Prevención de riesgos de fondos generales médicos

Los factores sociales generales incluyen principalmente los siguientes puntos:

Primero, las características del sistema de seguro médico de China. El actual sistema de seguro médico de China se ha ido transformando gradualmente respecto de la anterior atención médica financiada con fondos públicos. Actualmente, el pago del seguro médico lo realizan conjuntamente el asegurado, las instituciones médicas y las agencias de seguros médicos. La opacidad del consumo médico dificulta que las agencias reguladoras médicas definan con precisión el valor del consumo médico y la racionalidad del contenido del consumo, lo que genera grandes dificultades para que el fondo de coordinación pague los gastos médicos con normalidad y precisión. En segundo lugar, en la situación actual, la inversión financiera recibida por las instituciones médicas designadas permanece sin cambios o incluso disminuye, y sus beneficios económicos dependen principalmente de su propia capacidad de generación de ingresos. Esto inevitablemente hará que las instituciones médicas consideren la obtención de beneficios económicos como un objetivo extremadamente importante. , e incluso algunas Instituciones Médicas no dudan en tomar diversas medidas para obtener los máximos beneficios económicos. El reciente revuelo por los altísimos gastos médicos en Harbin es el mejor ejemplo. En tercer lugar, con la mejora de las condiciones médicas y de salud, el problema del envejecimiento de la población se ha vuelto cada vez más prominente y las necesidades de consumo médico de este grupo de personas también aumentan día a día, lo que inevitablemente conducirá a un aumento sustancial de los gastos médicos.

Los factores sociales locales que causan riesgos de fondos incluyen: Primero, la recaudación de fondos de seguros se ve muy afectada por la situación económica. En la actual economía de mercado y en el entorno social, en zonas con bases económicas relativamente atrasadas, un número considerable de unidades no pueden pagar el seguro médico de sus empleados en su totalidad y a tiempo dentro del período prescrito. Los empleados asegurados de estas unidades todavía tienen que pagar. pagar los gastos médicos. Esto conducirá a una reducción significativa en los fondos generales. En segundo lugar, con el desarrollo de la tecnología médica, continuamente se utilizan nuevos equipos médicos en aplicaciones clínicas. Por razones psicológicas, el personal médico quiere utilizar el mejor y más moderno equipo médico tanto como sea posible, lo que resulta en un aumento significativo de los gastos médicos per cápita y el correspondiente aumento en los gastos generales de los fondos. En la actualidad, la coordinación del seguro médico de mi país se basa básicamente en condados y distritos, que son independientes entre sí. Por el momento es imposible establecer un mecanismo general de coordinación y equilibrio. La recaudación y el desembolso son las dos claves para garantizar el funcionamiento normal y seguro del fondo. La recaudación de fondos es la base para el funcionamiento del sistema de seguridad médica. Sólo recaudando a tiempo y en su totalidad los fondos necesarios se podrá garantizar el funcionamiento normal del sistema. El ratio de financiación se basa en los niveles de consumo médico y de vida local y tiene en cuenta las tendencias de desarrollo futuras. Por lo tanto, al determinar el nivel general, se debe realizar una investigación y un análisis cuidadosos para que sean precisos y apropiados. En circunstancias normales, el nivel de financiación debería ser ligeramente superior al nivel de consumo médico para lograr un ligero superávit. Sin embargo, si hay errores o análisis deficiente en la investigación y el análisis, o si la tendencia futura de los gastos médicos no se puede predecir correctamente y el nivel de financiamiento es inferior al nivel predeterminado de consumo médico, puede existir un riesgo de sobregiro en operaciones de fondos.

Los métodos de pago del fondo se dividen aproximadamente en tres tipos: 1. Los pacientes pagan directamente al hospital cuando visitan a un médico, y luego el paciente llega a un acuerdo con la institución de seguro médico; 2. El paciente lo hace; no pagar directamente el tratamiento médico, y el hospital y la institución de seguro médico llegan a acuerdos entre sí; 3. Las instituciones de seguro médico y los hospitales adoptan una gestión presupuestaria fija. Las instituciones de seguro médico asignan los gastos médicos mensualmente y los resumen al final del año. En circunstancias normales, el fondo está fuera de peligro debido a la forma de post-liquidación, porque la forma de consumo médico de las instituciones médicas ocurre en el frente y la liquidación está en la parte posterior, es decir, la liquidación en sí ha perdido el dinero. capacidad de limitar la conducta médica. Si se adopta un sistema de pago anticipado, el fondo generalmente no estará en peligro porque la institución de seguro médico ha liquidado y pagado a la institución médica de acuerdo con el sistema de índice predeterminado, y la institución médica brinda servicios médicos de acuerdo con los requisitos del costo y sistema de índice de demanda proporcionado por la institución de seguro médico. Por tanto, no suele ser el fondo el que está en peligro, sino otro problema que suele surgir, que es el consumo médico insuficiente. El método de pago combinado consiste en aprender de las fortalezas de cada uno y combinar el sistema prepago y el sistema pospago para compensar sus respectivas deficiencias. En primer lugar, debemos aumentar los esfuerzos de recaudación para garantizar la tasa de recaudación de fondos. Para garantizar el funcionamiento normal del fondo en general, se debe garantizar una alta tasa de recaudación de fondos y se debe prestar especial atención a prevenir incumplimientos maliciosos.

El segundo es establecer y mejorar el sistema presupuestario de seguro médico básico y financiar el sistema de alerta temprana.

Antes del inicio del año de coordinación, es necesario presupuestar los ingresos y gastos totales del fondo de seguro médico para el año de coordinación en curso, especialmente los ingresos y gastos del fondo de coordinación, dejando suficiente espacio para ello. . Una vez completado el presupuesto general, aprobaremos por separado los presupuestos de ingresos y gastos específicos para cuentas individuales y fondos generales. El sistema de alerta temprana del fondo se refiere al establecimiento de un sistema de seguro médico básico. A través del sistema de información de gestión, se establecen líneas de alerta correspondientes para varios fondos para proporcionar una alerta temprana de los riesgos que puedan surgir en el funcionamiento del sistema del fondo. Para áreas integrales que ya están conectadas a Internet, el sistema de información de gestión y el sistema de liquidación por computadora deben utilizarse plenamente para implementar el monitoreo en línea.

El tercero es determinar el ratio de pago adecuado en función de la situación real. Dado que los niveles de ingresos y de consumo médico varían mucho entre regiones, debemos adherirnos a los principios de buscar la verdad a partir de los hechos, adaptar las medidas a las condiciones locales y analizar cuestiones específicas en lo que respecta a las proporciones y los métodos de pago. rutinas existentes de las llamadas ciudades grandes y medianas y proyectos piloto de reformas.

En cuarto lugar, es necesario establecer un mecanismo de ajuste y equilibrio para el pago global de los fondos. El fondo general cubre principalmente la mayor parte de los gastos de hospitalización de los pacientes del seguro médico y parte de los gastos de los servicios especiales ambulatorios. Por lo general, los gastos de hospitalización se pagan a plazos según una determinada proporción, pero la forma de pagar los servicios ambulatorios especiales varía de un lugar a otro, lo que también es una parte importante del establecimiento de un mecanismo de ajuste. Los subsidios para enfermedades especiales para pacientes ambulatorios deben adoptar una proporción flexible, es decir, la proporción de subsidio específico debe determinarse en función del saldo del fondo general al final del año.

El quinto es revisar estrictamente las enfermedades graves. El establecimiento de umbrales y la tasa de pago de la ayuda mutua para enfermedades críticas varían de un lugar a otro, pero el número de personas que ingresan a la ayuda mutua para enfermedades críticas aumenta año tras año y las tarifas han aumentado significativamente. Esto ha ejercido una presión de pago considerable sobre las agencias de seguros médicos. Es necesario tomar precauciones, tomar precauciones antes de que ocurran y estudiar y explorar cuidadosamente medidas y métodos para mitigar los riesgos. Sólo así se podrá garantizar el funcionamiento normal del sistema de seguro médico. Las medidas para reducir los riesgos suelen incluir las siguientes:

Primero, debemos aprovechar las oportunidades y hacer todo lo posible para resolver los riesgos durante un brote. El riesgo de un fondo mancomunado generalmente significa que el monto del pago del fondo mancomunado excede el monto de la cuenta del fondo mancomunado. Este gasto excesivo a menudo se produce de forma gradual y puede reflejarse en estados estadísticos mensuales. Por lo tanto, es necesario estandarizar el sistema de informes estadísticos contables, verificar cuidadosamente la situación de ingresos y gastos cada mes, y si hay gastos excesivos, hacer ajustes inmediatamente el próximo mes y tratar de resolver el problema de gastos excesivos durante todo el año; excedentes en el resumen de fin de año del nuevo año coordinador, se debe reportar el primer día del nuevo año coordinador Resuelto en el primer trimestre.

El segundo es ajustar los estándares de proporción relevantes de manera oportuna y adecuada. Cuando la cantidad de gastos excesivos es enorme y los gastos excesivos están dentro del rango normal y razonable de gastos, y no son causados ​​por violaciones o consumo médico excesivo, en este caso, puede considerar aumentar adecuadamente el índice de recaudación para aumentar el monto total. del fondo general y mejorar la capacidad de pago del fondo general. Sin embargo, no se calcula. La proporción de depósitos en cuentas personales generalmente no se puede reducir, de lo contrario conducirá fácilmente a un desequilibrio psicológico entre las personas aseguradas. Además, la base de recaudación y el índice de pago de la ayuda mutua para enfermedades críticas se pueden ajustar adecuadamente según la situación para aliviar la presión de pago de la ayuda mutua para enfermedades críticas. Si las medidas anteriores aún no pueden resolver el riesgo, es necesario aumentar el estándar de pago mínimo para los elementos de pago del fondo general o reducir el índice de pago del fondo general para mejorar la conciencia del asegurado sobre el ahorro y reducir moderadamente el nivel de consumo médico general. , resolviendo así el riesgo de gasto excesivo del fondo general .

En tercer lugar, debemos establecer un sistema de reserva de fondos para asegurar más fondos gubernamentales para compartir riesgos. El sistema de reserva de fondos consiste en reservar una cierta proporción de fondos del monto de liquidación de cada institución médica designada para restringir las actividades ilegales de cada institución médica designada. Al mismo tiempo, también se puede establecer un sistema de recompensas para recompensar y elogiar a las instituciones médicas destacadas designadas de diversas formas para promover sus operaciones legales. En áreas con economías desarrolladas y recursos financieros suficientes, puede solicitar que el gobierno aumente la inversión en seguridad social para brindar mejores servicios de seguridad social a las personas aseguradas.