Condiciones y alcance del reembolso del seguro médico

1. Condiciones para el reembolso del seguro médico

Las condiciones para el reembolso son las siguientes:

(1) Buscar tratamiento médico en una institución médica designada por la cooperativa. sistema médico;

(2) Factura original

(3) Tarjeta de seguro médico y cédula de identidad personal

Artículo 28 de la "Ley del Seguro Social": Cumplir con el catálogo de medicamentos del seguro médico básico, los proyectos de diagnóstico y tratamiento, las normas de las instalaciones de servicios médicos y los gastos médicos para rescate de emergencia serán pagados por el fondo del seguro médico básico de acuerdo con las regulaciones nacionales.

II.Notas

(1) Alcance del reembolso: Servicios generales ambulatorios y de emergencia incurridos por el asegurado en hospitales designados por el seguro médico u hospitales especializados, hospitales de medicina tradicional china y hospitales de nivel terciario A. seleccionados por los individuos.

(2) Proporción de reembolso: si los gastos totales de pacientes ambulatorios y de emergencia incurridos en un año calendario superan los 2000 yuanes, el fondo de ayuda mutua médica pagará el 50% por algunas cantidades grandes de más de 2000 yuanes, y el El individuo pagará el 50% de su bolsillo. Para los jubilados que hayan acumulado más de 1.300 yuanes, la parte que supere los 1.300 yuanes será cubierta por el fondo de ayuda mutua médica de gran cuantía. Para los mayores de 70 años, el 70% será pagado por el individuo y el 30% por el individuo. El fondo de ayuda mutua médica de gran cuantía para mayores de 70 años pagará el 80% y el 20% lo pagará el particular. El límite máximo de pago en un año calendario es de 20.000 yuanes.

(3) Gestión médica: los gastos médicos generales ambulatorios y de emergencia se pagan en efectivo personal, y los gastos médicos incurridos deben estar dentro del alcance de las tres categorías principales de seguro médico. Al comprar medicamentos, se debe emitir una receta especial en un hospital designado y sellarla con un sello especial para la subcontratación del seguro médico, y luego el medicamento se debe comprar en una farmacia designada.

(4) Proceso de reembolso: Si el estándar de deducible acumulado en un año calendario excede el estándar mínimo de deducible, el asegurado presenta los documentos a la unidad u oficina de seguridad social, y la unidad u oficina de seguridad social ingresa al documentos a la versión empresarial y los envía a la versión empresarial. El centro de seguro médico declara información y documentos electrónicos. El centro de seguro médico completa la revisión, liquidación y pago dentro de los 15 días hábiles.

(5) Materiales de solicitud: recibos generales de atención ambulatoria y de emergencia, recetas de seguros médicos (recetas de doble precio) y detalles de los gastos de examen y tratamiento.

(6) Fecha de declaración: del 1 al 20 de cada mes, declarar la tarifa del mes actual el próximo mes y declarar la tarifa del año en curso nuevamente antes del 20 de octubre 65438+.

Tres. Alcance del reembolso Los siguientes gastos incurridos por personas aseguradas en instituciones médicas designadas y farmacias minoristas se incluirán en el alcance del reembolso del Fondo de Seguro Médico Básico para Residentes Urbanos:

1. p>2. Gastos médicos de emergencia dentro de los 7 días anteriores a la observación y hospitalización;

3. Gastos médicos ambulatorios para enfermedades especiales de residentes urbanos que cumplan con la normativa; cumplir con las regulaciones.

Cuarto, tasa de reembolso

Reembolso por hospitalización: para las personas aseguradas que están hospitalizadas en instituciones médicas designadas de tercer nivel, segundo nivel y primer nivel, las tasas de reembolso dentro del alcance del seguro médico son el 60% y el 70% respectivamente, el 80%. Sobre esta base, el número de personas que participan en el subsidio de subsistencia por discapacidad grave se incrementará en un 10%.

Clínica ambulatoria de enfermedades especiales: una vez confirmada la solicitud, podrá disfrutar de un reembolso del 60 % al 80 % por debajo del límite mensual.

Clínica ambulatoria general: el límite máximo de reembolso para una tarifa única de diagnóstico y tratamiento es de 40 yuanes. El límite máximo de reembolso dentro de un año es de 160 yuanes, de los cuales el límite máximo de reembolso para los residentes asegurados que sean hombres mayores de 60 años y mujeres mayores de 55 años es de 240 yuanes.

Las condiciones de reembolso médico son condiciones generales de reembolso. En algunas áreas, las condiciones pueden verse incrementadas debido a diferentes políticas locales. En la actualidad, el desarrollo de la industria de seguros médicos de mi país está relativamente completo y la eficiencia del trabajo ha mejorado considerablemente. Si necesitas reembolso médico, siempre que cumplas con los requisitos y traigas el material correspondiente, no será un gran problema.

Espero que el contenido anterior pueda ayudarte. Si tiene alguna otra pregunta, consulte a un abogado profesional.

Base legal: Artículo 28 de la “Ley de Seguro Social de la República Popular China”: Gastos médicos que cumplan con el catálogo de medicamentos del seguro médico básico, elementos de diagnóstico y tratamiento, estándares de instalaciones de servicios médicos y rescate de emergencia. estarán cubiertos por el seguro médico básico de conformidad con la normativa nacional. Pago del fondo de seguro.