Proceso de tratamiento de enfermedades especiales del seguro médico
1. Comprender la póliza de enfermedad especial del seguro médico
En primer lugar, el titular de la póliza debe comprender la póliza de enfermedad especial del seguro médico local, incluidos los tipos de enfermedades especiales y las condiciones de aplicación. , estándares de tratamiento, etc. Esto se puede obtener consultando los documentos de la póliza de seguro médico, las agencias de seguros médicos o las instituciones médicas pertinentes.
2. Preparar los materiales de solicitud
De acuerdo con los requisitos de la póliza de enfermedad especial del seguro médico, el asegurado debe preparar los materiales de solicitud correspondientes. Generalmente incluye:
1. Certificado de identidad: original y copia del certificado de identidad válido;
2 Certificado de diagnóstico médico: certificado de diagnóstico de enfermedad especial emitido por una institución médica designada;
3. Registros médicos: incluidos registros médicos de pacientes hospitalizados, registros médicos de pacientes ambulatorios, informes de exámenes, etc.
4. Tarjeta de seguro médico y tarjeta de seguro social: asegúrese de que la tarjeta se use normalmente;
5. Otros certificados relevantes: como certificado de bajos ingresos, certificado de discapacidad, etc. , proporcionada caso por caso.
En tercer lugar, envíe la solicitud
Después de que la persona asegurada prepara los materiales de la solicitud, los envía a la agencia de seguros médicos local. El método de presentación puede ser presencial o en línea a través del sistema de declaración en línea designado.
Cuatro. Revisión y aprobación
Después de recibir los materiales de la solicitud, la agencia de seguro médico los revisará. El contenido de la revisión incluye principalmente la autenticidad e integridad de la información y si cumple con las condiciones de solicitud para enfermedades especiales. Una vez aprobada la aprobación, la agencia de seguro médico realizará la aprobación y emitirá opiniones de aprobación para enfermedades especiales.
5. Disfrute de los beneficios especiales por enfermedad
Después de obtener la aprobación de enfermedad especial, el asegurado puede disfrutar de los beneficios especiales por enfermedad correspondientes. Esto incluye servicios ambulatorios para enfermedades especiales, hospitalización para enfermedades especiales, reembolso de medicamentos especiales, etc. Al disfrutar de las prestaciones, el asegurado debe respetar la póliza de seguro médico y garantizar el uso legal de los fondos del seguro médico.
En resumen:
El proceso de manejo de enfermedades especiales en el seguro médico es un proceso complejo y necesario que requiere que el asegurado comprenda la póliza, prepare los materiales, presente una solicitud, maneje. aprobación y finalmente disfrutar de beneficios especiales para el tratamiento de enfermedades. Durante todo el proceso, el asegurado deberá asegurarse de que la información proporcionada es veraz, completa y cumple con la póliza de seguro médico. Al mismo tiempo, las agencias de seguros médicos también deben desempeñar activamente sus funciones y proporcionar a los asegurados servicios de gestión de enfermedades especiales convenientes y eficientes.
Base jurídica:
Ley de Seguro Social de la República Popular China
El artículo 23 estipula:
Los empleados participarán en la prestación básica de los empleados. seguro médico. Las unidades y los empleados deben pagar conjuntamente las primas del seguro médico básico de acuerdo con las regulaciones nacionales.
Los hogares industriales y comerciales individuales sin empleados, los empleados a tiempo parcial que no hayan participado en el seguro médico básico para empleados del empleador y otro personal de empleo flexible pueden participar en el seguro médico básico para empleados, y Las personas deben pagar un seguro médico básico de acuerdo con la tarifa reglamentaria nacional.
El artículo 30 de la Ley de Seguro Social de la República Popular China
estipula:
Los siguientes gastos médicos no están incluidos en el alcance del pago de la prestación básica fondo de seguro médico:
(1) debe ser pagado por el fondo de seguro de accidentes de trabajo;
(2) debe ser asumido por un tercero;
(3) Debe correr a cargo de la salud pública;
(4) Ir al extranjero para recibir tratamiento médico.
Gastos médicos que deben ser asumidos por un tercero según la ley. Si el tercero no puede pagar o no puede ser identificado, el seguro médico básico pagará primero. Después de que la caja del seguro médico básico haya pagado por adelantado, tiene derecho a recuperar del tercero.