Alcance del reembolso del seguro médico complementario de Beijing

A diferencia del seguro médico básico, el seguro médico complementario no está exigido por la legislación nacional, sino que los empleadores y los particulares participan voluntariamente. Es un seguro complementario en el que después de que la unidad y los empleados participan en el seguro médico básico unificado, la unidad o individuo agrega apropiadamente elementos de seguro médico según las necesidades y posibilidades de mejorar el nivel de protección del seguro.

El seguro médico básico y el seguro médico complementario no son contradictorios, sino complementarios e insustituibles. Su finalidad es brindar protección médica a los empleados.

¿Cuáles son las condiciones detalladas del seguro médico complementario? A continuación se explican el pago, el alcance del reembolso y los métodos de reembolso de las primas del seguro médico complementario.

1. Principios generales

Artículo 1: De conformidad con las disposiciones pertinentes del "Reglamento de seguro médico básico de Beijing" y las "Medidas provisionales sobre el seguro médico complementario de la empresa municipal de Beijing", el "Disposiciones tecnológicas internacionales de China sobre seguros médicos complementarios para empresas de cooperación intelectual (en adelante, el “Reglamento”). El Seguro Médico Suplementario de la Corporación de Tecnología Internacional y Cooperación Intelectual de China (en adelante, "Seguro Médico Suplementario") reembolsa los gastos médicos ambulatorios (de emergencia) y hospitalizados dentro del alcance de la atención médica básica que están fuera del alcance del seguro médico básico de Beijing y grandes -Cantidad de fondos de ayuda mutua médica.

Artículo 2: Estas regulaciones se aplican a las empresas con inversión extranjera que firman un contrato con la Corporación de Cooperación Técnica e Intelectual Internacional de China (en adelante, "CIIC") y eligen este seguro médico complementario (ver el anexo del contrato). para planes de seguro específicos y estándares de reembolso) y empleados chinos (en lo sucesivo, los asegurados) de otras empresas, organizaciones o grupos (en lo sucesivo, el "empleador"), el rango de edad es 65438. No incluye a las personas registradas bajo encomienda personal de la CIIC, ni a los jubilados ni a los extranjeros que trabajan en las instituciones antes mencionadas.

Sobre la base del seguro médico básico, los jubilados disfrutan del seguro médico complementario unificado para jubilados establecido por Beijing. Los extranjeros pueden participar en un seguro médico integral contra accidentes asegurado por la CIIC de compañías de seguros comerciales.

Los empleadores deben asegurar a todos los empleados que cumplan con los requisitos de seguro. Todos los empleados de un mismo empleador disfrutan del mismo plan de seguro médico complementario.

Artículo 3 El asegurado sólo puede participar en este seguro médico complementario si participa en un seguro médico básico y en fondos de ayuda mutua médica de gran cuantía. Si el asegurado ha padecido las siguientes enfermedades graves o ha sido hospitalizado antes de participar en este seguro médico complementario y se encuentra de baja total o media, no se aplicará la responsabilidad de este seguro médico complementario. El asegurado deberá revelar verazmente el historial de cualquier enfermedad grave pasada y asumirá la responsabilidad en caso de no hacerlo.

Las enfermedades principales incluyen: tumores malignos, enfermedades cardíacas (disfunción de nivel dos o superior), infarto de miocardio, cáncer, leucemia, hipertensión (nivel dos o superior), cirrosis, enfermedad bronquial obstructiva crónica, enfermedad cerebrovascular. enfermedad renal crónica, metástasis en órganos importantes, diabetes, anemia aplásica, enfermedades congénitas, enfermedades mentales o esquizofrenia, epilepsia, enfermedades infecciosas específicas, sida, enfermedades de transmisión sexual, etc.

Los gastos médicos incurridos en la institución médica designada o reconocida por primera vez por CIIC dentro de los 90 días posteriores a la entrada en vigor de este seguro médico complementario serán reembolsados. El reembolso de dichos gastos se realizará de acuerdo con las regulaciones de Beijing Basic Medical. Seguro.

El segundo es el pago de las primas del seguro médico complementario.

Artículo 4 Los empleadores que firmen un contrato con CIIC y participen en un seguro médico complementario deben presentar los materiales del seguro de manera oportuna y pagar la gestión. honorarios completos y puntuales (incluidas las primas del seguro médico complementario), las primas del seguro médico básico de Beijing y las primas del seguro de maternidad de Beijing.

Artículo 5: Los gastos médicos y los gastos de maternidad no se pueden reembolsar en el centro de seguro médico porque no se pagan en su totalidad y a tiempo, y el seguro médico complementario no pagará.

3. Alcance y contenido del reembolso del seguro médico complementario

Artículo 6 El alcance y el contenido del reembolso del seguro médico complementario son exactamente los mismos que los del seguro médico básico de Beijing. Los gastos médicos de los asegurados deberán cumplir con el catálogo de medicamentos del seguro médico básico, el catálogo de diagnóstico y tratamiento y el catálogo de servicios estipulados por esta ciudad. No se reembolsarán los conceptos de autopago estipulados en la atención médica básica o en el seguro médico complementario de autopago.

Artículo 7 Después de que el seguro médico básico y/o el fondo de ayuda mutua médica de gran cuantía reembolsen los gastos médicos ambulatorios (de emergencia) y de hospitalización del asegurado, el seguro médico complementario se basará en el Plan de seguro médico complementario acordado con el empleador. El reembolso se reembolsará de acuerdo con la proporción de reembolso, el umbral, el límite y otras normas prescritos.

Artículo 8 Según el contrato firmado con el empleador, los gastos de maternidad (incluidos honorarios generales de hospitalización, honorarios de exámenes, honorarios de cirugía, honorarios de parto, honorarios de medicamentos, etc., excepto medicamentos y gastos de autopago artículos) cumplen con las normas nacionales y Las empleadas cubiertas por las regulaciones de planificación familiar del gobierno son reembolsadas de acuerdo con el seguro de maternidad de Beijing y otras regulaciones relevantes. El límite total de reembolso del seguro de maternidad y el seguro médico complementario es de 8.000 yuanes (si el contrato estipula lo contrario). límite de reembolso, se gestionará según lo acordado).

Según el contrato con el empleador, si el asegurado tiene un hijo único menor de 18 años (incluidos gemelos o múltiples) que cumple con las normas nacionales de planificación familiar y tiene nacionalidad china, los gastos médicos serán de la siguiente manera: 50% de reembolso. Las partidas de reembolso y los límites superiores se implementan según el contrato. Los niños deben ir a hospitales superiores al nivel del condado (nivel secundario) o a hospitales infantiles públicos para recibir tratamiento médico. Los niños que participan en el Seguro Médico de Enfermedades Graves para Estudiantes y Niños de Beijing recibirán un reembolso mediante tratamiento médico complementario después de que el Seguro Médico de Enfermedades Graves para Estudiantes y Niños de Beijing liquide la cuenta.

El reembolso por niños se implementa de acuerdo con las regulaciones del "Reglamento de seguro médico básico", el "Reglamento de gestión médica financiado con fondos públicos de Beijing", el "Reglamento municipal de seguro médico para enfermedades graves de estudiantes y niños de Beijing", la "Compañía Cizhi". Catálogo de medicamentos para niños" y otros documentos de política. El tratamiento médico de los niños debe respetar el principio de una plaza por año (en función del lugar donde el niño recibe el reembolso por primera vez en un año natural).

Artículo 10 Según el contrato con el empleador, después de que el asegurado haya pagado la prima del seguro médico complementario durante un año, cada persona podrá disfrutar de un examen físico en un centro de examen físico designado por la CIIC cada año. y CIIC proporcionará el seguro al asegurado. Prestará los servicios de examen físico correspondientes. Después del examen físico del asegurado, si hay algún problema que requiera un nuevo examen, el asegurado correrá con el costo. La CIIC establece un expediente de salud del asegurado, y los resultados del examen físico se utilizarán como referencia para revisar los documentos de reembolso del asegurado.

Cic puede brindar servicios especiales de exploración física en centros de exploración física de alta gama. Los empleadores pueden elegir entre varios centros de examen físico designados por el CIC y pueden elegir ellos mismos los elementos del examen físico. Las tarifas se cobran en función del precio cotizado por el centro de examen físico.

Artículo 11 Si los asegurados y sus hijos no tienen gastos médicos (incluidos gastos de maternidad y planificación familiar) dentro de un año médico complementario, pueden informar al Servicio de Salud del Empleado de CIIC dentro de los tres meses posteriores al final del año. año médico complementario El centro presenta una solicitud y aquellos que cumplan con las condiciones después de la revisión pueden recibir tarifas de incentivo de salud.

Artículo 12 Este seguro médico complementario no cubrirá los gastos médicos en las siguientes situaciones:

(1) Medicamentos de autopago distintos de los prescritos por el seguro médico básico;

(2) Gastos de medicamentos que no concuerden con el diagnóstico;

(3) Todos los gastos médicos para pacientes ambulatorios y hospitalización en instituciones médicas distintas a mis instituciones médicas designadas;

(4) Inconsistencia o gastos médicos que exceden el alcance y los estándares de reembolso del seguro médico básico;

(5) Todos los gastos médicos causados ​​por accidentes de tráfico, accidentes médicos y otros accidentes;

(6) Por abuso de drogas, peleas y otras actividades ilegales.

(7) Todos los gastos médicos causados ​​por suicidio, automutilación, alcoholismo, etc. ;

(8) Todos los gastos médicos incurridos en el extranjero (incluidos Taiwán, Hong Kong y Macao);

(9) Todos los gastos médicos por tratamiento médico en clínicas ambulatorias especiales y hospitalización en salas especiales;

(10) Todos los gastos médicos para el diagnóstico y tratamiento de la infertilidad, todos los gastos médicos para exámenes previos al embarazo y todos los gastos médicos para medicación preventiva;

(11) En De acuerdo con las regulaciones nacionales y locales. Los gastos médicos estipulados por la ciudad serán pagados por el individuo.

IV. Modalidades de Reembolso del Seguro Médico Complementario

Artículo 13 Este seguro médico complementario se basa en el principio del primer pago por tratamiento médico básico. En un año calendario, los gastos médicos incurridos por el asegurado por tratamiento ambulatorio (de emergencia) u hospitalización debido a una enfermedad que exceda el umbral del seguro médico básico serán reembolsados ​​por adelantado por el seguro médico básico.

El seguro médico complementario reembolsará a los empleados los gastos médicos proporcionales pagados dentro del alcance del seguro médico básico con base en el formulario segmentado emitido por el centro de seguro médico y una copia del documento original o factura de gastos médicos segmentada, lista detallada y certificado de diagnóstico original. emitido por el hospital. El año de liquidación está sincronizado con el seguro médico básico (basado en el año natural).

Artículo 14 Si los gastos médicos ambulatorios (de emergencia) del asegurado al final del año no exceden el estándar de pago mínimo del seguro médico básico, el asegurado recibirá el pago a partir del final del año. año hasta el primer trimestre del año siguiente con el recibo original de gastos médicos y la prescripción especial del seguro médico, registros médicos ambulatorios, listas detalladas de gastos y otros materiales originales serán reembolsados ​​por el seguro médico complementario incurridos en el año; después del reembolso del seguro médico complementario no será reembolsado por el seguro médico complementario.

Artículo 15 Los gastos médicos de hospitalización del asegurado deberán ser reembolsados ​​por el CIIC dentro del mes siguiente al alta. Los gastos de parto de las empleadas que cumplan con las normas nacionales de planificación familiar serán reembolsados ​​a la CIIC dentro de los tres meses posteriores al parto. Los gastos médicos de los hijos de los empleados se pueden reembolsar en cualquier momento del año.

Artículo 16 Las personas aseguradas deberán proporcionar los materiales de reembolso pertinentes de acuerdo con las disposiciones del seguro médico básico. Si los materiales de reembolso no cumplen con los requisitos médicos básicos, el seguro médico complementario no pagará.

Artículo 17: El reembolso de los gastos de medicamentos se basará en el monto estipulado en el seguro médico básico: las enfermedades agudas no excederán de tres días, las enfermedades crónicas no excederán de siete días y tres cajas o cajas de medicamentos externos. Se prescribirán medicamentos. Cuando la dosis supera la prescrita, el exceso corre a cargo del asegurado. El medicamento prescrito debe ser acorde con la enfermedad que se está tratando. Si hay alguna discrepancia, no se reembolsarán todos los gastos médicos.

Artículo 18 Para los asegurados que trabajan en otros lugares y participan en el seguro médico básico local, cuando se reembolsen los gastos de diagnóstico y hospitalización ambulatoria (de emergencia), el seguro médico básico local los reembolsará primero y luego acudir al CIIC con los documentos para solicitar trámites de reembolso médico complementario. Si el seguro médico básico local no reembolsa los gastos ambulatorios y de emergencia, puede presentarlos a la CIIC para un reembolso médico complementario en cualquier momento.

gestión médica del verbo (abreviatura del verbo)

Artículo 19 Este seguro médico complementario es gestionado por instituciones médicas designadas. Cuando los asegurados se enferman, deben seguir las normas médicas básicas y acudir a las cuatro instituciones médicas designadas de la ciudad o a los hospitales de medicina tradicional china designados, a los hospitales especializados designados y a los hospitales terciarios A con el manual de seguro médico. Durante la visita, el hospital lo hará. escanee el código de barras y envíe el recibo. Todos los gastos incurridos por el asegurado por tratamiento médico en instituciones médicas no designadas serán por cuenta del individuo.

Artículo 20: El asegurado sólo podrá ser reembolsado después de completar los trámites de ingreso y el empleador pagar la prima del seguro médico complementario en su totalidad y a tiempo. Cuando finalice el contrato de despacho/servicio del asegurado, también terminará esta responsabilidad del seguro médico complementario. Si los gastos médicos incurridos antes de la rescisión del contrato no superan el umbral del seguro médico básico, los gastos médicos complementarios se reembolsarán dentro de un mes después de la rescisión del contrato, la parte que exceda el umbral del seguro médico básico se reembolsará dentro del mes siguiente; el reembolso del seguro médico básico Reembolsado por el Seguro de Salud Suplementario.

Artículo 21 El asegurado deberá cumplir con las disposiciones del seguro médico básico, la póliza médica nacional gratuita y el seguro médico complementario CIIC, y estará obligado a proporcionar los materiales de reembolso que sean necesarios. En caso de tratamiento médico fraudulento, fraude, etc., CIIC tiene derecho a negarse a pagar los gastos médicos y continuar brindando servicios de seguro médico complementario. El asegurado que haya pagado debe recibir el reembolso de manera oportuna. Al mismo tiempo, CIIC se reserva el derecho de resolver las cuestiones anteriores a través de medios legales dependiendo de la gravedad del caso.

Cláusulas complementarias para verbos intransitivos

Artículo 22 CIIC es responsable de interpretar estas disposiciones, y el plan de compensación adoptado por el asegurado estará sujeto al contrato entre CIIC y el empleador.

Artículo 23 Para asuntos no previstos en este reglamento, favor de consultar el “Manual de Atención al Empleado”, “Manual de Seguro Médico”, “Formulario de Solicitud de Reembolso”, “Materiales Requeridos de Reembolso”, etc. Consejos y regulaciones más detalladas sobre reembolso médico, regulaciones del seguro de maternidad y plazos de reembolso de gastos médicos.

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De acuerdo con el "Reglamento de seguro médico suplementario de la ciudad de Dongguan" promulgado e implementado por la Oficina de Seguridad Social de la ciudad de Dongguan, aquellos que han participado en el Seguro Médico Social Básico de la ciudad de Dongguan Los empleadores, las aldeas/comunidades y los individuos pueden participar en el Seguro Médico Suplementario de la ciudad de Dongguan. Sin embargo, muchos ciudadanos no tienen muy claro la póliza de seguro médico complementario de Dongguan. No saben cómo participar en el seguro, cómo reembolsarlo y cuál es el porcentaje de reembolso.

Hoy les explicaré en detalle el ratio de reembolso del Seguro Médico Suplementario de Dongguan.

Primero, disfrutar de los beneficios del seguro médico básico y cumplir con el ratio de reembolso de gastos dentro de las tres categorías:

Más de 15.000 yuanes, menor o igual a 65.438 yuanes: 100.000 yuanes: 20 ;

2. Más de 654,38 millones de yuanes, pero inferior o igual a 15.000 yuanes: 30;

3. 40.

2. El ratio de reembolso correspondiente al límite máximo de pago del seguro médico básico:

1, inferior o igual a 654,38 millones de yuanes:

265.438 yuanes o más: 70;

3. Proporción de reembolso específico para pacientes ambulatorios:

1. Personal en servicio: 75. : 80.

4. Tasa de reembolso de los gastos médicos de maternidad para aquellas cubiertas por el seguro médico básico:

1. Subsidio único de maternidad: 1.500 yuanes; Subsidio por hijo único: 800 yuanes;

3. Subsidio por maternidad para empleados varones: 280 yuanes.

Explicación adicional: La cuenta personal del Seguro Médico Suplementario de Dongguan se utiliza para pagar los gastos médicos incurridos por mí y los miembros de mi familia en instituciones médicas de seguridad social designadas en esta ciudad, así como vacunas, exámenes de salud y otros gastos relacionados; cuando el saldo supera los 1.000 yuanes, el exceso se puede utilizar para pagar gastos médicos de bolsillo por hospitalización.

Lectura ampliada:

¿Cuáles son las cosas que el seguro médico complementario no puede reembolsar?

El seguro médico complementario es un complemento importante al seguro médico social. Mucha gente no sabe acerca del seguro médico complementario. ¿Qué no es reembolsable por el seguro médico complementario? ¿Cuál es el proceso de reembolso para el reembolso? ¿Contra qué está asegurado?

No reportable

1. Gastos médicos no aprobados incurridos en instituciones médicas no designadas;

2. Suicidio y automutilación (excepto enfermedades mentales);

3. Peleas, riñas, alcoholismo, abuso de drogas y otras lesiones que resulten en delitos o violaciones a la Ley de Sanciones de la Administración de Seguridad Pública;

4. , etc.

5. Recibir tratamiento por cosmetología, cirugía plástica, defectos físicos, etc.

6. Cubierto por un seguro de accidentes de trabajo (incluidas las enfermedades profesionales) o de maternidad

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7. Otras situaciones de impago previstas en las pólizas de seguros médicos nacionales y provinciales.

Conocimientos básicos

El pago mínimo es de 250 yuanes.

El estándar de pago mínimo es: 250 yuanes para las instituciones de servicios de salud comunitarios; 350 yuanes para los hospitales de primer nivel; 500 yuanes para los hospitales de segundo nivel;

Para los gastos médicos de hospitalización por encima del estándar de pago mínimo prescrito y por debajo del límite de pago máximo, las proporciones de pago de las instituciones médicas designadas en diferentes niveles son diferentes:

1. residentes

Instituciones de servicios de salud comunitarios: pagan 70 del fondo general, 30 para individuos; hospitales de primer nivel: 60 del fondo general, 40 para hospitales de segundo nivel: pagan 50 del fondo general; fondo general, 50 para hospitales individuales: pago 50 del fondo general 40, responsabilidad personal 60.

2. La tasa de pago del fondo común para niños se incrementa en 5 de acuerdo con las normas correspondientes para los residentes urbanos desempleados.

Se pueden reembolsar los gastos por enfermedades graves ambulatorias de Clase II

Según los informes, las enfermedades ambulatorias graves incluyen: enfermedades ambulatorias especiales (radioterapia y quimioterapia para tumores malignos, diálisis renal ambulatoria, anti-rechazo medicamentos después del trasplante de órganos) ) y enfermedades crónicas (hipertensión, enfermedad coronaria, diabetes).

Tratamiento ambulatorio de enfermedades especiales: el fondo general paga 50 yuanes y el individuo paga 50 yuanes; tratamiento ambulatorio de enfermedades crónicas: dentro de un año, si los gastos médicos para el tratamiento ambulatorio de enfermedades crónicas en instituciones médicas designadas exceden 350 yuanes, el monto excedente será de 50 yuanes del pago estándar, el límite máximo de pago del fondo general es de 2000 yuanes.

Proceso de reembolso

Después de que los residentes asegurados sean hospitalizados, deberán pagar una determinada tarifa por adelantado (incluido el estándar de pago mínimo y el depósito de bolsillo personal), que será determinado y coordinado por la institución médica designada al alta parte de pago y parte de pago personal.

Los gastos de hospitalización de emergencia en que incurran los asegurados residentes en otros lugares debido a visitas de familiares, vacaciones, etc., se incluirán en el alcance de pago del fondo del seguro médico. Al realizar el reembolso, debe proporcionar un resumen del alta, la primera página del historial médico, copias de las órdenes médicas temporales y a largo plazo, detalles de los gastos de hospitalización, recibos de hospitalización, certificados de diagnóstico de enfermedades y certificados de calificación hospitalaria.

Objetos del seguro

El seguro médico para residentes es aplicable a las siguientes personas que no están incluidas en el seguro médico básico para empleados urbanos:

1. (incluidos estudiantes de secundaria vocacional, secundaria técnica, estudiantes de escuelas técnicas) y otros niños menores de 18 años (incluidos hijos de trabajadores migrantes que han estudiado y vivido en la ciudad con sus padres durante mucho tiempo);

2. Residentes urbanos no ocupados con empadronamiento urbano en esta ciudad y mayores de 18 años.

El editor 365 lo organiza por ti. Espero que pueda obtener más información sobre el seguro médico complementario. Aclarar qué seguros médicos complementarios no son reembolsables y quiénes pueden participar en un seguro médico complementario.

Lectura ampliada: Cómo contratar un seguro, cuál es mejor y enseñarte cómo evitar estos "escollos" de los seguros.