El límite máximo de pago anual del fondo de seguro médico
Este límite se determina en función de las pólizas de seguro médico locales, el número de asegurados, los gastos médicos y otros factores. Cuando los gastos médicos del asegurado superen este límite, la caja del seguro médico ya no pagará el exceso. Este límite existe para controlar el gasto del fondo del seguro médico y garantizar la sostenibilidad y estabilidad del fondo del seguro médico. Al mismo tiempo, para evitar gastos médicos excesivos causados por un tratamiento médico excesivo, reduciendo así la carga financiera de los asegurados.
La gestión de los fondos de seguro médico implica muchos aspectos, los siguientes son algunos de los aspectos principales:
1. Establecer y mejorar el presupuesto del fondo y el sistema de contabilidad final, el sistema de contabilidad financiera y el sistema de auditoría. y diversos sistemas de gestión interna, Fortalecer la gestión y supervisión internas.
2. Fortalecer la supervisión administrativa, la supervisión de auditoría y la supervisión social de los fondos del seguro médico básico.
3. Establecer un mecanismo de alerta temprana de riesgos importantes, un mecanismo de utilización de capital de riesgo y un mecanismo de respuesta de emergencia para gastos excesivos de fondos, identificar a las personas responsables, estandarizar los procedimientos de eliminación y garantizar que las situaciones especiales se manejen de manera oportuna.
4. Implementar un seguimiento dinámico mensual del uso de los fondos y establecer un mecanismo de alerta temprana para los gastos de los fondos.
5. Reservar y utilizar fondos de riesgo de acuerdo con la normativa para mantener una escala estable de fondos de riesgo en circunstancias normales.
6. Cuando el fondo gasta demasiado, se debe informar al departamento de salud y al departamento financiero de manera oportuna y se deben hacer sugerencias específicas para compensar el gasto excesivo.
7. Establecer un sistema de denuncias y quejas y un sistema de protección de denunciantes, establecer una línea directa de denuncias, manejar todo tipo de denuncias de manera oportuna, implementar un sistema de confidencialidad de denunciantes y garantizar que las denuncias y quejas convertirse en la base para que el departamento de gestión de fondos capte la información de forma eficaz y mejore el manejo. Una forma importante de gestionar y mejorar la eficiencia del trabajo.
En resumen, el límite de pago del seguro médico es el límite máximo de gastos médicos pagados por el fondo del seguro médico básico al asegurado en un año médico.
Base legal:
Ley de Seguro Social de la República Popular China
Artículo 28
Cumplir con el catálogo básico de medicamentos del seguro médico , los elementos de diagnóstico y tratamiento, las normas de las instalaciones de servicios médicos y los gastos médicos de rescate de emergencia serán pagados por el fondo de seguro médico básico de acuerdo con las regulaciones nacionales.