¿Cómo calcular los costos del seguro médico?

¿Los gastos médicos que superen el umbral deben facturarse dentro de los 5.000 yuanes? La porción de 5.000 yuanes del 1 al 7 se paga a los empleados menores de 45 años, 70 yuanes, a los empleados mayores de 45 años (incluidos los de 45 años), 75 yuanes y a los jubilados, 85 yuanes;

Para gastos médicos que oscilan entre 5.000 y 10.000 yuanes (incluidos 10.000 yuanes), los empleados menores de 45 años son 75, los empleados mayores de 45 años (incluidos los 45 años) son 80 y los jubilados son 90; el resto se paga.

Para gastos médicos que van desde 10.000 yuanes hasta un límite superior, el 80 % para los empleados menores de 45 años, el 85 % para los empleados mayores de 45 años (incluidos los 45 años) y el 95 % para los jubilados; el resto se paga.

El monto del pago del fondo general = (gastos totales de hospitalización - estándar de pago mínimo - parte de pago propio - pago parcial de medicamentos de Clase B y gastos del proyecto de diagnóstico y tratamiento × 20) × coeficiente porcentual correspondiente.

2. Reembolso del seguro médico complementario:

(1) Tasa umbral del fondo mancomunado del seguro médico básico

Tasa umbral original de hospitalización en el hospital ferroviario: 30 para los empleados registrados. Personal jubilado 60.

(2) Por encima de la línea de pago mínimo del seguro médico básico y por debajo de la línea de tope del fondo común general: el saldo después del pago del fondo común, el 70% de los empleados registrados y el 90% del subsidios de seguro complementario para jubilados.

(3) El límite del fondo común general antes mencionado: el 90% de los empleados registrados y jubilados reciben subsidios de seguro complementarios.

(4) Línea de límite del fondo de seguro médico complementario (reembolso máximo en un año): el reembolso máximo del seguro complementario en un año natural es de 15.000 yuanes.

El alcance del reembolso de la nueva seguridad médica rural en la zona de alta tecnología de Chengdu

1. El alcance del reembolso

Cuando los agricultores acuden al servicio médico de seguridad social designado. instituciones en la zona de alta tecnología (ver anexo 2) para tratamiento médico. Los gastos médicos, los elementos de diagnóstico y tratamiento y los medicamentos utilizados están todos dentro del alcance del "Precio del servicio médico de Chengdu" y el "Catálogo de medicamentos del seguro médico básico de la provincia de Sichuan". y están dentro del ámbito de reembolso por parte del Nuevo Fondo del Seguro Rural.

Los gastos médicos de los agricultores, como las lesiones y discapacidades relacionadas con el trabajo, los paga el empleador y no están cubiertos por el nuevo fondo de seguro rural.

2. Normas de reembolso

(1) Gastos médicos ambulatorios

Para tratamiento ambulatorio en el centro (estación) de servicios de salud comunitarios en la calle donde se encuentra el registro del hogar. Si los gastos médicos exceden los 10 yuanes, cada persona recibirá un subsidio fijo de 10 yuanes por año; si no excede los 10 yuanes, el subsidio se basará en el monto real;

(2) Gastos de hospitalización

Para aquellos que están hospitalizados en instituciones de servicios de salud comunitarios en la jurisdicción, la tarifa médica mínima es de 100 yuanes y el exceso se reembolsa de 45 yuanes; hospitalización en el hospital, el estándar de pago médico mínimo es de 300 yuanes, y el monto excedente se reembolsará con el certificado de derivación de hospitalización de la institución de servicios de salud comunitarios del distrito. Reembolso con prueba de derivación de hospitalización de la agencia de servicios de salud comunitaria del distrito25.

Los gastos de hospitalización incurridos por los agricultores en instituciones médicas designadas de seguridad social en otros lugares (fuera de la ciudad de Chengdu) mientras que los trabajadores migrantes serán reembolsados25, excepto la parte pagada por ellos mismos.

Los gastos médicos de las múltiples hospitalizaciones de un individuo a lo largo del año se pagan a plazos. El límite de reembolso personal anual no supera los 12.000 yuanes.

Los agricultores que disfrutan del nuevo seguro rural en la Zona de Alta Tecnología pueden participar voluntariamente en el seguro médico rural al mismo tiempo, pero solo pueden elegir uno de ellos al reembolsar y no pueden reembolsar repetidamente.

3. Procedimientos de reembolso

La liquidación de reembolso de gastos médicos se adhiere al principio de simplicidad, localidad y rapidez, e implementa una liquidación de dos niveles con referencia al procedimiento de reembolso médico de la seguridad social. Es decir, las agencias de servicios de salud comunitarios (o instituciones médicas designadas por la seguridad social) y los agricultores liquidan las cuentas de manera oportuna, la Oficina de la Seguridad Social y las agencias de servicios de salud comunitarios liquidan las cuentas una vez al mes, y los honorarios de los exámenes físicos gratuitos los proporciona el servicio de salud comunitario; Los centros se liquidan a finales de año.

(1) Tarifas para pacientes ambulatorios

Los pacientes deben registrar su registro de hogar en el centro (estación) de servicios de salud comunitarios de su vecindario con su tarjeta de identificación (libro de registro de hogar) y liquidar la factura. de manera oportuna.

(2) Gastos de hospitalización

Los pacientes que estén hospitalizados en instituciones de servicios de salud comunitarios en la región o en hospitales designados aprobados por encima del primer nivel serán pagados por agricultores individuales por adelantado. .

Después del alta, el centro de servicios de salud comunitario de la calle donde se encuentra el registro del hogar será revisado y reembolsado en su nombre.

Los gastos incurridos por los agricultores migrantes que son hospitalizados en instituciones médicas designadas por la seguridad social en otros lugares (fuera de la ciudad de Chengdu) serán revisados ​​y reembolsados ​​por el centro de servicios de salud comunitario de la calle donde se encuentran después de su son dados de alta del hospital.

Además:

La "tarifa umbral" para la hospitalización es una "cuenta confusa" en la mente de muchos pacientes de seguros médicos.

El periodista entrevistó a continuación al División de Seguro Médico de la Oficina Municipal de Seguridad Social de Chengdu, Chang Tang Tao. Tang Tao dijo que "tarifa umbral" es un término inexacto y que el nombre exacto es "estándar de pago mínimo del fondo general" o "estándar de pago mínimo". No es una tarifa adicional que cobra la Oficina de Seguridad Social o el hospital a los pacientes hospitalizados, sino un resultado final para que el gobierno reembolse los gastos médicos de las personas aseguradas. En otras palabras, la Oficina del Seguro Social sólo reembolsa los gastos entre la "línea del deducible" y la "línea del techo" de acuerdo con las regulaciones, y los gastos por debajo de la "línea del deducible" corren a cargo de los propios pacientes. El propósito de establecer un "deducible" es establecer un mecanismo de distribución razonable de los gastos médicos de los empleados. Según los informes, según las "Medidas provisionales para el seguro médico básico para los empleados urbanos en Chengdu", "los gastos médicos durante la hospitalización serán pagados por el hospital y la institución de seguro médico, y la parte que deba ser asumida por el individuo correrá a cargo del ser resuelto por el hospital y el individuo." Los estándares de pago mínimo implementados hasta ahora en Chengdu son 404,2 yuanes para hospitales de primer nivel, 646,72 yuanes para hospitales de segundo nivel y 970,8 yuanes para hospitales de tercer nivel. Si es admitido en un hospital de segundo o tercer nivel varias veces en un año calendario, se le descontará 1. En 2001, la Oficina Laboral de Chengdu estipuló que el umbral mínimo no debe ser inferior al de un hospital de primer nivel. .