Condiciones para utilizar el seguro médico

1. Condiciones de utilización del seguro médico

1. Gastos ambulatorios

(1) Alcance del reembolso: El asegurado recibe un seguro médico en hospitales designados o especializados. hospitales, escuelas intermedias Gastos generales para pacientes ambulatorios y de emergencia incurridos por hospitales y hospitales terciarios (Youyi, Xuanwu, Medicina Tradicional China de Guang'anmen, Tongren, Xiehe, Tercer Hospital de la Universidad de Pekín, Gente de la Universidad de Pekín, Universidad Uno de Pekín, Jishuitan, Chaoyang, Gongjian, Liangxiang).

(2) Proporción de reembolso: si los gastos totales de pacientes ambulatorios y de emergencia incurridos en un año calendario superan los 2000 yuanes, el fondo de ayuda mutua médica pagará el 50% por algunas cantidades grandes de más de 2000 yuanes, y el El individuo pagará el 50% de su bolsillo. Para los jubilados que hayan acumulado más de 1.300 yuanes, la parte que supere los 1.300 yuanes será cubierta por el fondo de ayuda mutua médica de gran cuantía para mayores de 70 años, con un pago individual de 70 y un pago individual de 30. El importe del fondo de ayuda mutua médica para mayores de 70 años será de 80 y un pago individual de 20. El límite máximo de pago en un año calendario es de 20.000 yuanes.

(3) Gestión médica: los gastos médicos generales ambulatorios y de emergencia se pagan en efectivo personal, y los gastos médicos incurridos deben estar dentro del alcance de las tres categorías principales de seguro médico. Al comprar medicamentos, se debe emitir una receta especial en un hospital designado y sellarla con un sello especial para la subcontratación del seguro médico, y luego el medicamento se debe comprar en una farmacia designada.

(4) Proceso de reembolso: Si el estándar de deducible acumulado en un año calendario excede el estándar mínimo de deducible, el asegurado presenta los documentos a la unidad u oficina de seguridad social, y la unidad u oficina de seguridad social ingresa al documentos a la versión empresarial y los envía a la versión empresarial. El centro de seguro médico declara información y documentos electrónicos. El centro de seguro médico completa la revisión, liquidación y pago dentro de los 15 días hábiles.

(5) Materiales de solicitud: recibos generales de atención ambulatoria y de emergencia, recetas de seguros médicos (recetas de doble precio) y detalles de los gastos de examen y tratamiento.

(6) Fecha de declaración: del 1 al 20 de cada mes. La declaración del mes actual se requiere para el mes siguiente. La declaración del año en curso debe presentarse nuevamente antes del 65438 el 20 de octubre.

2. Gastos de hospitalización

(1) Alcance del reembolso: gastos de hospitalización incurridos por el asegurado en hospitales designados u hospitales especializados, hospitales de medicina tradicional china y hospitales terciarios A seleccionados por el asegurado.

(2) Proporción de reembolso: el estándar mínimo de reembolso para la primera hospitalización dentro de un año calendario es de 1.300 yuanes y de 650 yuanes cada vez posterior. El ratio de pago se divide en tres niveles. Tomemos como ejemplo los hospitales terciarios. El estándar flotante es: 30.000 yuanes, 85% trabajando, 91% jubilados, 30.000-40.000 yuanes trabajando, 94% jubilados, más de 40.000 yuanes, trabajando 95%, jubilados 97%. Un ciclo de facturación generalmente es de 90 días para hospitalización. Un ciclo de liquidación es de 360 ​​días para la hospitalización psiquiátrica y el estándar flotante se reduce a la mitad. En un año calendario, el fondo global puede pagar hasta 70.000 yuanes. La cantidad máxima de hospitalización es de 654,38 millones de yuanes y la tasa de hospitalización es de 70.

(3) Gestión del tratamiento médico: utilice el Manual de seguro médico de Beijing para el tratamiento médico. Si la unidad paga la totalidad, el individuo solo necesita pagar parte del prepago de hospitalización para realizar los trámites de hospitalización. Los gastos médicos incurridos deben cumplir con el alcance de las tres categorías principales de seguro médico.

(4) Proceso de reembolso: el hospital y el individuo liquidan los montos de pago propio y de bolsillo cuando son dados de alta, y el monto total del reembolso del fondo lo liquidan el hospital y el centro de seguro médico del distrito. .

3. Enfermedades especiales para pacientes ambulatorios

(1) Alcance del reembolso: Luego de que el asegurado pase por los procedimientos de aprobación de enfermedades especiales, el asegurado sufrirá radioterapia y quimioterapia para tumores malignos, diálisis renal y trasplante de riñón. Gastos médicos ambulatorios incurridos al tomar medicamentos contra el rechazo.

(2) Ratio de reembolso: El ratio de reembolso es el mismo que el de hospitalización. El ciclo de liquidación de enfermedades especiales ambulatorias es de 360 ​​días.

(3) Gestión del tratamiento médico: El asegurado sólo puede elegir un hospital como hospital designado para enfermedades especiales. Para tratamiento médico, utilice el Manual de seguro médico de Beijing. Si la unidad paga en su totalidad, el individuo solo necesita pagar los gastos personales de su bolsillo y la parte que paga por sí mismo, y el monto del reembolso del fondo general será liquidado por el hospital y el centro de seguro médico del distrito.

(4) Proceso de reembolso: el asegurado presenta los documentos a la unidad o oficina de seguridad social, y la unidad declara los documentos al centro de seguro médico. El centro de seguro médico completa la revisión, liquidación y pago el mismo día.

2. Base jurídica

El objetivo de la reforma del sistema de seguro médico de China es lograr un sistema de seguro médico multinivel. Por lo tanto, el Estado alienta a las empresas a establecer un sistema de seguro médico complementario para garantizar que no se reduzca el nivel de las prestaciones del seguro médico para los empleados de la empresa. Las disposiciones específicas son las siguientes: Las empresas que participan en diversos seguros sociales de conformidad con las reglamentaciones y pagan las primas del seguro social en su totalidad y a tiempo pueden decidir de forma independiente si establecen un seguro médico complementario.

Las empresas utilizan el fondo de seguro médico complementario para participar en el seguro médico básico local de acuerdo con las regulaciones. Además de los beneficios de pago del sistema de seguro médico básico de los empleados urbanos, se otorgan subsidios apropiados al seguro médico. Gastos pagados por empleados individuales para reducir los gastos médicos de los empleados asegurados. Carga de costos. La parte de las primas del seguro médico complementario de la empresa dentro del 5% del salario total se puede deducir directamente del costo y ya no necesita la aprobación del departamento financiero del mismo nivel. Las medidas de seguro médico complementario de las empresas deben estar conectadas con el sistema de seguro médico básico local. Los fondos de seguro médico complementario empresarial son utilizados y administrados centralmente por empresas o industrias, y se administran en cuentas separadas. Los subsidios para gastos médicos utilizados para empleados y jubilados con cargas personales pesadas en las empresas no se incluirán en las cuentas personales del seguro médico básico, ni podrán constituirse por separado ni utilizarse en forma encubierta para otros gastos de los empleados. El departamento financiero y el departamento de trabajo y seguridad social deben fortalecer la supervisión y la supervisión financiera de la gestión de los fondos de seguro médico complementario corporativo para evitar la malversación de fondos y otras irregularidades.

Entre ellos, todo el mundo debe prestar atención: además de hacer ejercicio, también es necesario dormir bien y descansar para mantenerse saludable. Dormir bien por la noche puede ayudarle a relajarse y sentirse más saludable.