Límite de un año para servicios ambulatorios del seguro médico
El límite de un año para el seguro médico común para pacientes ambulatorios se refiere al límite superior de reembolso de gastos médicos ambulatorios que los asegurados pueden disfrutar cada año en el seguro médico básico para empleados urbanos. El método de cálculo específico del límite es multiplicar la base de pago del asegurado por el índice de combinación local para pacientes ambulatorios y luego multiplicar por el monto de presentación acumulada del fondo común para pacientes ambulatorios en el año en curso para llegar al límite anual de combinación para pacientes ambulatorios. Por ejemplo, el ratio de coordinación ambulatoria en una determinada ciudad es del 50% y la base de pago para un asegurado es de 5.000 yuanes. Cuando el importe acumulado registrado del fondo anual de coordinación ambulatoria es de 65.438+0 mil millones de yuanes, el límite anual de coordinación ambulatoria del asegurado debe ser 654,38+0,250 yuanes (5.000 yuanes x 50% x 100 millones de yuanes). El límite de pooling para pacientes ambulatorios es un límite anual, es decir, del 1 de octubre al 1 de febrero. Durante este período, si los gastos médicos ambulatorios del asegurado exceden el límite común para pacientes ambulatorios, el exceso deberá pagarse de su bolsillo y ya no será reembolsado por el seguro médico. Sin embargo, si los gastos médicos ambulatorios de una persona asegurada en el año anterior no alcanzan el límite común para pacientes ambulatorios, el límite restante se puede extender al año siguiente. Además, las enfermedades graves ambulatorias elegibles y las enfermedades especiales ambulatorias seguirán siendo reembolsadas por el seguro médico dentro del ámbito de la planificación general. Cabe señalar que la proporción de coordinación de pacientes ambulatorios y la cuota anual pueden ser diferentes en diferentes regiones. La situación específica está sujeta a las pólizas de seguro médico locales.
¿Qué debo hacer si la cuota general para pacientes ambulatorios no puede cubrir las necesidades médicas personales? Si el límite común para pacientes ambulatorios no puede satisfacer las necesidades médicas reales del individuo, puede considerar comprar un seguro médico comercial o pagar una compensación por su cuenta. El seguro médico comercial generalmente proporciona una cobertura médica más completa, que incluye hospitalización y atención ambulatoria, y cubre enfermedades más completas que el seguro médico, pero los asegurados deben pagar una prima determinada. La compensación por pago propio significa que el individuo es responsable del reembolso dentro del límite del seguro médico, que puede aliviarse mediante cuotas, préstamos, etc.
El límite de un año para el seguro médico común para pacientes ambulatorios se refiere al límite superior de reembolso de gastos médicos ambulatorios que disfrutan los pagadores que participan en el seguro médico básico para empleados urbanos en todo el país cada año. La cantidad específica varía según la región y el año. Si el límite común para pacientes ambulatorios no puede satisfacer las necesidades médicas reales del individuo, puede considerar comprar un seguro médico comercial o pagar una compensación por su cuenta.
Base jurídica:
Artículo 37 del "Reglamento de la República Popular China sobre el seguro médico básico para residentes urbanos y rurales" (en adelante, el "Reglamento"): Los gastos médicos ambulatorios del Seguro Médico Básico para Residentes Urbanos y Rurales, el individuo adelantará el pago primero, y serán reembolsados por la caja luego de cumplir con el reglamento. El ratio de reembolso se aplica de conformidad con la normativa. Cuando el gasto anual del fondo por persona alcance más del doble del ingreso per cápita del fondo de seguro médico básico para residentes urbanos locales de la ciudad, condado o bandera (distrito), no se otorgará ningún reembolso.