¿Qué significa el límite del seguro médico?
El límite máximo de pago del fondo de seguro médico se refiere al límite superior de los gastos médicos que el fondo común general puede pagar y la parte que excede el límite máximo de pago. El seguro médico básico no cubre el alcance de enfermedades graves y graves, el tratamiento de diálisis urémica, el tratamiento con medicamentos contra el rechazo después del trasplante de tejidos y órganos y el límite máximo de pago del fondo general.
El límite máximo de pago del fondo de seguro médico es el llamado "techo", que se refiere al límite superior de los gastos médicos que el fondo común general puede pagar. El seguro médico básico no cubrirá gastos médicos que excedan el límite máximo de pago.
Por ejemplo, el ámbito de las enfermedades graves: radioterapia y quimioterapia para tumores malignos, tratamiento de diálisis por uremia y tratamiento con fármacos anti-rechazo tras trasplantes de tejidos y órganos. Límite máximo de pago del fondo de planificación general: el límite máximo de pago acumulativo del fondo de planificación general en un año es de 70.000 yuanes. También existen límites de pago para otras enfermedades, que varían de un lugar a otro. Puede consultar con la red de seguridad social local o consultar a un médico.
El estándar actual es aproximadamente cuatro veces el salario medio de los empleados del año anterior. Si el salario medio de los empleados el año pasado fuera de 10.000 yuanes, el límite máximo de pago sería de aproximadamente 40.000 yuanes. Según el nuevo plan de reforma médica, el límite máximo de pago para los empleados urbanos o el seguro médico de los residentes se aumentará gradualmente hasta aproximadamente 6 veces el salario medio anual y el ingreso disponible per cápita de los empleados locales, y el límite máximo de pago para los nuevos trabajadores rurales El seguro médico cooperativo se incrementará gradualmente hasta alcanzar más de seis veces el ingreso neto per cápita de los agricultores locales.
El límite superior para el servicio ambulatorio general es de aproximadamente 20 000; el límite superior para la hospitalización es de aproximadamente 300 000; no existe un límite superior para algunas enfermedades importantes, y varía de un lugar a otro; . Para políticas específicas, puede consultar hospitales locales y centros de seguridad social.
El estándar de financiación del seguro médico básico para residentes: 510 yuanes para cada nivel, incluidos 150 yuanes para pago personal y 360 yuanes para subsidio gubernamental; el segundo nivel es 450 yuanes, incluidos 90 yuanes para pago individual y; 360 yuanes para subsidio gubernamental. Los estudiantes pagan de acuerdo con los estándares de pago personal de segundo nivel y disfrutan de los beneficios del seguro médico de los residentes de acuerdo con los estándares de pago de primer nivel. El límite máximo de pago del fondo de seguro médico es 6,5438 + 0,5 millones de yuanes, y el pago mínimo por hospitalización es de 200 yuanes para los hospitales estándar de primer nivel.
Base legal
Artículo 28 de la “Ley del Seguro Social”
Gastos médicos que cumplan con el catálogo de medicamentos del seguro médico básico, conceptos de diagnóstico y tratamiento, medicamentos Normas de las instalaciones de servicio y rescate de emergencia, pagado por el fondo de seguro médico básico de acuerdo con las regulaciones nacionales.
Artículo 29
La parte de los gastos médicos de los asegurados que debe ser pagada por el fondo de seguro médico básico será pagada directamente por la agencia de seguro social, institución médica y farmacéutica. unidad de negocio. El departamento administrativo del seguro social y el departamento administrativo de salud deben establecer un sistema de liquidación remota de gastos médicos para facilitar que los asegurados disfruten de los beneficios básicos del seguro médico.