¿Cuál es la diferencia entre los dos niveles de seguro médico?

Diferencia 1. La hospitalización es diferente.

El primer y segundo asegurado del seguro médico básico reciben el mismo trato. La porción superior a la línea de pago mínimo para gastos médicos básicos y gastos médicos complementarios locales se pagará de acuerdo con las siguientes normas: Si el asegurado ha recibido beneficios del seguro de pensión de empleados en esta ciudad y ha pagado primas de seguro médico básico mensualmente, el la proporción de pago es del 95% si el asegurado no paga mensualmente. Para aquellos que reciben beneficios del seguro de pensiones para los empleados en esta ciudad, la proporción de pago es del 90%.

Si una persona asegurada está hospitalizada y utiliza materiales médicos especiales dentro del alcance de los artículos de diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico y materiales médicos desechables con un precio unitario de más de 1.000 yuanes, e instala o reemplaza órganos artificiales , el fondo de coordinación de enfermedades graves del seguro médico básico se pagará de acuerdo con la reglamentación, el monto máximo de pago no excederá el precio general anunciado por el departamento administrativo del seguro social municipal.

El costo de la cama de hospitalización del asegurado será pagado por el Fondo de Coordinación de Enfermedades Críticas del Seguro Médico Básico con base en el costo real de la cama de hospitalización, pero no excederá los siguientes estándares: el monto máximo de pago es la sala general de una institución médica sin fines de lucro determinada por el departamento municipal de gestión de precios. El precio de la cama para las habitaciones de categoría A y las habitaciones dobles es el primer nivel del precio guiado por el gobierno.

En segundo lugar, el tratamiento ambulatorio es diferente.

(1) Seguro médico básico Los asegurados Clase I acuden a instituciones médicas designadas en esta ciudad para recibir tratamiento médico y servicios ambulatorios y disfrutan de los siguientes beneficios: las cuentas personales se utilizan para pagar los gastos médicos ambulatorios básicos de los asegurados. gastos, gastos médicos complementarios locales, Para el costo de compra de medicamentos en el catálogo de seguro médico en farmacias minoristas designadas con base en recetas emitidas por médicos en instituciones médicas designadas en esta ciudad, el déficit en la cuenta personal será pagado por el individuo.

(2) Si un participante de Clase I del seguro médico básico ha estado asegurado continuamente durante 1 año y la tarjeta de seguridad social se ha agotado, los gastos personales ambulatorios incurridos en instituciones médicas designadas en Shenzhen en el mismo año de seguro médico excede lo anterior. Si el salario promedio anual de los empleados en esta ciudad es del 5%, el 70% del exceso será pagado por el fondo común de enfermedades críticas del seguro médico básico o el fondo de seguro médico complementario local de acuerdo con las regulaciones. y el 80% lo pagarán los asegurados mayores de 70 años.

(3) Gastos dentro del alcance del catálogo de medicamentos del seguro médico incurridos por los asegurados de la primera categoría del seguro médico básico en los centros de salud comunitarios designados en esta ciudad, excepto los gastos de tratamientos dentales, fisioterapia de rehabilitación gastos e inspección y tratamiento de equipos médicos a gran escala Además de las tarifas y otras tarifas del proyecto estipuladas por el gobierno municipal, el 70% se pagará con cargo a la cuenta personal y el 30% se pagará con el fondo de coordinación de enfermedades críticas del seguro médico básico. y caja de seguro médico complementario local según la normativa.

Los asegurados de segundo y tercer grado del seguro médico básico disfrutan de los siguientes beneficios (incluyendo atención de emergencia) en los centros de salud comunitarios seleccionados en esta ciudad:

(1) Pertenece al catálogo de medicamentos del seguro médico básico Los medicamentos Clase A y Clase B del Catálogo de Seguro Médico Básico serán pagados por el fondo coordinador ambulatorio comunitario a razón del 80% y 60% respectivamente;

(2) Para los artículos del catálogo de seguro médico básico para diagnóstico y tratamiento únicos o materiales médicos, el 90% lo paga el fondo general para pacientes ambulatorios de la comunidad, pero el pago máximo no supera los 120 yuanes.

(3) Gastos médicos ambulatorios incurridos por personas aseguradas que necesitan ser trasladados a otras instituciones médicas con el consentimiento del hospital del asentamiento debido a una enfermedad, o gastos médicos ambulatorios de rescate de emergencia incurridos en hospitales fuera del asentamiento debido Los gastos de viaje de negocios correrán a cargo de la comunidad. El fondo global de consulta externa se reembolsará en un 90%. El pago total del fondo general para pacientes ambulatorios comunitarios dentro de un año de seguro médico (desde el 1 de julio del año en curso hasta el 30 de junio del año siguiente) no excederá los 1.000 yuanes.

Datos ampliados:

La principal diferencia entre los dos niveles de seguro médico son los diferentes gastos reembolsados ​​por hospitalización y consumo ambulatorio. Los estándares de reembolso de los gastos médicos incurridos por la primera categoría de residentes urbanos y rurales que son elegibles para el reembolso del seguro médico son los siguientes:

El índice de reembolso para las instituciones médicas designadas en el nivel uno e inferior es del 80%. y la tasa de reembolso para las instituciones médicas designadas para el nivel dos es del 60% y del 40% para las instituciones médicas designadas de nivel terciario. La tasa de reembolso para los asegurados de segundo nivel en el seguro médico de residentes urbanos y rurales es del 85% para las instituciones médicas designadas de primer nivel e inferiores, del 65% para las instituciones médicas designadas de segundo nivel y del 45% para las instituciones médicas designadas de tercer nivel. .

Además, los asegurados que cumplen con los estándares de admisión para enfermedades especiales y están calificados para recibir beneficios por enfermedades especiales también disfrutan de beneficios ambulatorios por enfermedades especiales. El porcentaje de reembolso de los gastos médicos ambulatorios por enfermedades especiales y enfermedades graves es el mismo que el de la hospitalización. No hay deducible para el reembolso de los gastos médicos ambulatorios por enfermedades especiales y enfermedades crónicas, y se aplica un método de límite proporcional.

El ratio de reembolso para cada vez es del 80% para instituciones médicas de primer nivel, del 60% para instituciones médicas de segundo nivel y del 40% para instituciones médicas de tercer nivel. El límite de reembolso anual es de 1.000 yuanes por año y por persona. Si padece dos o más enfermedades especiales al mismo tiempo, por cada enfermedad adicional, el importe del reembolso anual aumentará en 200 yuanes.