La diferencia entre autopago y autopago de la seguridad social en Beijing

Pago por cuenta propia 2: significa que los medicamentos, exámenes y tratamientos, materiales, órganos artificiales, etc. están incluidos en el alcance del seguro médico. La parte que debe ser asumida por el individuo por adelantado no está incluida. cubierto por un seguro médico. Una vez deducida la parte autopagada, los gastos restantes se reembolsarán proporcionalmente.

Alcance del reembolso del seguro médico: De acuerdo con lo dispuesto en la "Ley del Seguro Social", se cubrirán los gastos médicos que cumplan con el catálogo básico de medicamentos del seguro médico, los elementos de diagnóstico y tratamiento, las normas de las instalaciones de servicios médicos y el rescate de emergencia. serán pagados por la caja del seguro médico básico de conformidad con la normativa nacional.

1. Reembolso de medicamentos del seguro médico básico

Los medicamentos incluidos en el alcance de pago del seguro médico básico se dividen en Categoría A y Categoría B.

Categoría A Los medicamentos se refieren a Los medicamentos están básicamente unificados en todo el país y pueden garantizar las necesidades básicas del tratamiento clínico. El costo de dichos medicamentos está incluido en el ámbito de pago del fondo del seguro médico básico y se paga de acuerdo con las normas de pago del seguro médico básico.

El catálogo de medicamentos de Clase B es ajustado por cada provincia, comunidad autónoma y municipio directamente dependiente del Gobierno Central según sus propias condiciones. Antes de que dichos medicamentos se incluyan en el ámbito de pago del fondo de seguro médico básico, los empleados deberán pagar una determinada proporción y se les pagará de acuerdo con las normas de pago del seguro médico básico.

Los siguientes medicamentos no están incluidos en el ámbito de reembolso del seguro médico básico:

(1) Medicamentos con efectos nutritivos y nutricionales

(2) Algunos animales y animales que pueden usarse como medicina Órganos, frutos secos (agua).

(3) Diversas preparaciones de vino elaboradas a partir de materiales medicinales chinos y piezas medicinales chinas.

(4) Preparados frutales y preparados efervescentes orales en diversos fármacos.

(5) Hemoderivados y productos proteicos (excepto indicaciones especiales y primeros auxilios y salvamento)

(6) Otros que no estén cubiertos por el fondo de seguro médico básico estipulado por la medicamento del departamento administrativo del seguro social.

2. Reembolso de los elementos de diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico

Los elementos de diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico deben cumplir las siguientes condiciones:

(1) Diagnóstico clínico y el tratamiento debe ser seguro y eficaz, y el costo debe ser apropiado;

(2) El departamento de precios ha formulado estándares de cobro;

(3) Dentro del alcance de los servicios médicos designados proporcionados por instituciones médicas designadas para personas aseguradas.

El alcance de los elementos de diagnóstico y tratamiento para los cuales el seguro médico básico paga parte de los gastos se determina de acuerdo con el alcance de los elementos de diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico prescritos por el Estado. Los gastos de diagnóstico y tratamiento incluidos en la lista de pagos del seguro médico básico serán pagados primero por el asegurado según la proporción prescrita y luego de acuerdo con las normas del seguro médico básico. Si pertenece al seguro médico básico de los empleados y está incluido en el catálogo de conceptos de diagnóstico y tratamiento no pagaderos, el fondo del seguro médico básico de los empleados no pagará.

3. Reembolso por instalaciones de servicios médicos básicos

El alcance del reembolso por instalaciones de servicios médicos básicos bajo el seguro médico básico incluye aquellos proporcionados por instituciones médicas designadas y necesarios para que los asegurados reciban el diagnóstico. , tratamiento y atención Las instalaciones del servicio de vivienda incluyen principalmente tarifas de camas para pacientes hospitalizados o tarifas de camas de observación para pacientes ambulatorios (de emergencia).

El fondo de seguro médico básico no cubre los servicios de vivienda ni las instalaciones de servicios, que incluyen principalmente:

(1) Gastos de transporte para pacientes ambulatorios y de emergencia (traslados);

( 2) Tarifa de aire acondicionado, tarifa de TV, tarifa de teléfono, tarifa de incubadora de bebés, tarifa de incubadora de alimentos;

(3) Tarifa de acompañamiento, tarifa de enfermería, tarifa de lavado, tarifa de decocción para pacientes ambulatorios;

(4) Comidas;

(5) Gastos de entretenimiento y otros gastos de servicios especiales de vida.

Base Legal

Ley de Seguro Social de la República Popular China

Artículo 26 Seguro médico básico para empleados, atención médica de nuevas cooperativas rurales y seguro médico básico para Los residentes urbanos se regirán por las disposiciones nacionales que se apliquen.

Artículo 27 Cuando las personas que participan en el seguro médico básico para empleados alcancen la edad de jubilación legal, dejarán de pagar las primas del seguro médico básico después de la jubilación y disfrutarán de los beneficios del seguro médico básico de acuerdo con las regulaciones nacionales; no haber alcanzado los años prescritos a nivel nacional. Sí, puede pagar hasta el número de años especificado por el estado.

Artículo 28: Los gastos médicos que cumplan con el catálogo de medicamentos del seguro médico básico, los conceptos de diagnóstico y tratamiento, las normas de las instalaciones de servicios médicos y los gastos de emergencia y rescate, serán pagados por la caja del seguro médico básico de acuerdo con las normas nacionales. regulaciones.

Artículo 29 Si los gastos médicos de las personas aseguradas deben ser pagados por el fondo de seguro médico básico, la agencia de seguro social liquidará directamente el acuerdo con la institución médica y la unidad de negocio farmacéutica.

El departamento administrativo del seguro social y el departamento administrativo de salud deben establecer un sistema de liquidación remota de gastos médicos para facilitar que los asegurados disfruten de los beneficios básicos del seguro médico.