Examen de hipopituitarismo
El hipopituitarismo debe diagnosticarse antes de poder administrar al paciente una terapia de reemplazo hormonal de por vida. Busque evidencia de anomalías estructurales de la glándula pituitaria y deficiencia hormonal. El examen radiológico de la silla turca y la medición formal del campo visual pueden detectar tumores. La tomografía computarizada de alta resolución (con agente de contraste si es necesario) es la técnica diagnóstica de elección para diagnosticar los adenomas hipofisarios. Si no existen condiciones para la exploración por TC de alta resolución, la tomografía de rayos X de cortes múltiples de la silla turca se convierte en un método de diagnóstico importante. La angiografía cerebral sólo es necesaria si una tomografía computarizada dinámica indica una posible anomalía o aneurisma en los vasos periselladores. Si no se dispone de equipos de diagnóstico neurorradiológico modernos en la zona del paciente, una radiografía lateral cónica de la silla turca aún puede ser un diagnóstico diferencial razonable para los macroadenomas hipofisarios de más de 10 mm de diámetro.
Una vez que se sospecha panhipopituitarismo, primero verifique si hay deficiencias de TSH y ACTH, porque las deficiencias de ambas hormonas son potencialmente mortales.
Para diagnosticar si un paciente tiene hipotiroidismo se puede utilizar un radioinmunoensayo para medir los niveles de T4, T3 y TSH. Todos los resultados medidos deben clasificarse como bajos, porque los niveles elevados de TSH significan que la anomalía tiroidea es primaria. La inyección intravenosa de 200 a 500 μg de hormona liberadora de hormona estimulante de la tiroides (Protirelin, una TRH sintética) en 15 a 20 segundos puede ayudar en el diagnóstico diferencial de pacientes con disfunción de la glándula hipotalámica o pituitaria. En circunstancias normales, se puede observar que la respuesta de TSH a TRH alcanza su nivel máximo 30 minutos después de la inyección. Se pueden observar aumentos retardados en los niveles plasmáticos de TSH en pacientes con trastornos hipotalámicos. Desafortunadamente, algunos pacientes con enfermedad pituitaria primaria también tienen una respuesta anormal de TSH.
La evaluación de la secreción de ACTH comienza con la recolección de muestras de orina de 24 horas para medir el cortisol libre en orina y el 17-OHCS. En el hipopituitarismo se deben reducir los niveles de ambas sustancias. Desafortunadamente, la secreción basal de cortisol suele ser normal, incluso en presencia de una capacidad reducida para liberar ACTH en el hipopituitarismo temprano o parcial. Se puede observar que tiene más importancia práctica evaluar la capacidad de reserva de secreción de ACTH. Si la función de la corteza suprarrenal es normal, debe haber un aumento significativo del cortisol plasmático (al menos un aumento de 7 μg/dL) después de la infusión intravenosa de 0,25 mg de cosintropina dentro de los 15 a 30 segundos o 2 horas después o alcanzar niveles superiores a 20. µg/dl). En la insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad de Addison), la respuesta a este estímulo está disminuida. Sin embargo, si la deficiencia de ACTH persiste durante mucho tiempo, la respuesta del cortisol también puede verse disminuida. Por tanto, el método más fiable para evaluar la capacidad de reserva de ACTH (y también para evaluar la capacidad de reserva de GH y PRL) es la prueba de resistencia a la insulina. Inyecte 0,1u por vía intravenosa en un plazo de 15 a 30 segundos. /kg de dosis de peso corporal de insulina regular, y luego tomar muestras de sangre venosa a los 0 minutos (es decir, antes de la inyección de insulina) y a los 20, 30, 45, 60 y 90 minutos para medir la GH, el cortisol y la glucosa. Si el nivel de glucosa sérica no cae más del 50% a un nivel inferior a 40 mg/dL, se debe repetir la prueba. Para pacientes diabéticos y ancianos diagnosticados con panhipopituitarismo severo, esta prueba es peligrosa: si hay cardiopatía isquémica o epilepsia, esta prueba está contraindicada. Por lo tanto, es necesaria supervisión médica al realizar esta prueba. Por lo general, durante esta prueba sólo se producen sudoración transitoria, taquicardia y nerviosismo. Una vez que el paciente se queja de palpitaciones, pérdida del conocimiento o convulsiones, se debe suspender la prueba inmediatamente y se debe inyectar una solución de glucosa al 50% por vía intravenosa.
Una prueba de resistencia a la insulina por sí sola no puede diferenciar entre insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad de Addison) y secundaria (pituitaria) a menos que también se midan la ACTH y el cortisol. Desafortunadamente, todavía es difícil medir con precisión la concentración plasmática de ACTH.
Durante la prueba de metirapona, los niveles plasmáticos de cortisol disminuirán porque la metirapona bloquea la 11-hidroxilación del precursor del cortisol. En humanos normales, una disminución de los niveles de cortisol estimulará un aumento de ACTH y conducirá a un aumento en la producción de precursores de cortisol (especialmente 11-desoxicortisol), que se excretan en la orina en forma de 17-OHCS. Debido a que la prueba de metotrexato solo mide la secreción de ACTH que es inhibida por los esteroides, las respuestas al estrés que no inhiben la secreción de ACTH (como la cirugía) pueden causar la liberación de ACTH, incluso en aquellos que no responden al metotrexato. va para los pacientes. Se tomaron muestras de orina de 24 horas en dos días consecutivos y se determinaron los niveles basales de 17-OHCS. El tercer día, se administraron 750 mg (para niños, 300 mg/m^2 de superficie corporal) de metilpirazofeno por vía oral desde las 8 a. m., luego una vez cada 4 horas, 6 veces al día, la dosis total para adultos es de 4 ．5 g. . Si en el último día de dicho tratamiento (es decir, el día 4), o un día después de dicho tratamiento, el 17-OHCS urinario no se duplica, o el nivel plasmático de 11-desoxicortisol no excede los 10 μg/dL, es anormal. A menudo se producen mareos y náuseas, pero pueden aliviarse con reposo en cama.
Debido a que la ausencia de respuesta al metotrexato puede indicar insuficiencia hipotálamo-pituitaria o insuficiencia suprarrenal, a menudo es útil realizar una prueba de estimulación con ACTH el día 4.
Los pacientes con insuficiencia suprarrenal o hipopituitarismo a menudo tienen una respuesta reducida o ausente al metotrexato. Pero algunas personas con enfermedades hipotalámicas o pituitarias tienen respuestas normales. Esta reacción también puede ser anormal en personas normales con metabolismo aumentado del metotrexato, pacientes con hipertiroidismo, algunas mujeres embarazadas y pacientes que toman fenitoína o estrógeno.
Prueba de la hormona liberadora de corticotropina (CRH): La CRH recientemente descubierta y sintetizada proporciona un mejor método para medir la función hipotalámica-pituitaria-suprarrenal que cualquiera de las pruebas anteriores, pero ahora su uso permanece dentro del alcance de; investigación científica. La infusión intravenosa de 1 μg/kg de CRH durante 20 segundos parece provocar respuestas máximas tanto de ACTH como de cortisol. La ACTH plasmática puede aumentar dentro de los 2 minutos posteriores a la inyección de CRH y el primer pico aparece dentro de los 10 a 15 minutos. Después del primer pico, la concentración de ACTH disminuyó, pero formó un segundo pico a la tercera hora: el aumento del cortisol plasmático fue más rápido, comenzando 10 minutos después de la inyección y continuando entre 30 y 60 minutos alcanza el valor máximo.
Los pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria tienen una respuesta significativamente mayor a la CRH, probablemente porque no hay una inhibición inmediata por retroalimentación negativa por parte de los glucocorticoides cuando la CRH actúa sobre la glándula pituitaria. Los pacientes con insuficiencia suprarrenal secundaria no tienen respuesta a la ACTH, tienen una respuesta débil (probablemente debido a una deficiencia hipofisaria primaria de ACTH) o tienen una respuesta aumentada y prolongada (presumiblemente debido a una CRH hipotalámica primaria insuficiente). Aunque ahora existen métodos más simples y directos para diagnosticar la insuficiencia suprarrenal primaria, investigaciones adicionales pueden mostrar que la CRH es valiosa para identificar la insuficiencia suprarrenal secundaria como de causa hipotalámica o hipofisaria.
En personas con panhipopituitarismo los niveles de PRL no siempre están reducidos. De hecho, también se pueden observar niveles elevados de PRL en enfermedades hipotalámicas si las células de prolactina han escapado a los efectos inhibidores de la dopamina.
La medición de GH sólo es valiosa si se selecciona uno de varios estímulos estimulantes para la estimulación y luego se mide nuevamente: porque en personas con función tiroidea o suprarrenal reducida, la respuesta de GH a menudo es anormal, por lo que esta prueba debería ser. Sólo se puede realizar después de una terapia de reemplazo hormonal adecuada. La prueba de resistencia a la insulina es el estímulo más eficaz para la liberación de GH. Las siguientes pruebas de liberación de GH son menos riesgosas pero menos confiables: usar infusión de arginina (500 mg/kg por vía intravenosa durante 30 minutos), levodopa oral (500 mg para adultos, 10 mg/kg para niños), dormir o 20 minutos de ejercicio vigoroso. . La clonidina (4 μg/kg por vía oral) es otro potente estimulante de la secreción de GH y es probable que se utilice como sustituto de la insulina. Los efectos secundarios son sólo salivación y una ligera disminución de la presión arterial. En términos generales, siempre que el valor de GH sea >10ng/ml, o el valor de respuesta tras una estimulación sea >5ng/ml, es suficiente para descartar la existencia de deficiencia de GH. El valor elevado de GH es <5 ng/ml, o el nivel es <10 mg/ml. Estos fenómenos son difíciles de explicar. Toda reacción normal ocurre al azar y todas las pruebas de provocación de la secreción de GH ocasionalmente producen resultados erróneos. Debido a que ninguna prueba es 100% efectiva para provocar la liberación de GH, se deben realizar al menos 2 pruebas diferentes cuando no se produce una respuesta de GH. En términos generales, el tiempo para que el nivel de GH alcance el valor de la abeja es el siguiente: 30 a 90 minutos después de la administración de insulina, 30 a 90 minutos después del inicio de la infusión de arginina, 30 a 120 minutos después de la administración de levodopa y la administración de clonidina después de conciliar el sueño de 60 a 120 minutos después del ejercicio, 20 minutos después de una actividad intensa.
Aún no se ha determinado si la GRH exógena es útil para comprender la secreción de GH. La inyección intravenosa de 1 μg/kg de GRH en 15 a 30 segundos puede provocar una liberación extrema de GH, pero la cantidad de liberación varía mucho y normalmente alcanza un pico 60 minutos después de la inyección de GRH. Si la respuesta de GH a GRH está ausente o solo aumenta ligeramente, se puede identificar que algunos individuos tienen deficiencia de GH; sin embargo, no se ha dilucidado si este patrón de respuesta puede diferenciar la enfermedad hipotalámica primaria de la enfermedad pituitaria.
La medición de los niveles séricos basales de LH y FSH es extremadamente valiosa para determinar el hipopituitarismo en mujeres posmenopáusicas que no utilizan estrógenos exógenos. En circunstancias normales, la concentración de gonadotropina en la sangre circulante es relativamente alta (>40 mlU/ml). Pero para otros pacientes, medir los niveles basales de LH y FSH tiene poco valor. Aunque los niveles de gonadotropina son bajos en el panhipopituitarismo, hay superposición con los rangos normales de LH y FSH. Si se inyectan por vía intravenosa 100 μg de clorhidrato del factor liberador de gonadotropina (es decir, GnRH sintética), los niveles de LH y FSH deberían aumentar; el valor máximo de LH se produce aproximadamente 30 minutos después de la inyección y el valor máximo de FSH se produce a los 40 minutos. minutos después de la inyección. Sin embargo, cuando el hipotálamo y la glándula pituitaria no funcionan, la respuesta a la GnRH también puede ser normal, debilitada o ausente. El aumento normal de las respuestas de LH y FSH a la GnRH es variable.
Además, el uso de GnRH exógena no ayuda a diferenciar la enfermedad hipotalámica primaria de la enfermedad pituitaria primaria.
El método más eficaz para evaluar la función pituitaria es medir las reservas hipofisarias de varias hormonas al mismo tiempo. Se pueden inyectar por vía intravenosa 0,1 u de cordón de islote en 15 a 30 segundos. /kg de insulina regular), TRH (200μg) y GnRH (100μg). Se midieron los niveles de glucosa, cortisol, GH, TSH, prolactina, LH, FSH y ACTH a intervalos regulares durante los siguientes 180 minutos. Otro método consiste en inyectar insulina sola primero y luego, 120 minutos después, inyectar TRH y GnRH simultáneamente. Algunas personas defienden que TRH y GnRH deben inyectarse simultáneamente con la inyección intravenosa de GRH (1 μg/kg) y CRH (1 μg/kg), y que no es necesario utilizar el cordón de insulina como parte de la prueba compuesta de la hipófisis anterior. función. En resumen, aún está por determinar el valor práctico de estas hormonas liberadoras disponibles comercialmente para evaluar la función pituitaria. De todos modos, la reacción normal es la misma que se describió en el pasado.