¿Cuáles son las condiciones y estándares para disfrutar de los beneficios del seguro médico básico?
Beneficios de hospitalización: Los asegurados que sean hospitalizados por enfermedad pueden disfrutar de los beneficios básicos del seguro médico de acuerdo con la normativa.
Cálculo de los beneficios del seguro médico de hospitalización: monto del reembolso = (gastos médicos hospitalarios - artículos autopagados - estándar de pago mínimo) × índice general de pago del fondo.
1. Gastos médicos básicos de hospitalización: se refiere a los gastos médicos de hospitalización que cumplen con las disposiciones del seguro médico básico en materia de medicamentos, conceptos de diagnóstico y tratamiento, alcance de las instalaciones del servicio médico y normas de pago.
2. Estándar de pago mínimo: El estándar de pago mínimo para los gastos médicos básicos incurridos por el asegurado cuando está hospitalizado debe determinarse de acuerdo con el grado del hospital.
El estándar de pago mínimo para gastos médicos de hospitalización es
Dentro y fuera de la ciudad
El estándar de pago mínimo
Nivel hospitalario
Hospital de la ciudad
Hospitales fuera de la ciudad
Atención de emergencia fuera de la ciudad
Hospitales terciarios
1.300 yuanes
2.000 yuanes
Según el estándar hospitalario de segundo nivel de la ciudad: 800 yuanes.
Hospitales de segundo nivel
800 yuanes
1.500 yuanes
Hospitales de primer nivel y otros
500 yuanes
1.000 yuanes
3. Límite máximo de pago: según los años de pago continuo del seguro, el asegurado puede disfrutar del monto máximo de pago de la seguridad social por hospitalización y servicios ambulatorios específicos en un año de seguridad social. Como se muestra en la siguiente tabla:
Período de seguro continuo
Límite total de pago del fondo
Comentarios
Menos de 2 meses
0 yuanes
Debe estar asegurado pero no asegurado o continúa después de estar asegurado.
Suspensión de pago por más de tres meses (incluidos tres meses)
Cuando los empleados pasan por los trámites de pago del seguro,
el asegurado debe contratar un seguro o suspender el pago. A partir del mismo mes se evaluarán los médicos.
Las primas y recargos por pagos atrasados se cobran de acuerdo con la normativa pertinente.
El seguro médico se beneficia de los procedimientos de inscripción y pago.
A partir del próximo mes, según el nuevo seguro, durante este período,
El fondo no cubrirá gastos médicos ocasionales.
Más de 2 meses pero menos de 6 meses.
10.000 yuanes
6 meses pero menos de 1 año.
Veinte mil yuanes
Más de 1 año y menos de 2 años.
50.000 yuanes
Más de dos años y menos de tres años
654,38 millones de yuanes
Más de 3 años
200.000 yuanes/año
Tenga en cuenta:
(1) Durante el año de seguridad social, las prestaciones médicas básicas para pacientes hospitalizados y ambulatorios específicos pagadas por el fondo general no excederán. el límite máximo de pago anual del seguro médico básico.
(2) Si el asegurado cambia la forma de seguro dentro del año, el monto del pago acumulativo de los fondos mancomunados para pacientes hospitalizados y ambulatorios específicos no excederá el límite de pago máximo anual del seguro médico básico. El límite estándar se calculará en base a la normativa vigente de gastos médicos del asegurado.
4. Ratio global de pago de fondos:
Ratio global de pago de fondos
Gastos médicos básicos de hospitalización
Hospital de primera clase
Hospitales de segundo nivel
Hospitales terciarios en la ciudad
Hospitales terciarios fuera de la ciudad
Titulares
Retirados
p>Titulares
Retirados
Titulares
Retirados
Titulares
Retirados
El pago mínimo por gastos médicos está por encima del estándar y por debajo de 50.000 yuanes.
95
100
90
95
85
90 p>
80
85
Más de 50.000 yuanes y menos o igual a 6,5438 millones de yuanes
75
80
70
75
65
70
60
65
Más de 15.000 yuanes y menos de 15.000 yuanes
55
60
50
55
45
50
40
45
65438 500.000 yuanes pero menos de 200.000 yuanes
45
p>50
40
45
35
40
Treinta por ciento
35
b A partir del séptimo mes después de haber asistido ininterrumpidamente al seguro médico complementario y haber pagado la totalidad del importe, el asegurado puede disfrutar de las prestaciones hospitalarias y ambulatorias específicas del seguro médico complementario. seguro de acuerdo con la normativa.
① Subsidio de hospitalización del seguro médico complementario
Los gastos médicos básicos en que incurra el asegurado con motivo de la hospitalización y en cumplimiento del catálogo de medicamentos del seguro social, artículos de diagnóstico y tratamiento e instalaciones de servicios médicos, serán Además de los beneficios del seguro médico básico social, el fondo de seguro médico complementario proporcionará subsidios de acuerdo con las siguientes proporciones:
Si excede los 50.000 yuanes y es menor o igual a 6,5438 millones de yuanes, un subsidio de 20;
Si supera los 150.000 yuanes y es inferior o igual a 150.000 yuanes, se proporcionará un subsidio de 30 RMB;
Si los gastos médicos básicos superan 6.543.805 RMB y no excede el límite máximo de pago del seguro médico básico, se proporcionará un subsidio de 40 RMB.
② Subsidio que supere el límite máximo de pago del seguro médico básico.
Si los gastos médicos básicos incurridos por el asegurado debido a la hospitalización exceden los gastos médicos básicos correspondientes al límite máximo de pago del seguro médico básico, la caja del seguro médico complementario proporcionará subsidios de acuerdo con las siguientes proporciones :
Menos de Si es igual a 6,5438 millones de yuanes, el subsidio es del 85%;
654,38 millones de yuanes, el subsidio es del 70%.
Espero adoptar