Alcance del reembolso del seguro médico de la Seguridad Social de Nanjing

(1) Los gastos médicos de la persona asegurada por enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios (1) y enfermedades crónicas de Categoría III (consulte la Tabla 1 para obtener más detalles) incurridos cuando el asegurado acude al hospital designado seleccionado para enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios con una receta para medicamentos de uso externo o compras. medicamentos en la farmacia designada seleccionada. La cantidad dentro del umbral será pagada personalmente por el asegurado, y la parte que exceda el umbral será subsidiada de acuerdo con una determinada proporción y límite. La parte pagada por el individuo la paga directamente el paciente y la recepción del hospital o farmacia, y la parte pagada por el fondo colectivo la liquida mensualmente la agencia de seguro médico con el hospital o farmacia designado. 2. El coste del tratamiento antiviral ambulatorio (incluido el ordinario y el de larga duración) con interferón α para pacientes con hepatitis C crónica se subvencionará con una cantidad fija. No existe una norma de pago mínimo para los subsidios y el fondo del seguro médico básico se paga a una tasa del 70%. El límite máximo de pago mensual es de 3200 yuanes y cualquier pago excedente lo pagará el propio paciente. La tarifa límite mensual es válida para ese mes y no es acumulable ni acumulable. Los pacientes también pueden disfrutar del tratamiento contra la hepatitis C crónica durante el tratamiento con interferón alfa. El costo de los exámenes auxiliares, el tratamiento y los medicamentos pueden incluirse en el alcance del subsidio para la hepatitis C crónica. Los pacientes no disfrutan de este subsidio fijo para pacientes ambulatorios al mismo tiempo durante su hospitalización. . Las instituciones médicas designadas para el tratamiento ambulatorio con interferón alfa de la hepatitis C son: el Segundo Hospital de Nanjing y el Hospital 81 del Ejército Popular de Liberación de China. 3. La hemofilia se divide en leve, moderada y grave. El ratio de pago del fondo es del 85% para los en servicio y del 90% para la jubilación, y los límites de pago son 6.543.800.000, 50.000 y 6.543.800.000 respectivamente. (2) Artículos ambulatorios específicos: Cuando personas especiales acudan a un hospital designado de su elección para recibir tratamiento médico debido a una enfermedad especial o acudan a una farmacia designada de su elección con receta externa para comprar medicamentos, los gastos médicos por artículos especiales que cumplir con las disposiciones del seguro médico básico se informará directamente a la recepción del hospital designado o el acuerdo se liquidará en las farmacias designadas. Los medicamentos de Clase B y los artículos de tratamiento de Clase B son pagados por el asegurado en proporciones prescritas, y el resto se paga; de acuerdo con las normas básicas del seguro médico. (3) Coordinación ambulatoria 1. En un año calendario, para los gastos médicos incurridos por los asegurados en clínicas ambulatorias calificadas (excepto los gastos ambulatorios que hayan sido incluidos en liquidación "puerta lenta" y "especial"), los gastos inferiores al umbral mínimo serán pagados por el asegurado. personas personalmente; los gastos por encima del estándar de pago mínimo y por debajo del límite de pago máximo corren a cargo del fondo general y del individuo. 2. El servicio ambulatorio implementará un sistema de primer diagnóstico y derivación basado en instituciones de servicios comunitarios de salud. Los asegurados pueden ser diagnosticados por primera vez en una institución de servicios de salud comunitaria designada por el Seguro Médico Básico para Empleados Urbanos o ser remitidos a una institución médica especializada administrada por la comunidad, que puede servir como primera institución médica para todos los asegurados; Si es necesario derivar al asegurado, la primera institución médica será responsable de la derivación, y el rescate de emergencia no está sujeto a esta restricción. 3. Una vez agotado el límite del subsidio para enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios, el siguiente pago se liquidará directamente de acuerdo con el estándar de tratamiento general para pacientes ambulatorios y no se requiere ninguna derivación para enfermedades crónicas dentro de la puerta original. Una vez agotado el límite de subsidio para artículos específicos de atención ambulatoria, los procedimientos de transferencia deben completarse de acuerdo con las normas de coordinación de atención ambulatoria y se deben utilizar los registros médicos generales para disfrutar de los beneficios de coordinación de atención ambulatoria. La compra de medicamentos en farmacias no goza del tratamiento de coordinación ambulatoria. (4) Enfermedad mental 1. Pacientes mentales (que padecen esquizofrenia, depresión de moderada a grave, manía, trastorno obsesivo-compulsivo, retraso mental con psicosis, epilepsia con psicosis, psicosis paranoide, lo mismo a continuación), debido a una enfermedad mental, A social Se debe emitir una tarjeta de seguridad y un número de "especialista en psiquiatría del seguro médico". Dentro del ámbito de pago del seguro médico básico, los honorarios de diagnóstico y tratamiento psiquiátricos (incluidos los honorarios de exámenes y medicamentos) no necesitan ser pagados por individuos, y el centro municipal de seguro social llegará a un acuerdo con el hospital de acuerdo con las normas prescritas. 2. Los pacientes mentales con enfermedades mentales que requieran hospitalización están exentos del estándar de pago mínimo de hospitalización. Los gastos médicos que cubran los gastos de bolsillo personales prescritos dentro del alcance de su seguro médico básico serán pagados por la asistencia médica para enfermedades críticas. fondo, el empleador y el individuo cada uno. Los gastos médicos de los enfermos mentales con enfermedades físicas se ajustarán a lo establecido en el seguro médico básico. Para aquellos que han estado en el extranjero durante mucho tiempo, la cuota de enfermedad mental para pacientes ambulatorios es de 160 yuanes por mes, que se paga al individuo a través de la unidad cada año. (5) Los asegurados que permanezcan encamados en una cama de hospital domiciliaria durante un tiempo prolongado y reúnan una de las siguientes condiciones: Personas mayores de 70 años que necesiten tratamiento en cama por accidente cerebrovascular, parálisis, tumor maligno avanzado o tracción de fractura y cumplan las condiciones de hospitalización, el asegurado o sus familiares serán enviados al hospital familiar más cercano por él o ella, las instituciones médicas designadas con calificaciones para el servicio de camas de hospital presentarán una solicitud después del examen y diagnóstico por parte de un médico, las camas de hospital familiar. configuración. No existe un estándar de pago mínimo para las camas de hospital en el hogar; la proporción del pago de bolsillo personal para las camas de hospital en el hogar se basará en la política de hospitalización de las instituciones médicas del mismo nivel que el fondo de seguro médico y las instituciones médicas designadas; se liquida mensualmente, con un límite de pago mensual de 1.350 yuanes (los honorarios semanales de inspección de la cama de hospital domiciliaria se pagarán de acuerdo con las normas del seguro médico no más de 2 veces si la cama está reservada por menos de un mes, el pago diario); El límite es de 45 yuanes por cama.

(6) Hospitalización 1. Para los gastos de hospitalización incurridos por personas aseguradas, dentro de un año natural, el límite máximo de pago del fondo mancomunado del seguro médico básico es de 18.000 yuanes. Para el estándar de pago mínimo y los medicamentos de categoría B, los artículos de diagnóstico y tratamiento y las instalaciones de servicio, los individuos asumen parte de los gastos y gastos básicos fuera del alcance del seguro médico de forma proporcional. El individuo paga primero de su bolsillo y el resto. Los gastos corren a cargo conjuntamente del fondo general y del individuo. 2. Para los gastos médicos dentro del alcance del pago del seguro médico incurridos por los empleados participantes del seguro médico que están hospitalizados en otros lugares, y por encima del estándar de pago mínimo, el índice general de pago de fondos de los empleados actuales en el tercer nivel, segundo nivel, primer -las instituciones médicas de nivel inferior y 82% respectivamente, 88%, 93% de personal jubilado (jubilados) eran 85%, 92% y 96% respectivamente, las proporciones de trabajadores jubilados. que participaron en el trabajo revolucionario fueron 98,2%, 98,8% y 99,3% respectivamente. Los gastos que excedan el límite máximo de pago del fondo unificado seguirán siendo reembolsados de acuerdo con la proporción pagada por el fondo de asistencia médica para enfermedades críticas. Después del rescate, los gastos de rescate ambulatorio incurridos cuando la persona asegurada es trasladada a un hospital para recibir tratamiento o muere debido a un rescate ineficaz se reembolsarán como tratamiento hospitalario y no se aplicará el deducible. (7) Asistencia médica por enfermedades críticas El fondo de asistencia médica por enfermedades críticas resuelve principalmente los gastos médicos incurridos por los asegurados debido a enfermedades o dolencias graves en un año natural que exceden el límite máximo de pago del fondo común del seguro médico básico. El alcance y las normas de pago del fondo de asistencia médica para enfermedades críticas se ajustarán a las disposiciones del seguro médico básico. Para los gastos médicos superiores al límite máximo de pago del fondo mancomunado del seguro médico básico que están dentro del alcance del seguro médico, la proporción de pago del fondo de asistencia médica para enfermedades críticas es del 95%. (8) Los gastos médicos para pacientes hospitalizados y ambulatorios por artículos específicos dentro del alcance de pago del seguro médico básico incurridos por el asegurado del seguro de enfermedades críticas en un año calendario serán pagados por el seguro de enfermedades críticas de acuerdo con las regulaciones sobre la base del disfrute del beneficios del seguro médico básico, y el individuo deberá pagar de su bolsillo El costo excede el umbral del seguro de enfermedad crítica. El estándar de pago mínimo para el seguro de enfermedades críticas se fija en aproximadamente el 50% del ingreso anual disponible per cápita de los residentes urbanos durante el año anterior (actualmente fijado provisionalmente en 20.000 yuanes). Para gastos superiores al estándar de pago mínimo, se implementará "cálculo de segmentos y pago acumulativo" y no existe un límite máximo de pago. Los métodos específicos son los siguientes: se paga el 60% por la porción entre 20.000 yuanes (excluidos 20.000 yuanes, lo mismo a continuación) y 40.000 yuanes (incluidos 40.000 yuanes, lo mismo a continuación); 6 70% para la porción de RMB 10.000 a RMB 80.000; 75% para la porción de RMB 80.000 a RMB 654,38+ millones y 80% para la porción superior a RMB 654,38+ millones; El sistema de seguro de enfermedades críticas está implementado desde enero de 2015. Luego de la implementación del sistema de seguro de enfermedades críticas, se canceló la póliza original de subsidio secundario para gastos médicos de hospitalización bajo el seguro médico de los empleados. Los asegurados que cumplan las condiciones para recibir asistencia médica disfrutarán de los beneficios de asistencia médica civil después de recibir los beneficios del seguro de enfermedades críticas. (9) Los elementos de examen ginecológico especiales para empleadas incluyen: examen ginecológico Shuanghe, examen de rutina de secreciones vaginales, examen de citología de Papanicolaou para detectar cáncer de cuello uterino, ecografía B pélvica (incluido el útero y los apéndices) y examen manual de los senos. Se realizarán exámenes ginecológicos especiales cada dos años desde el 1 de junio de 2065 al 31 de mayo de 2020. Nota: El 1 de octubre de 2014, la caja del seguro médico básico pagará los honorarios especiales por exámenes ginecológicos para las empleadas.

Base legal:

Los gastos médicos para el alcance del reembolso del seguro médico de Nanjing (1), enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios (1) y tres tipos de enfermedades crónicas (41) (consulte la Tabla 1 para obtener más detalles). ) se refiere a Cuando el asegurado tenga una receta externa en un hospital designado para enfermedades crónicas ambulatorias de su elección o compre medicamentos en una farmacia designada de su elección, los gastos médicos para indicaciones crónicas ambulatorias serán pagados por el asegurado persona dentro del deducible y excediendo la parte estándar. La parte pagada por el individuo la paga directamente el paciente y la recepción del hospital o farmacia, y la parte pagada por el fondo colectivo la liquida mensualmente la agencia de seguro médico con el hospital o farmacia designado. 2. El coste del tratamiento antiviral ambulatorio (incluido el ordinario y el de larga duración) con interferón α para pacientes con hepatitis C crónica se subvencionará con una cantidad fija. No existe una norma de pago mínimo para los subsidios y el fondo del seguro médico básico se paga a una tasa del 70%. El límite máximo de pago mensual es de 3200 yuanes y el exceso de tarifas lo pagará el propio paciente. La tarifa límite mensual es válida para ese mes y no es acumulable ni acumulable. Los pacientes también pueden disfrutar del tratamiento contra la hepatitis C crónica durante el tratamiento con interferón alfa. El costo de los exámenes auxiliares, el tratamiento y los medicamentos pueden incluirse en el alcance del subsidio para la hepatitis C crónica. Los pacientes no disfrutan de este subsidio fijo para pacientes ambulatorios al mismo tiempo durante su hospitalización. . Las instituciones médicas designadas para el tratamiento ambulatorio con interferón alfa de la hepatitis C son: el Segundo Hospital de Nanjing y el Hospital 81 del Ejército Popular de Liberación de China. 3. La hemofilia se divide en leve, moderada y grave. El ratio de pago del fondo es del 85% para los en servicio y del 90% para la jubilación, y los límites de pago son 6.543.800.000, 50.000 y 6.543.800.000 respectivamente.

(2) Artículos ambulatorios específicos cuando personas especiales acudan a un hospital designado de su elección para recibir tratamiento médico debido a una enfermedad especial o acudan a una farmacia designada de su elección con receta externa para comprar medicamentos, los gastos médicos por artículos especiales que cumplir con las disposiciones del seguro médico básico se pagará directamente en la recepción del hospital designado o en el lugar designado. La liquidación en las farmacias de los medicamentos de Clase B y los artículos de tratamiento de Clase B serán pagados por el asegurado en las proporciones prescritas; El resto se pagará de acuerdo con las normas básicas del seguro médico. (3) Coordinación ambulatoria 1. En un año calendario, para los gastos médicos incurridos por el asegurado en consultorios ambulatorios que cumplan con la normativa (excepto los gastos ambulatorios que hayan sido incluidos en la liquidación "puerta lenta" y "especial"), se considerarán los gastos inferiores a la línea de pago mínimo. ser pagados personalmente por el asegurado; los gastos superiores al estándar de pago mínimo y por debajo del límite de pago máximo corren a cargo del fondo general y del individuo. 2. El servicio ambulatorio implementará un sistema de primer diagnóstico y derivación basado en instituciones de servicios comunitarios de salud. Los asegurados pueden ser diagnosticados por primera vez en una institución de servicios de salud comunitaria designada por el Seguro Médico Básico para Empleados Urbanos o ser remitidos a una institución médica especializada administrada por la comunidad, que puede servir como primera institución médica para todos los asegurados; Si es necesario derivar al asegurado, la primera institución médica será responsable de la derivación, y el rescate de emergencia no está sujeto a esta restricción. 3. Una vez agotado el límite del subsidio para enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios, el siguiente pago se liquidará directamente de acuerdo con el estándar de tratamiento general para pacientes ambulatorios y no se requiere ninguna derivación para enfermedades crónicas dentro de la puerta original. Una vez agotado el límite de subsidio para artículos específicos de atención ambulatoria, los procedimientos de transferencia deben completarse de acuerdo con las normas de coordinación de atención ambulatoria y se deben utilizar los registros médicos generales para disfrutar de los beneficios de coordinación de atención ambulatoria. La compra de medicamentos en farmacias no goza del tratamiento de coordinación ambulatoria. (4) Enfermedad mental 1. Pacientes mentales (que padecen esquizofrenia, depresión de moderada a grave, manía, trastorno obsesivo-compulsivo, retraso mental con psicosis, epilepsia con psicosis, psicosis paranoide, lo mismo a continuación), debido a una enfermedad mental, A social Se debe emitir una tarjeta de seguridad y un número de "especialista en psiquiatría del seguro médico". Dentro del ámbito de pago del seguro médico básico, los honorarios de diagnóstico y tratamiento psiquiátricos (incluidos los honorarios de exámenes y medicamentos) no necesitan ser pagados por individuos, y el centro municipal de seguro social llegará a un acuerdo con el hospital de acuerdo con las normas prescritas. 2. Los pacientes mentales con enfermedades mentales que requieran hospitalización están exentos del estándar de pago mínimo de hospitalización. Los gastos médicos que cubran los gastos de bolsillo personales prescritos dentro del alcance de su seguro médico básico serán pagados por la asistencia médica para enfermedades críticas. fondo, el empleador y el individuo cada uno. Los gastos médicos de los enfermos mentales con enfermedades físicas se ajustarán a lo establecido en el seguro médico básico. Para aquellos que han estado en el extranjero durante mucho tiempo, la cuota de enfermedad mental para pacientes ambulatorios es de 160 yuanes por mes, que se paga al individuo a través de la unidad cada año. (5) Los asegurados que permanezcan encamados en una cama de hospital domiciliaria durante un tiempo prolongado y reúnan una de las siguientes condiciones: Personas mayores de 70 años que necesiten tratamiento en cama por accidente cerebrovascular, parálisis, tumor maligno avanzado o tracción de fractura y cumplan las condiciones de hospitalización serán enviadas al hospital familiar más cercano por ellos mismos o sus familiares. Las instituciones médicas designadas con calificaciones de servicio de camas de hospital presentarán una solicitud después del examen y diagnóstico por parte de un médico, se pueden instalar camas de hospital familiar. No existe una norma de pago mínimo para las camas de hospital a domicilio; la tasa de pago individual para las camas de hospital a domicilio se aplica sobre la base de la política de hospitalización de las instituciones médicas al mismo nivel del fondo de seguro médico y las instituciones médicas designadas se liquidan mensualmente; límite de pago mensual de 1.350 yuanes (la tarifa semanal de inspección de la cama de hospital domiciliaria se paga de acuerdo con las normas del seguro médico no más de 2 veces si la cama está reservada por menos de un mes, el límite diario es de 45 yuanes/cama); (6) Hospitalización 1. Para los gastos de hospitalización incurridos por personas aseguradas, dentro de un año natural, el límite máximo de pago del fondo mancomunado del seguro médico básico es de 18.000 yuanes. Para el estándar de pago mínimo y los medicamentos de categoría B, los artículos de diagnóstico y tratamiento y las instalaciones de servicio, los individuos asumen parte de los gastos y gastos básicos fuera del alcance del seguro médico de forma proporcional. El individuo paga primero de su bolsillo y el resto. Los gastos corren a cargo conjuntamente del fondo general y del individuo. 2. Para los gastos médicos dentro del alcance del pago del seguro médico incurridos por los empleados participantes del seguro médico que están hospitalizados en otros lugares, y por encima del estándar de pago mínimo, la proporción de empleados activos en el tercer nivel, segundo nivel, primer nivel y Las instituciones médicas inferiores son 82% y 88%, 93% respectivamente. El número de personal jubilado (retirado) era del 85%, 92% y 96% respectivamente; antes de la fundación de la República Popular China, las proporciones de trabajadores jubilados que participaban en el trabajo revolucionario eran del 98,2%, 98,8% y 99,3% respectivamente; . Los gastos que excedan el límite máximo de pago del fondo unificado seguirán siendo reembolsados de acuerdo con la proporción pagada por el fondo de asistencia médica para enfermedades críticas. Después del rescate, los gastos de rescate ambulatorio incurridos cuando la persona asegurada es trasladada a un hospital para recibir tratamiento o muere debido a un rescate ineficaz se reembolsarán como tratamiento hospitalario y no se aplicará el deducible. (7) Asistencia médica por enfermedades críticas El fondo de asistencia médica por enfermedades críticas resuelve principalmente los gastos médicos incurridos por los asegurados debido a enfermedades o dolencias graves en un año natural que exceden el límite máximo de pago del fondo común del seguro médico básico. El alcance y las normas de pago del fondo de asistencia médica para enfermedades críticas se ajustarán a las disposiciones del seguro médico básico. Para los gastos médicos superiores al límite máximo de pago del fondo mancomunado del seguro médico básico que están dentro del alcance del seguro médico, la proporción de pago del fondo de asistencia médica para enfermedades críticas es del 95%.

(8) Los gastos médicos para pacientes hospitalizados y ambulatorios por artículos específicos dentro del alcance de pago del seguro médico básico incurridos por el asegurado del seguro de enfermedades críticas en un año calendario serán pagados por el seguro de enfermedades críticas de acuerdo con las regulaciones sobre la base del disfrute del beneficios del seguro médico básico, y el individuo deberá pagar de su bolsillo El costo excede el umbral del seguro de enfermedad crítica. El estándar de pago mínimo para el seguro de enfermedades críticas se fija en aproximadamente el 50% del ingreso anual disponible per cápita de los residentes urbanos durante el año anterior (actualmente fijado provisionalmente en 20.000 yuanes). Para gastos superiores al estándar de pago mínimo, se implementará "cálculo de segmentos y pago acumulativo" y no existe un límite máximo de pago. Los métodos específicos son los siguientes: se paga el 60% por la porción entre 20.000 yuanes (excluidos 20.000 yuanes, lo mismo a continuación) y 40.000 yuanes (incluidos 40.000 yuanes, lo mismo a continuación); 6 70% para la porción de RMB 10.000 a RMB 80.000; 75% para la porción de RMB 80.000 a RMB 654,38+ millones y 80% para la porción superior a RMB 654,38+ millones; El sistema de seguro de enfermedades críticas está implementado desde enero de 2015. Luego de la implementación del sistema de seguro de enfermedades críticas, se canceló la póliza original de subsidio secundario para gastos médicos de hospitalización bajo el seguro médico de los empleados. Los asegurados que cumplan las condiciones para recibir asistencia médica disfrutarán de los beneficios de asistencia médica civil después de recibir los beneficios del seguro de enfermedades críticas. (9) Los elementos de examen ginecológico especiales para empleadas incluyen: examen ginecológico Shuanghe, examen de rutina de secreciones vaginales, examen de citología de Papanicolaou para detectar cáncer de cuello uterino, ecografía B pélvica (incluido el útero y los apéndices) y examen manual de los senos. Se realizarán exámenes ginecológicos especiales cada dos años desde el 1 de junio de 2065 al 31 de mayo de 2020. Nota: El 1 de octubre de 2014, la caja del seguro médico básico pagará los honorarios especiales por exámenes ginecológicos para las empleadas.

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