Proporción de reembolso del seguro médico por enfermedades críticas

Análisis jurídico: 1. Los gastos médicos de hospitalización de los residentes asegurados dentro del alcance de la póliza de las instituciones médicas designadas del seguro médico básico regional coordinado, la parte por encima de la línea del deducible serán pagados por el fondo del seguro médico de residentes urbanos y rurales en proporción: no menos de 80 % para los centros de salud municipales y las instituciones de servicios de salud comunitarios a nivel de condado. Las instituciones médicas no serán menos del 70%; las instituciones médicas municipales no serán menos del 60%. Cada región coordinadora determinará razonablemente el índice de pago específico con base en los ingresos y gastos de los fondos de seguro médico de los residentes urbanos y rurales.

2. Cuando los residentes asegurados son hospitalizados en instituciones médicas designadas provinciales, el estándar de pago mínimo se determina con base en aproximadamente el 10% de los gastos de hospitalización promedio de cada institución médica designada provincial en el año anterior, y no ser inferior a 1.500 yuanes. La proporción de pago de los gastos médicos de hospitalización dentro del alcance de la póliza no será inferior al 50%. Los estándares de pago específicos serán determinados razonablemente por el Departamento Provincial de Recursos Humanos y Seguridad Social en conjunto con el Departamento Provincial de Hacienda con base en el funcionamiento de los fondos de seguro médico de los residentes urbanos y rurales en cada área coordinadora y el estado médico de los residentes asegurados. .

3. Las cajas de seguro médico de los residentes urbanos y rurales establecen un límite máximo de pago por hospitalización. Dentro de un año contable, el límite de pago máximo acumulado del seguro médico básico para residentes urbanos y rurales (excluido el seguro de enfermedades críticas para residentes urbanos y rurales) es de 6,5438+5 millones de yuanes.

Base jurídica: “Ley de Seguro Social de la República Popular China”.

Artículo 28: Los gastos médicos que cumplan con el catálogo de medicamentos del seguro médico básico, los conceptos de diagnóstico y tratamiento, las normas de las instalaciones de servicios médicos y los gastos de emergencia y rescate, serán pagados por la caja del seguro médico básico de acuerdo con las normas nacionales. regulaciones.

Artículo 29 Si los gastos médicos de las personas aseguradas deben ser pagados por el fondo de seguro médico básico, la agencia de seguro social liquidará directamente el acuerdo con la institución médica y la unidad de negocio farmacéutica. El departamento administrativo del seguro social y el departamento administrativo de salud deben establecer un sistema de liquidación remota de gastos médicos para facilitar que los asegurados disfruten de los beneficios básicos del seguro médico.

Artículo 30 Los siguientes gastos médicos no están incluidos en el ámbito de pago del fondo de seguro médico básico:

(1) Deben ser pagados por el fondo de seguro de accidentes de trabajo;

(2) ) debe ser asumido por un tercero

(3) Debe ser asumido por la salud pública

(4) Ir al extranjero para recibir tratamiento médico; .

Gastos médicos que deben ser asumidos por un tercero según la ley. Si el tercero no puede pagar o no puede ser identificado, el seguro médico básico pagará primero. Después de que la caja del seguro médico básico haya pagado por adelantado, tiene derecho a recuperar del tercero.

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