Las últimas nuevas regulaciones sobre reembolso de seguros médicos en Tianjin en 2022
El contenido principal es el siguiente↓
Oficinas distritales de seguros médicos, oficinas financieras y unidades pertinentes:
Para garantizar los gastos médicos por lesiones accidentales de personas aseguradas por el seguro médico básico de la ciudad Para realizar labores de reembolso y salvaguardar los derechos e intereses legítimos de los asegurados, según las "Opiniones de la Oficina Nacional de Seguro Médico y el Ministerio de Finanzas sobre el establecimiento de un sistema de lista de beneficios de seguro médico" (Oficina de Seguro Médico [2021] No. 5) y el aviso de la Oficina Municipal de Seguro Médico, la Oficina Municipal de Finanzas y la Oficina Municipal de Asuntos Civiles Opiniones de la Oficina Municipal de Impuestos de la Federación de Personas con Discapacidad sobre el establecimiento de un seguro médico Sistema de lista de beneficios (emitido por la Oficina de Seguro Médico de Tianjin [2021]
Primero, comprenda con precisión el alcance de la protección
Aquellos que participan en el seguro médico básico de la ciudad durante el período en que están asegurados Las personas que normalmente disfrutan de beneficios básicos de seguridad médica, los gastos médicos por lesiones accidentales causadas por eventos repentinos, externos o no relacionados con una enfermedad serán reembolsados de acuerdo con las regulaciones. Los gastos médicos por lesiones accidentales que se den en cualquiera de las siguientes circunstancias. incluidos en el ámbito de pago del seguro médico:
(1) Debe ser a cargo de un tercero;
(2) Debe ser pagado por la caja del seguro de accidentes de trabajo;
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(3) Debe ser asumido por la salud pública;
(4) ocurre fuera de China
En segundo lugar, garantizar que los beneficios estén conectados a las personas aseguradas en las instituciones médicas designadas. Los gastos médicos por lesiones accidentales ambulatorias o hospitalizadas que estén dentro del alcance de la póliza ya no se reembolsarán por separado para el tratamiento, sino que se reembolsarán de manera unificada de acuerdo con el seguro médico básico, el seguro de enfermedades críticas y otros seguros médicos complementarios de la ciudad. , asistencia médica y otras pólizas.
Los gastos médicos por lesiones accidentales incurridos por el asegurado antes de la implementación de este aviso serán pagados por la institución aseguradora comercial aseguradora en el año en que se incurran en los gastos de acuerdo con la responsabilidad del seguro antes de la implementación de este aviso, el asegurado deberá solicitar los beneficios del seguro por invalidez o muerte por lesiones accidentales. Los beneficios serán pagados por la institución de seguros comercial aseguradora en el momento del accidente. >En tercer lugar, mejora efectivamente la eficiencia del servicio.
Después de que el asegurado resulta lesionado en un accidente, el asegurado deberá presentar el certificado electrónico del seguro médico y la liquidación de la tarjeta de seguro social (incluida la tarjeta de seguro social electrónica); no pudiendo ser provistos, los gastos médicos incurridos por el asegurado por lesiones accidentales durante la primera visita ambulatoria (emergencia) u hospitalización en esta ciudad serán tratados de acuerdo con los siguientes procedimientos:
(1) Basado en Registro. sobre el momento, lugar y causa del accidente, la persona o su agente deben completar verazmente el "Boletín de informes de lesiones accidentales del seguro médico básico de Tianjin" e ingresar la información relevante en el sistema de seguro médico, según los síntomas clínicos y el paciente. las quejas, resolverán las lesiones accidentales que no involucren a un tercero directamente a través de Internet para las lesiones accidentales que involucran responsabilidad de terceros, se implementará una compensación anticipada completa y los detalles de los gastos médicos pagados por adelantado se cargarán en el sitio web; sistema de seguro médico
(2) Revisión Para los gastos que impliquen responsabilidad civil, el Centro Administrador del Fondo del Seguro Médico Municipal y el Centro de Servicio del Seguro Médico para Residentes Urbanos y Rurales, de acuerdo con sus funciones, realizarán la revisión médica. registros y certificados de accidentes de los órganos de seguridad pública y otros departamentos pertinentes Después de la revisión de lesiones accidentales, si se cumplen las condiciones, el reembolso se realizará de acuerdo con las regulaciones para los gastos que se hayan liquidado directamente en línea, lo realizará el Centro de Liquidación del Seguro Médico Municipal. Inspecciones aleatorias según una determinada proporción. Si se descubre una sospecha de responsabilidad de terceros, se utilizarán métodos como la revisión de registros médicos y certificados de determinación de accidentes de los departamentos pertinentes, como la agencia de seguridad pública, y se realizará el manejo correspondiente en función de los resultados de la revisión.
Si los gastos médicos del asegurado por tratamiento de lesiones accidentales en otros lugares no involucran a un tercero, correrán a cargo del asegurado personalmente y luego se incluirán en el alcance de la liquidación en línea para el tratamiento médico en esta ciudad. u otros lugares de conformidad con la normativa, se trata de responsabilidad civil. Por lesiones accidentales, una vez pagada la indemnización total, el Centro de Gestión del Fondo del Seguro Médico Municipal y el Centro de Servicio del Seguro Médico para Residentes Urbanos y Rurales, de acuerdo con sus funciones, revisarán; registros médicos, consultar certificados de accidentes de departamentos pertinentes como órganos de seguridad pública, etc., y si se revisa como lesión accidental y cumple con las condiciones, el reembolso se realizará de acuerdo con la normativa.
Para los gastos médicos por lesiones accidentales que hayan sido determinados por los órganos de seguridad pública y otros departamentos pertinentes que el asegurado tiene parte de la responsabilidad, el fondo del seguro médico revisará y pagará en función de la responsabilidad asumida por el asegurado. . Para el asegurado que haya sido reembolsado por lesiones accidentales por primera vez, los gastos médicos incurridos por el tratamiento posterior y la recurrencia de lesiones antiguas se liquidarán en línea de acuerdo con la determinación de responsabilidad en el momento de la primera visita.
Cuarto, llevar a cabo estrictamente el trabajo de evaluación y supervisión.
Las agencias de seguros médicos deben establecer procedimientos de procesamiento comercial relevantes, asignar el personal necesario y desarrollar sistemas basados en las necesidades, transformación y conexión comerciales relevantes. trabajar.
Cada institución médica designada debe combinar las necesidades de tratamiento de lesiones accidentales, establecer procedimientos y sistemas relacionados para el tratamiento de lesiones accidentales, estandarizar y optimizar aún más los servicios, equipar al personal y los equipos necesarios y cooperar con las agencias de seguros médicos para desarrollar y transformar el sistema para realizar accidentes. prevención y tratamiento. La información sobre lesiones se carga en tiempo real y los gastos médicos se liquidan en línea.
Si las agencias de seguros médicos, las instituciones médicas designadas y su personal cometen actos ilegales que caen dentro del alcance de los acuerdos relacionados con el seguro médico, serán tratados de acuerdo con los acuerdos si caen dentro del alcance de los mismos; Las sanciones administrativas previstas en las leyes, reglamentos y normas, se tramitarán conforme a la ley. Si se constituye delito, se perseguirá la responsabilidad penal conforme a la ley;
5. Promover cuidadosamente la organización y la implementación.
Hacer un buen trabajo en el reembolso de los gastos médicos por lesiones accidentales a los asegurados involucra los intereses vitales de la mayoría de los asegurados y atrae gran atención por parte de la sociedad. Todos los departamentos relevantes deben perfeccionar aún más la implementación de responsabilidades, establecer un mecanismo de coordinación del trabajo y hacer un buen trabajo en tareas clave como la implementación de políticas, la gestión del manejo y el desarrollo de sistemas. Al mismo tiempo, es necesario fortalecer aún más la interpretación positiva de las políticas y la publicidad a la sociedad, aclarar los acuerdos de reforma y los efectos de las políticas, responder activamente a las preocupaciones sociales y crear una buena atmósfera para la reforma.
Este aviso entrará en vigor a partir del 65438 de junio + 1 de octubre de 2023, y será válido hasta el 31 de febrero de 2027.
Oficina de Seguro Médico Municipal y Dirección de Finanzas Municipales
165438+1 de octubre de 2022