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¿Qué significa coordinación ambulatoria y cómo reembolsarla?

La coordinación ambulatoria del seguro médico se refiere a un tipo de beneficio de seguro médico en el que el fondo de coordinación ambulatoria reembolsará los gastos médicos de los servicios generales ambulatorios, las enfermedades prescritas ambulatoriamente y las enfermedades quirúrgicas ambulatorias que estén dentro del alcance de la atención médica. pago del seguro en una determinada proporción por parte del fondo de coordinación de atención ambulatoria para quienes participan en el seguro médico básico para los empleados.

El procedimiento general de reembolso es el siguiente:

1. El asegurado deberá presentar su tarjeta de ciudadano para acudir al médico, debiendo el ambulatorio informar al hospital del tipo. de tratamiento. La caja de seguro médico no pagará los gastos médicos incurridos por los empleados asegurados cuando busquen tratamiento médico si no presentan su tarjeta o el tipo de tratamiento no está claro.

2. En las farmacias minoristas designadas, deberán presentar su tarjeta ciudadana, informar el tipo de tratamiento y adquirir medicamentos de acuerdo con los requisitos correspondientes de la tarjeta de crédito. En la compra de medicamentos ajenos por circunstancias especiales, las cédulas de identidad del asegurado y del comprador. deberá ser presentado y registrado por la farmacia;

3. Gastos médicos ambulatorios tales como medicamentos, pruebas, órdenes de pruebas, consumibles, etc. en que incurra el asegurado del seguro médico empleado cuando acude a la farmacia. la clínica ambulatoria. Dentro del alcance de la política de reembolso del seguro médico en un año natural, si los gastos deducibles estándar acumulados de un hospital terciario están dentro de los 300 yuanes, se reembolsará el 60%.

Proceso de reembolso del seguro médico:

1. Confirmar el alcance del reembolso: durante el proceso de tratamiento, debe confirmar si los elementos de su tratamiento están dentro del alcance del reembolso del seguro médico;

2. Recopile información de reembolso: recopile registros de tratamiento relevantes, recibos de medicamentos, listas de gastos médicos y otra información relevante;

3. reembolso del seguro médico al departamento de seguridad social local;

4. Revisión pendiente: el departamento de seguridad social realizará una revisión y comparación relevantes para confirmar la proporción de reembolso y el monto del reembolso: después de pasar la revisión, usted; puede recibir el reembolso del seguro médico en el banco designado.

En resumen, los ratios de reembolso del seguro médico son diferentes en diferentes regiones. Para los residentes urbanos y rurales que han vivido en otros lugares durante mucho tiempo, los residentes urbanos y rurales mayores de 60 años y las mujeres mayores de 55 años, los residentes urbanos y rurales que trabajan en otros lugares y sus hijos acompañantes, que se hayan registrado para recibir atención médica. tratamiento en otros lugares, el estándar del deducible de hospitalización en el lugar de registro es 400. 800 yuanes y 2.000 yuanes para los hospitales de primer nivel, y el porcentaje de reembolso lo implementan los hospitales locales designados.

Base legal:

Ley de Seguro Social de la República Popular China

Artículo 28

Cumplir con el catálogo básico de medicamentos del seguro médico , los elementos de diagnóstico y tratamiento, las normas de las instalaciones de servicios médicos y los gastos médicos de rescate de emergencia serán pagados por el fondo de seguro médico básico de acuerdo con las regulaciones nacionales.

Artículo 29

La parte de los gastos médicos de los asegurados que debe ser pagada por el fondo de seguro médico básico será pagada directamente por la agencia de seguro social, institución médica y farmacéutica. unidad de negocio.

El departamento administrativo del seguro social y el departamento administrativo de salud deben establecer un sistema de liquidación remota de gastos médicos para facilitar que los asegurados disfruten de los beneficios básicos del seguro médico.

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