Detrás del caso de fraude al seguro del Hospital Tongji: ¿Por qué la ortopedia se ha convertido en el área más afectada?
Es relativamente fácil para algunos hospitales terciarios realizar algunas acciones en los campos de camas, servicios de salud, medicamentos y consumibles, etc. Sin embargo, debido al bajo precio de los servicios de salud, no es necesario No haga nada, y los hospitales terciarios superiores están muy ansiosos y muy nerviosos. Hay menos tiempo para hacer camas, por lo que hay menos espacio para informes falsos de hospitalización. Por lo tanto, algunos hospitales pueden defraudar al seguro mediante medicamentos y consumibles. más grave en el que los departamentos toman relativamente más medicamentos y consumibles.
“Pero los medicamentos y los consumibles son diferentes, porque los pacientes pueden obtener los medicamentos directamente y pueden ver el fabricante y otra información en el empaque. Si se administra el medicamento incorrecto, el paciente definitivamente no estará dispuesto, pero el cerebro. Los consumibles quirúrgicos se utilizan generalmente en la clínica y la mayoría de ellos son relativamente caros. Los pacientes no pueden ver los consumibles utilizados mientras están acostados en la mesa de operaciones, por lo que es más conveniente para algunos hospitales hacerlo. Los medicamentos a menudo se defraudan mediante diagnósticos falsos. recetas, etc. ", dijo Zhong Chongming.
Entonces, ¿qué significa el "intercambio cruzado y registro falso de equipos médicos y consumibles de bajo valor para cirugía cerebral" anunciado por la Administración Nacional del Seguro Médico? Según las estadísticas, el intercambio de medicamentos, equipos y consumibles médicos, artículos de diagnóstico y tratamiento e instalaciones de servicios públicos se refiere principalmente al intercambio de medicamentos, equipos y consumibles médicos, artículos de diagnóstico y tratamiento e instalaciones de servicios públicos que no están dentro del alcance del pago del seguro médico en aquellos que figuran en el catálogo del seguro médico nacional. La planificación del proyecto se incluyó en el alcance de la liquidación, defraudando así al fondo del seguro médico.
Por ejemplo, en mayo de 2019, la Oficina Municipal de Seguro Médico de Nanjing notificó al Hospital Taikang Xianlin Drum Tower el intercambio de materiales médicos, que incluían máscaras de atomización de O2. Los detalles del pago estaban marcados con la palabra "importado" y el cargo. Fue de 37 yuanes, el pago por cuenta propia representó el 40%, pero el paciente utilizó específicamente otra máquina de pulverización doméstica simple.
Es muy digno de mención que la cirugía cerebral parece ser un área propensa al fraude de seguros: en agosto de 2021, según información de la Oficina Provincial de Seguros Médicos de Henan, el Departamento de Cirugía Cerebral y Tuberculosis Ósea de Zhengzhou Sexto People's Hospital en un año, el paciente insertó 459 tornillos pediculares ordinarios, pero los estándares de reclutamiento, presentación, etiquetado y cobro se basaron en tornillos pediculares quirúrgicos mínimamente invasivos (tipo palabra clave de cola larga). Se sospechaba que defraudaba al seguro médico mediante el uso. documentos de certificación falsos, gastos del fondo, que implicaron más de 1,74 millones de yuanes; en enero de 2022, según un aviso de la Oficina Municipal de Seguros Médicos de Beijing, el Hospital Principal Femoral Qianhai de Beijing defraudó los gastos del fondo de seguro social mediante fraude, falsificación de documentos de certificación u otros métodos. y fue multado con aproximadamente 142 millones de yuanes.
Otro análisis muestra que, además de intercambiar equipos médicos y consumibles, en casos de fraude de seguros, algunos hospitales saben que mi país prohíbe estrictamente la reutilización de equipos médicos desechables, pero aún así permiten que los pacientes los usen y deduzcan y actualicen. El coste del equipo médico es el mismo y se utiliza el sistema de reembolso normal para defraudar al fondo del seguro médico. La Corte Suprema analizó una vez que los casos penales de fraude de fianzas mostraban principalmente tres aspectos de características.
En primer lugar, los sujetos criminales son diversos. Los sujetos del fraude de seguros incluyen no sólo hospitales designados para seguros médicos, farmacias minoristas y personas aseguradas, sino también compradores de tarjetas de seguro médico o medicamentos. personal de la oficina de seguros.
Zhong Chongming también dijo en el Informe Económico del Siglo XXI: "El fraude de seguros puede involucrar a médicos, hospitales, pacientes y también a otro personal. Por ejemplo, el uso de consumibles implica inventario. Registros, ¿qué debo hacer? hacer si hay un intercambio cruzado y los datos del inventario son diferentes, por lo que también puede involucrar al personal relevante a nivel de inventario".
El segundo es la diversificación de los métodos delictivos, no solo el tratamiento médico designado. Las instituciones o los pagadores de la seguridad social falsifican historiales y documentos médicos, declaran falsamente reembolsos de gastos o intercambian artículos de diagnóstico y tratamiento, y declaran falsamente los gastos de diagnóstico y exámenes. También hay pagadores de la seguridad social que se hacen pasar por las tarjetas de seguro médico de otras personas, compran en exceso medicamentos y luego. venderlos para obtener enormes ganancias, reembolsar gastos médicos repetidamente u ocultar gastos médicos. El informe no entra dentro del alcance del pago de fondos de seguro médico básico. Algunos casos también involucran a funcionarios públicos estatales que se aprovechan de sus cargos para malversar fondos de seguro médico.
En tercer lugar, las consecuencias perjudiciales son muy graves. El delito de fraude al seguro médico es muy secreto. Algunos casos tienen ciclos largos, alta frecuencia de delitos y cuotas elevadas para las personas involucradas, lo que afecta gravemente a la construcción. del sistema de seguridad médica de Kang.
Según la información publicada por la Administración Nacional del Seguro Médico, en 2021, *** inspeccionó 708.000 organizaciones farmacéuticas designadas y resolvió 414.000 organizaciones que violaron regulaciones y regulaciones. A finales de 2021, *** se había recuperado. Los activos de seguros médicos ascienden a 23.418 millones de RMB.
Llevamos a cabo 30 grupos de inspecciones en profundidad sin previo aviso, inspeccionando específicamente 68 hospitales designados para seguros médicos y 30 organizaciones de gestión de seguros médicos en 29 provincias y ciudades, y encontramos activos por valor de 558 millones de RMB debido a presuntas violaciones ilegales.
Según datos relevantes, en el sitio web oficial del Ministerio de Seguros Médicos, Auditoría Financiera, Salud, Recursos Humanos y Seguridad Social, se utilizan "Instancias de Seguros Fraudulentos" e "Instancias de Seguros Fraudulentos" como palabras clave Busque y recupere casos que hayan sido rectificados de 2016 a 2020. Hay 494 casos clásicos en un ***. Según la encuesta, hubo 139 casos de rectificación antes del establecimiento de la Oficina Nacional del Seguro Médico, y el número de casos aumentó significativamente después de su creación, con 165 casos.