Estándares y proporciones de reembolso del seguro médico urbano
1.Hospitalización. El estándar de pago mínimo varía según el nivel hospitalario: 50 yuanes para los hospitales de primer nivel, 100 yuanes para los hospitales de segundo nivel y 300 yuanes para los hospitales de tercer nivel. En el caso de gastos médicos que superen el nivel mínimo, el hospital de primer nivel paga el 20% y la caja del seguro médico paga el 80%; el hospital de segundo nivel es responsable del 25% y la caja del seguro médico paga el 75%; responsable del 40% y el fondo de seguro médico paga el 60%.
2. Enfermedad crónica ambulatoria. En un año médico, los gastos médicos acumulados de una persona que superen los 6.543.8004.000 RMB se incluyen en el seguro de enfermedades críticas para residentes. La tasa de reembolso es del 60% para 14.000 a 10.000, del 65% para de 10.000 a 200.000, del 70% para de 200.000 a 300.000 y del 75% para más de 300.000. La compensación máxima por año médico es de 400.000 yuanes.
3. Lesiones accidentales a estudiantes. El seguro médico reembolsa el 80% de los gastos médicos ambulatorios y el reembolso de los pacientes hospitalizados se basa en la tasa de reembolso de hospitalización general.
4. Coordinación de consultas externas de residentes. La tarifa diaria para las instituciones médicas públicas designadas de primer nivel no excederá los 100 yuanes, y la de las clínicas rurales no excederá los 70 yuanes, y el coordinador médico ambulatorio pagará el 75% y el 85% respectivamente.
5. Los ratios de reembolso y los estándares de pago mínimo también son diferentes para los diferentes grupos de edad y grupos. El estándar de pago mínimo para pacientes ambulatorios y de emergencia para personas de 60 a 69 años es de 300 yuanes, el 30% para hospitales de primer nivel y el 70% para fondos de seguro médico, el estándar de pago mínimo para atención ambulatoria y de emergencia para personas mayores de 70 años es de 300; yuanes, 30% para hospitales de primer nivel y 70% para fondos de seguro médico.
Existen varias diferencias principales entre el seguro médico urbano y el seguro médico para empleados:
1. Las entidades y estándares de pago son diferentes. El seguro médico urbano es principalmente para residentes desempleados; el seguro médico para empleados es para empleados, personal de empleo flexible, empresas independientes y jubilados, y el pago mensual es relativamente alto. Por lo general, se pagan 1.000 yuanes anualmente, y lo pagan conjuntamente las unidades y los individuos, y las unidades pagan una proporción mayor.
2. La cobertura y el tratamiento son diferentes. La tasa de reembolso y el límite superior del seguro médico urbano son relativamente bajos, generalmente del 40% al 80%, y el límite superior de reembolso es de aproximadamente 100.000 a 200.000. El índice de reembolso y el límite superior del seguro médico de los empleados son relativamente altos, generalmente del 70% al 90%, y el límite superior de reembolso es de aproximadamente 200.000 a 400.000.
3. Las cuentas de seguro médico son diferentes. El seguro médico urbano no tiene cuentas individuales, y todo el dinero pagado por el asegurado se incluye en la cuenta global, por lo que la tarjeta de seguro médico residente no reembolsará el dinero, pero el asegurado puede disfrutar del reembolso de los gastos ambulatorios a través del servicio ambulatorio general; El seguro médico de los empleados se divide en cuentas individuales, cuentas generales y cuentas personales. Cada mes se devolverá una determinada cantidad de dinero en concepto de deducciones médicas según las circunstancias.
4. El plazo mínimo de pago es diferente. El seguro médico urbano no tiene un período mínimo de pago y requiere un pago una vez al año. El seguro médico de los empleados tiene un período mínimo de pago. Normalmente, los hombres deben pagar durante 25 años y las mujeres durante 20 años. Cuando los años de pago del seguro médico de los empleados alcanzan el período de pago mínimo, pueden disfrutar de beneficios de seguridad médica de por vida.
En resumen, el estándar de pago mínimo y el índice de reembolso del seguro médico básico de los residentes urbanos se determinan según la categoría de personas aseguradas.
Base jurídica:
Ley de Seguro Social de la República Popular China
Artículo 23
Los empleados participarán en un seguro médico básico para Las unidades y los empleados deben pagar conjuntamente las primas del seguro médico básico de acuerdo con las regulaciones nacionales. Los hogares industriales y comerciales individuales sin empleados, los empleados a tiempo parcial que no han participado en el seguro médico básico para empleados del empleador y otro personal de empleo flexible pueden participar en el seguro médico básico para empleados, y las personas pagan las primas del seguro médico básico de acuerdo con regulaciones nacionales.