Las últimas novedades sobre la reforma del sistema de seguro médico

El sistema de seguro médico de China se estableció en la década de 1950. Durante mucho tiempo, el sistema de seguro médico de mi país se ha dividido principalmente en tres tipos: el primero es el sistema médico de seguro laboral adecuado para los empleados de las empresas, el segundo es el sistema médico de costos compartidos adecuado para los trabajadores de agencias e instituciones gubernamentales, y el tercero es el sistema médico cooperativo adecuado para los residentes rurales.

El sistema médico y de seguro laboral se estableció de acuerdo con el "Reglamento de Seguro Laboral de la República Popular China" promulgado por el Consejo de Estado el 26 de febrero de 1951. Este sistema se aplica principalmente a los empleados de empresas estatales y algunas empresas colectivas. Antes de 1953, el seguro laboral y los gastos médicos corrían a cargo de las empresas; en 1953, se cambiaron al 5% al ​​7% de los salarios totales, según la naturaleza de la industria. En 1969, el Ministerio de Finanzas emitió reglamentos que exigían que los fondos de incentivos de las empresas estatales centrales, los fondos de bienestar y los gastos médicos y de salud se combinaran y retiraran, y que los fondos de bienestar de los empleados se retiraran a una tasa uniforme del 11% de los salarios totales de la empresa. fueron incluidos directamente en el costo. Los principales contenidos de la atención médica del seguro laboral incluyen: (1) Los empleados informan los gastos médicos o no relacionados con el trabajo al grupo. Los gastos médicos requeridos, los gastos quirúrgicos, los gastos de hospitalización y los gastos generales de medicamentos corren a cargo de la empresa. gastos de medicamentos, gastos de comida de hospitalización y gastos médicos Corren a cargo de mí. Si mi situación financiera es realmente difícil, puedo recibir subsidios discrecionales del fondo del seguro laboral. (2) Si un empleado deja de trabajar para recibir tratamiento médico debido a una enfermedad o lesión no relacionada con el trabajo, y el período continuo de interrupción del trabajo para recibir tratamiento médico es inferior a 6 meses, la empresa le pagará el salario de licencia por enfermedad, y la enfermedad El salario de licencia será del 60% al 100% de su salario. Si el tratamiento médico en las zonas fronterizas se suspende durante más de seis meses, se pagará una ayuda mensual por enfermedad con cargo al fondo del seguro laboral, y la cantidad será del 40% al 60% del salario de la persona hasta que pueda trabajar o se confirme que puede hacerlo. estar discapacitado o muerto. (3) El empleado está enfermo o lesionado no debido al trabajo y, una vez completado el tratamiento médico, se determina que está discapacitado y pierde por completo la capacidad de trabajar. Después de la renuncia, se suspenderán el pago de vacaciones o las prestaciones por enfermedad, y se pagarán las prestaciones por accidentes no laborales del seguro laboral. El estándar para determinar la ayuda por incapacidad es: si alguien necesita ayuda en la vida diaria, se le pagará el 50% de su salario, si no necesita ayuda en la vida diaria, se le pagará el 40% de su salario hasta que recupere su capacidad para trabajar; o muere. Límite de tiempo. (4) Cuando los familiares directos mantenidos por los empleados están enfermos, pueden recibir tratamiento médico gratuito en clínicas médicas corporativas, hospitales, hospitales especializados o médicos especializados chinos y occidentales. La empresa correrá con la mitad del coste de la cirugía y los medicamentos generales. En vista de la sobrecarga de las empresas y del país en materia de seguros laborales y atención médica, el Ministerio de Trabajo y la Federación Nacional de Sindicatos de China emitieron el "Aviso sobre varias cuestiones relativas a la mejora del sistema médico y de seguro laboral para los empleados de las empresas" en de abril de 1966, se introducen algunos cambios nuevos en el seguro laboral y la atención médica, por ejemplo, se estipula que los gastos de registro médico y de visita de los empleados correrán a cargo de los empleados, pero los costosos medicamentos necesarios para el tratamiento médico correrán a cargo de la empresa; El coste de la toma de tónicos correrá a cargo de los empleados.

El sistema de atención médica gratuita se estableció en junio de 1952. El Consejo de Estado emitió las "Instrucciones sobre la implementación de atención médica gratuita para el personal de las agencias estatales en todos los niveles de los gobiernos, partidos, grupos y sus afiliados populares". Unidades." El alcance de implementación del sistema médico financiado con fondos públicos incluye al personal de agencias estatales, partidos políticos y organizaciones populares en todos los niveles que están separados de instituciones culturales, educativas, de investigación científica, de salud, deportivas y de otro tipo, soldados revolucionarios discapacitados, estudiantes de colegios y universidades. , etc. Los fondos médicos gratuitos provienen de los presupuestos fiscales del estado y de los gobiernos de todos los niveles, y son administrados y utilizados por los departamentos administrativos de salud o departamentos financieros de todos los niveles. Se gastan a partir del proyecto de "fondos médicos gratuitos" de la unidad y están destinados a fines especiales. propósitos. Los gastos médicos ambulatorios y de hospitalización, gastos quirúrgicos, gastos de hospitalización, gastos ambulatorios o gastos de medicamentos prescritos por ingenieros en el hospital para el personal médico público serán compartidos con los gastos médicos, sin embargo, los gastos de alimentación y los gastos médicos de hospitalización serán a cargo de; el propio paciente. Si existen dificultades reales, la agencia puede otorgar subsidios y reembolsarlos con fondos administrativos.

El sistema médico cooperativo es aplicable principalmente a las zonas rurales. A diferencia de la atención médica del seguro laboral y la atención médica financiada con fondos públicos, no está establecida por la legislación nacional y no cuenta con apoyo financiero del Estado. En cambio, existe un sistema de ayuda mutua en el que las zonas rurales recaudan fondos médicos a través de fondos colectivos e individuales para proporcionar servicios de atención médica a los agricultores. El sistema médico cooperativo apareció a finales de los años cincuenta y se implementó ampliamente a mediados de los sesenta. 65438-0965 El gobierno central aprobó y remitió el informe del Comité del Partido del Ministerio de Salud sobre la colocación del trabajo de salud en las zonas rurales, enfatizando el fortalecimiento de la atención médica de base rural y promoviendo el desarrollo del sistema médico cooperativo rural. A finales de 1965, algunas ciudades y condados de más de diez provincias, regiones autónomas y municipios habían implementado atención médica cooperativa. A finales de 1976, el 90% de los agricultores de todo el país participaban en la atención médica cooperativa. El sistema médico cooperativo rural se basa en la economía colectiva y en el principio de participación voluntaria de los agricultores.

Los fondos médicos cooperativos toman la forma de una combinación de inversión colectiva y recaudación de fondos individual. El principio de la atención médica cooperativa es vivir dentro de sus posibilidades. Las personas sólo necesitan pagar una pequeña cantidad de gastos médicos, y la mayoría de los gastos pueden reembolsarse con cargo al fondo médico cooperativo. Por lo tanto, el sistema ha sido ampliamente acogido por los agricultores y se ha convertido en una parte importante del bienestar colectivo de la aldea. Sin embargo, desde finales de la década de 1970, debido a la reforma del sistema económico rural y la implementación generalizada del sistema de responsabilidad por contratos domésticos, la atención médica cooperativa rural ha perdido su base económica original, lo que ha provocado que la atención médica cooperativa rural casi desaparezca en todo el país.

En segundo lugar, existen problemas e inconvenientes en el sistema de seguro médico tradicional de mi país.

Desde su creación en la década de 1950, el sistema de seguro médico de mi país ha desempeñado un papel importante en la protección de la salud de los trabajadores y la promoción del desarrollo social y económico. Sin embargo, con la continua profundización de la reforma del sistema económico nacional, el sistema original no ha podido adaptarse a los requisitos del sistema actual, y los defectos y contradicciones de la primavera se han vuelto cada vez más prominentes. Los principales problemas son:

En primer lugar, el número de personas que disfrutan de un seguro médico es limitado. El sistema de seguro médico tradicional de mi país sólo se aplica al personal de agencias gubernamentales, instituciones públicas, empresas estatales y algunas empresas colectivas. Otros trabajadores urbanos, especialmente los trabajadores de empresas no públicas como las privadas, la mayoría de los empleados de empresas con inversión extranjera y los empleados de organizaciones económicas individuales, no tienen seguro médico básico y la salud médica de estos trabajadores no puede garantizarse de manera efectiva. A juzgar por el ajuste y la reforma de la estructura económica de mi país, las empresas privadas se desarrollarán cada vez más rápido, habrá cada vez más empleados y se les debe brindar la protección médica necesaria.

En segundo lugar, los gastos médicos corren enteramente a cargo del Estado y las empresas. El aumento de los gastos médicos ha aumentado la carga para las empresas y el país. Según las disposiciones del sistema de seguro médico tradicional, los gastos médicos corren a cargo del Estado y las empresas, y los empleados individuales no tienen que pagar. Según las estadísticas, entre 65.438 y 2009, el Estado gastó 2.700 millones de yuanes en atención médica pública y gastos médicos en seguros laborales. Llegó a 27.600 millones de yuanes en 1990, 55.800 millones de yuanes en 1994 y 77.400 millones de yuanes en 1997. En comparación con 1978, 1977 aumentó casi 28 veces, con una tasa de crecimiento anual del 19%, mientras que los ingresos fiscales nacionales sólo aumentaron 6,6 veces, con una tasa de crecimiento anual del 11%. En otras palabras, la tasa de crecimiento de los gastos médicos de los empleados durante este período superó la tasa de crecimiento de los ingresos fiscales nacionales durante el mismo período. El fuerte aumento de los gastos médicos ha dificultado el soporte de las finanzas nacionales y también ha aumentado las dificultades de las empresas.

En tercer lugar, existe una falta de métodos científicos y eficaces para gestionar las primas de los seguros médicos, lo que genera un grave desperdicio de gastos médicos. Debido a la falta de mecanismos de control efectivos, algunas unidades médicas a menudo recetan a ciegas medicamentos que van más allá del alcance del patógeno para perseguir intereses personales y de la unidad. Muchos medicamentos costosos, suplementos nutricionales e incluso suministros no médicos se recetan como medicamentos recetados. aumenta considerablemente el número de gastos médicos. Como los empleados no tienen que pagar y no tienen conciencia de ahorrar, incluso "una persona paga el gasto público, toda la familia se beneficia", lo que genera muchos gastos médicos irrazonables.

En cuarto lugar, el grado de socialización del seguro médico es bajo y es difícil desempeñar el papel de socialización del seguro. Todas las primas del seguro médico son financiadas por el Estado o pagadas con cargo a beneficios corporativos, y no existe un mecanismo de coordinación para los gastos médicos. Especialmente en términos de seguro laboral y atención médica, los gastos médicos y la gestión de los empleados corren completamente a cargo de las empresas, lo que supone una pesada carga para las empresas. Algunas empresas con escasas ganancias o empresas al borde de la quiebra no pueden reembolsar los gastos médicos de los empleados. Los gastos y los intereses razonables de los empleados no están protegidos.

En tercer lugar, la reforma del sistema de seguro médico de China

Desde la década de 1980, China ha comenzado a reformar su sistema de seguro médico. . En 1988, con la participación de los departamentos pertinentes del Consejo de Estado, se creó un grupo de seminarios sobre la reforma del sistema médico nacional, basado en extensas investigaciones, investigaciones y demostraciones, el "Plan de prueba para la reforma del sistema de seguro médico de los empleados (proyecto)". fue redactado. La dirección de reforma propuesta es establecer gradualmente un sistema de seguro médico para empleados de múltiples formas y niveles que sea adecuado a las condiciones nacionales de mi país, en el que el Estado, las unidades y los individuos asuman conjuntamente gastos razonables y con un alto grado de socialización. Después de que se presentó el plan, algunas ciudades comenzaron a optar por reformar el sistema de seguro médico de los empleados. 65438-0989, Dandong, Siping, Huangshi y Zhuzhou se han convertido en ciudades piloto para la reforma médica. En octubre de 1993, la Tercera Sesión Plenaria del XIV Comité Central del Partido Comunista de China emitió la "Decisión del Comité Central sobre varias cuestiones relativas al sistema económico de mercado socialista", que establecía claramente que "el seguro médico y de pensiones para las zonas urbanas Los empleados correrán a cargo de unidades e individuos conjuntamente, y serán coordinados y coordinados por la sociedad ". La dirección de la reforma de "integración de cuentas personales".

Para adaptarse a las exigencias del sistema económico de mercado socialista, en abril de 1994, con la aprobación del Consejo de Estado, la Comisión Nacional de Reestructuración, el Ministerio de Hacienda, el Ministerio de Trabajo y el Ministerio de Salud emitieron el "Plan Piloto Opiniones sobre la reforma del sistema médico de los empleados", que propone un sistema de seguridad médica de los empleados. El objetivo de la reforma es establecer un sistema de seguro social que combine fondos médicos comunes con cuentas médicas individuales y cubra gradualmente a todos los empleados urbanos. Sobre la base de las opiniones piloto, el Consejo de Estado decidió lanzar una reforma piloto del sistema de seguro médico en las ciudades de Jiujiang y Zhenjiang. En mayo de 1996, la Oficina General del Consejo de Estado, basándose en un resumen de la experiencia de reforma de Jiujiang y Zhenjiang, envió el "Aviso sobre la ampliación de la reforma piloto del sistema de seguro médico de los empleados" de la Comisión Nacional de Reestructuración y otros cuatro ministerios. , y decidió ampliar el sistema de seguro médico a partir del segundo semestre de 1996. Mercado piloto de reforma del sistema de seguro. El 1 de junio de 1998, 40 ciudades de todo el país habían puesto en marcha proyectos piloto de reforma médica, acumulando experiencia para el establecimiento de un sistema nacional de seguro médico básico para los empleados urbanos.

Con el fin de promover la reforma integral del sistema de seguro médico, en febrero de 1998+65438, el Consejo de Estado emitió la "Decisión sobre el establecimiento de un sistema de seguro médico para empleados urbanos" (en adelante denominada " Decisión"), resolviendo realizar el seguro urbano a nivel nacional. Reforma del sistema de seguro médico de los empleados. La principal tarea de la reforma del sistema de seguro médico es establecer un sistema de seguro médico básico para los empleados urbanos, es decir, adaptarse al sistema económico de mercado socialista y establecer un sistema de seguro médico social que garantice las necesidades médicas básicas de los empleados en función de sobre la asequibilidad de las finanzas, las empresas y los individuos. La decisión también aclaró los principios para establecer un sistema de seguro médico para los empleados urbanos: primero, el nivel del seguro médico básico debe ser consistente con el nivel de desarrollo de la productividad en la etapa primaria del socialismo; segundo, todos los empleadores urbanos y sus empleados deben participar; en el seguro médico básico y aplicar el principio territorial; en tercer lugar, los costos del seguro médico básico corren a cargo tanto del empleador como del empleado; en cuarto lugar, el fondo del seguro médico básico implementa una combinación de mancomunación social y cuentas personales; Los contenidos específicos incluyen:

1. Tasa de cobertura

El seguro médico básico cubre a todos los empleadores urbanos, incluidas empresas, agencias gubernamentales, instituciones, grupos sociales, unidades privadas no empresariales y su personal. Las empresas incluyen específicamente empresas de propiedad estatal, empresas colectivas, empresas con inversión extranjera, empresas privadas, etc. En cuanto a las empresas municipales y sus empleados, y a los propietarios de organizaciones económicas individuales urbanas y sus empleados, debido a sus particularidades, la participación en el seguro médico básico la deciden los gobiernos populares de las provincias, regiones autónomas y municipios directamente dependientes del Gobierno Central. En términos de cobertura, el sistema de seguro médico básico tiene la cobertura más amplia entre todos los proyectos de seguro social de mi país.

2. Nivel de planificación global

El nivel de planificación global debe considerar no sólo la función de asistencia mutua del fondo de seguro médico y su capacidad para resistir riesgos, sino también las diferencias en el consumo médico. niveles de desarrollo económico entre regiones. La "Decisión" estipula que el sistema de seguro médico básico se basará en principio en regiones administrativas por encima del nivel de prefectura o condados (ciudades) como unidad de coordinación. Los tres municipios directamente dependientes del Gobierno Central, Beijing, Tianjin y Shanghai, estarán en funcionamiento. principio implementar una coordinación a nivel de todo el mercado.

3. Principio de gestión territorial

El seguro médico básico implementa el principio de gestión territorial y no participa en la coordinación de la industria. Todos los empleadores y sus empleados participarán en el seguro médico básico en el área de coordinación de acuerdo con el principio de gestión territorial, implementarán políticas unificadas e implementarán la recaudación, el uso y la gestión unificada de los fondos del seguro médico básico. Las empresas interregionales y sus empleados con grandes actividades de producción, como ferrocarriles, energía eléctrica y transporte marítimo, pueden participar en seguros médicos básicos externos de manera relativamente centralizada.

4. Relación de pago

Las primas del seguro médico básico las pagan tanto el empleador como el empleado. La tasa de contribución del empleador se controla en aproximadamente el 6% del salario total del empleado, y la tasa de contribución del empleado es generalmente el 2% de su salario. A medida que la economía se desarrolla, las tasas de contribución de empleadores y empleados pueden ajustarse en consecuencia.

5. Cartera de cuentas unificada

Es decir, establecer fondos de seguro médico básico y cuentas personales. El fondo del seguro médico consta de un fondo mancomunado y cuentas individuales. Todas las primas del seguro médico básico pagadas por los empleados se acreditan en sus cuentas personales. La prima del seguro médico básico pagada por el empleador se divide en dos partes: una parte se establece como fondo común y la otra parte se establece como cuenta personal. La proporción de las cuentas personales es generalmente de aproximadamente el 30% del pago del empleador. La proporción específica la determina la región coordinadora en función del alcance del pago de la cuenta personal y la edad del empleado. El fondo global y las cuentas individuales delimitarán sus respectivos alcances de pago y las contabilizarán por separado, y no se ocuparán entre sí. Determinar el estándar de pago mínimo y el límite de pago máximo del fondo de coordinación general. En principio, el estándar de pago mínimo se controla en aproximadamente el 10% del salario anual promedio de los empleados locales, y el límite de pago máximo se controla en principio en aproximadamente 4 veces. el salario medio anual de los empleados locales.

Los gastos médicos inferiores al estándar de pago mínimo se pagarán con cargo a cuentas personales o individuales. Los gastos médicos por encima del estándar de pago mínimo y por debajo del límite de pago máximo se pagan principalmente con cargo al fondo general, y los individuos también deben cubrir una determinada proporción. Los gastos médicos que superen el límite máximo de pago se pueden liquidar mediante un seguro médico comercial y otros medios. El estándar de pago mínimo específico, el límite de pago máximo y el índice de carga personal para gastos médicos por encima del umbral del fondo unificado y por debajo del límite de pago máximo serán determinados por el área de planificación general de acuerdo con el principio de equilibrio de ingresos y gastos.

6. Gestión y supervisión de fondos de seguro médico

En la gestión de fondos de seguro médico básico, se requiere que los fondos de seguro médico del fondo se incluyan en la gestión de cuentas financieras especiales. , y los fondos tendrán fines específicos y no se malversarán. Las agencias de seguro social son responsables de la recaudación, gestión y pago de los fondos del seguro médico básico, y deben establecer y mejorar los sistemas presupuestarios y de contabilidad final, los sistemas de contabilidad financiera y los sistemas de auditoría interna. Los fondos comerciales de las agencias de seguro social no se retirarán del fondo Z, y los departamentos financieros de todos los niveles fortalecerán la supervisión y gestión de los fondos de seguro médico básico. El departamento de auditoría debe auditar periódicamente los ingresos, gastos y gestión de los fondos de las agencias de seguro social. El área de coordinación debe establecer una organización de supervisión de los fondos de seguro médico a la que asistan representantes de los departamentos de aduanas descentralizados, empleadores, instituciones médicas, representantes sindicales y expertos pertinentes para fortalecerlos. Supervisión social de las cajas del seguro médico básico.

7. Fortalecer la gestión de los servicios médicos.

En términos de gestión de servicios médicos, las principales medidas de reforma son: Primero, determinar el alcance del servicio y los estándares del seguro médico básico. El departamento de trabajo debería trabajar con el Ministerio de Salud, el Ministerio de Finanzas y otros departamentos pertinentes para formular el alcance, las normas y los métodos para aceptar gastos médicos para servicios médicos básicos. Formular el catálogo de medicamentos del seguro médico básico nacional, los elementos de diagnóstico y tratamiento, las normas de las instalaciones de servicios médicos y las medidas de gestión correspondientes. El segundo es implementar la gestión de instituciones médicas y farmacias designadas. La agencia de seguro social es responsable de identificar las instituciones médicas y las farmacias designadas, y de firmar contratos con las instituciones médicas y las farmacias designadas para aclarar sus respectivas responsabilidades, derechos y obligaciones. Se debe introducir un mecanismo de competencia para permitir a los empleados elegir de forma independiente múltiples instituciones médicas designadas para el tratamiento médico y la compra de medicamentos, o firmar contratos con recetas en múltiples farmacias designadas para aclarar sus respectivas responsabilidades, derechos y obligaciones. Se debe introducir un mecanismo de competencia para que los empleados puedan elegir comprar medicamentos en múltiples instituciones médicas designadas o comprar medicamentos en múltiples farmacias designadas con receta. El tercero es llevar a cabo la contabilidad de costos de las instituciones médicas, implementar un sistema separado de contabilidad y gestión de medicamentos, controlar razonablemente el nivel de gastos médicos, estandarizar el comportamiento de los servicios médicos y racionalizar los precios de los servicios médicos. El cuarto es desarrollar activamente los servicios de salud comunitarios, optimizar la asignación de recursos médicos y de salud e incluir los servicios médicos básicos en los servicios de salud comunitarios en el alcance del seguro médico básico.

8. Proporcionar tratamiento médico al personal pertinente.

En cuanto al tratamiento médico del personal relevante después de la reforma del sistema de seguro médico, se respetan los siguientes principios: primero, el tratamiento médico del personal retirado y del antiguo personal del Ejército Rojo permanece sin cambios, y los gastos médicos se liquidan según los canales de financiación originales. En segundo lugar, el tratamiento médico para los militares revolucionarios discapacitados superiores a la Clase B permanece sin cambios, y los gastos médicos se liquidarán de acuerdo con los canales de financiación originales y serán contabilizados y gestionados por separado por las agencias de seguro social. En tercer lugar, los jubilados participan en un seguro médico básico y los individuos no pagan primas de seguro médico básico. En cuarto lugar, los funcionarios estatales disfrutan de la política de subsidio médico sobre la base de participar en un seguro médico básico. En quinto lugar, para no reducir el nivel actual de consumo médico de los empleados en algunas industrias específicas, las empresas pueden establecer un seguro médico complementario sobre la base de la participación en un seguro médico básico. La parte de las primas del seguro médico complementario de la empresa dentro del 4% del salario total se pagará con cargo a las tarifas de asistencia social de los empleados. La parte insuficiente de las tarifas de asistencia social se incluirá en el costo después de la aprobación del departamento financiero del mismo nivel.

Después de la emisión de la “Decisión” del Consejo de Estado en 1998, se lanzó la reforma del sistema de seguro médico en todo el país. A finales de 2000, con excepción del Tíbet, todas las provincias, regiones autónomas y municipios del país habían promulgado normas generales para la reforma del sistema de seguro médico. Entre las 349 áreas de coordinación de seguros médicos a nivel de prefectura y superiores en todo el país, los gobiernos provinciales han aprobado y promulgado 320 planes de implementación a nivel de prefectura, lo que representa el 92% del total. Se han puesto en marcha planes de aplicación, que representan el 81% del total, y el número de personas cubiertas por el seguro médico alcanzó los 43 millones. Esto demuestra claramente que gradualmente se está estableciendo el sistema de seguro médico básico para los empleados urbanos.

Lectura ampliada: Cómo contratar un seguro, cuál es mejor y enseñarte cómo evitar estos "escollos" de los seguros.