia de seguro social para su registro.
El fondo de seguro médico básico no cubrirá los gastos de hospitalización incurridos sin pasar por los procedimientos de traslado de las instituciones médicas designadas.
Artículo 33 Cuando busque tratamiento médico en una institución médica designada, el asegurado deberá presentar los documentos pertinentes para realizar los trámites de hospitalización. Una vez finalizado el tratamiento médico, de acuerdo con las normas estipuladas en estas medidas, el asegurado y el hospital pagarán únicamente la parte que deba ser asumida por el individuo, y los gastos restantes serán liquidados periódicamente por la agencia de seguro social y instituciones médicas.
La caja del seguro médico básico no cubrirá los gastos médicos ocasionados si los procedimientos de hospitalización no se llevan a cabo de acuerdo con la normativa.
Artículo 34: Una vez que un asegurado desarrolle una enfermedad aguda o crítica, podrá ser hospitalizado en el hospital más cercano para recibir tratamiento. Si está hospitalizado en una institución médica no designada, debe presentar el certificado de hospitalización de emergencia y los materiales pertinentes a la institución médica designada y a la agencia de seguro social dentro de los 3 días hábiles. El 5% de los gastos de hospitalización incurridos correrán a cargo del individuo primero. , y luego se implementarán las disposiciones pertinentes de estas medidas.
Artículo 35 Las instituciones médicas designadas establecerán y mejorarán el sistema de gestión interna del seguro médico básico para los residentes urbanos, implementarán estrictamente las políticas, regulaciones y acuerdos de servicios médicos pertinentes y equiparán a personal de gestión a tiempo completo (a tiempo parcial). y hacer un buen trabajo proporcionando a los residentes urbanos un seguro médico básico. Gestión interna del seguro médico básico.
Capítulo 5 Gestión y Supervisión de Fondos
Artículo 36 El fondo de seguro médico básico para residentes urbanos se dividirá en dos líneas de ingresos y gastos, y se incluirá en la gestión de fondos especiales. cuentas financieras y se contabilizarán por separado y los particulares no podrán ocuparlo ni apropiarse indebidamente de él.
Artículo 37 El Fondo de Seguro Médico Básico para Residentes Urbanos implementará un presupuesto unificado del fondo de seguro social y un sistema de contabilidad final, un sistema de contabilidad financiera y un sistema de auditoría interna.
Artículo 38 Las agencias de seguro social deben establecer y mejorar sistemas de gestión interna, fortalecer la gestión de los ingresos y gastos de los fondos de seguro médico básico de los residentes urbanos y aceptar la supervisión e inspección del trabajo y la seguridad, las finanzas, auditoría y otros departamentos.
Artículo 39 El estado de gestión de ingresos y gastos del Fondo de Seguro Médico Básico para Residentes Urbanos se informará periódicamente al Comité de Supervisión de la Seguridad Social del mismo nivel y se anunciará periódicamente al público para aceptar la supervisión social. .
Capítulo 6 Premios y Castigos
Artículo 40 Si la unidad que recauda las primas del seguro médico básico de los residentes urbanos comete cualquiera de los siguientes actos, se le ordenará corregir por parte del sindicato y el departamento de seguridad social se niega a hacer correcciones. Si se comete un delito, el departamento competente dará crítica, educación o sanciones administrativas al responsable principal y al responsable directo si se constituye un delito, la responsabilidad penal será; perseguido conforme a la ley.
(1) No registrar o cambiar la información del seguro del asegurado según se requiere;
(2) No cobrar las primas del seguro médico según se requiere; 3) No proporcionar servicios de gestión médica relevantes a las personas aseguradas según sea necesario;
(4) No revisar cuidadosamente los documentos relevantes o cometer fraude para permitir que personas no elegibles participen en seguros o disfruten de subsidios gubernamentales
(5) Retener o apropiarse indebidamente de primas de seguros médicos;
(6) Otras violaciones de las leyes y reglamentos sobre seguros médicos básicos para residentes urbanos.
Artículo 41 Si una institución médica designada o su personal comete cualquiera de los siguientes actos, el departamento de trabajo y seguridad social lo atenderá de conformidad con las normas pertinentes, si el caso es grave, la calificación de un designado; la institución médica será suspendida o cancelada; si se constituye un delito, la responsabilidad penal se perseguirá de conformidad con la ley;
(1) Servicios médicos insuficientes o no proporcionar referencias oportunas a las personas aseguradas;
(2) Falsificar documentos médicos para defraudar los fondos del seguro médico o no confirmar cuidadosamente la participación. del garante causa pérdidas al fondo;
(3) Remitir a pacientes asegurados que no cumplen con las condiciones de remisión;
(4) Violar el principio de tratamiento basado en la enfermedad o regulaciones, participar en inspecciones arbitrarias, uso arbitrario de medicamentos, cobro arbitrario de tarifas, etc.;
(5) Otras violaciones de las regulaciones básicas de gestión de seguros médicos de los residentes urbanos.
Artículo 42 Si un asegurado defrauda fondos del seguro médico, el Departamento de Trabajo y Seguridad Social le ordenará que devuelva los fondos y será sancionado de conformidad con las leyes y reglamentos pertinentes si se trata de un delito; constituida, la responsabilidad penal se perseguirá conforme a la ley.
Artículo 43 Si los interesados no están satisfechos con la decisión sancionadora administrativa del Departamento de Trabajo y Seguridad Social, podrán solicitar reconsideración administrativa o interponer una demanda administrativa de conformidad con la ley. Si una de las partes no cumple la decisión de sanción administrativa dentro del plazo, el organismo administrativo que tomó la decisión de sanción administrativa solicitará al Tribunal Popular su ejecución obligatoria de conformidad con la ley.
Artículo 44 Si los departamentos de trabajo y seguridad social, las agencias de seguro social y su personal abusan de sus poderes, practican favoritismo, descuidan sus deberes, dañan los derechos e intereses legítimos de los asegurados o causan pérdidas a los fondos del seguro médico , se les indemnizará conforme a la ley; si se constituye delito, se perseguirá la responsabilidad penal conforme a la ley.
El artículo 45 establece un sistema de recompensa por denunciar. Alentar a todos los sectores de la sociedad a denunciar violaciones de las normas básicas de gestión de seguros médicos por parte de instituciones médicas designadas y violaciones de los derechos e intereses legítimos de los asegurados. En los casos denunciados que involucran al fondo de seguro médico básico, una vez verificados, el denunciante será recompensado según el estándar de recuperar el 10% de la cantidad ilegal de conformidad con la ley, hasta 20.000 yuanes si el fondo de seguro médico básico no está involucrado; , el denunciante será recompensado según el estándar de no más de 500 yuanes.
Capítulo 7 Disposiciones complementarias
Artículo 46: Cuando las condiciones sean maduras, las instituciones de servicios de salud comunitarios y las farmacias minoristas se incluirán gradualmente en el alcance de los servicios de seguro médico básico para los residentes urbanos.
Artículo 47 Los condados (ciudades, distritos) que hayan lanzado un seguro médico básico para residentes urbanos (denominados "nuevas ciudades") se fusionarán de conformidad con las disposiciones de estas medidas.
Artículo 48 La Dirección Municipal de Trabajo y Seguridad Social podrá formular detalles de implementación con base en estas medidas.
El gobierno del condado (ciudad) debe estudiar y formular opiniones específicas basadas en las disposiciones de estas medidas y las realidades locales, y presentarlas al gobierno de la ciudad para su aprobación antes de su implementación. Artículo 49 Las presentes Medidas entrarán en vigor el 6 de junio de 2008.