Medidas de gestión del seguro médico
Las "Medidas de Gestión de Seguros de Salud N° 3" (Orden N° 2019) emitidas por la Comisión Reguladora de Banca y Seguros de China entrarán en vigencia a partir del 1 de diciembre de 2019.
Medidas de gestión del seguro médico
Capítulo 1 Principios generales
El artículo 1 tiene como objetivo promover el desarrollo del seguro médico, estandarizar el funcionamiento del seguro médico y proteger el derechos e intereses de las partes involucradas en las actividades de seguros de salud. Estas Medidas se formulan de conformidad con la Ley de Seguros de la República Popular China (en adelante, la "Ley de Seguros") y otras leyes y regulaciones administrativas para proteger los derechos e intereses legítimos. intereses de las personas y mejorar el nivel de protección de la salud de las personas.
Artículo 2: El seguro de salud, como se menciona en estas Medidas, se refiere al seguro en el que las compañías de seguros pagan primas de seguro al asegurado debido a razones de salud o comportamientos médicos, incluyendo principalmente seguro médico, seguro de enfermedad y pérdida de ingresos por discapacidad. seguros, seguros de enfermería y seguros médicos de accidentes.
El término "seguro médico", tal como se menciona en estas Medidas, se refiere al seguro que brinda protección para el tratamiento médico y la rehabilitación del asegurado de acuerdo con el contrato de seguro.
El término “seguro de enfermedad” mencionado en estas Medidas se refiere al seguro que brinda protección al asegurado en caso de una enfermedad especificada en el contrato de seguro.
El término “seguro de pérdida de ingresos por discapacidad”, tal como se menciona en estas Medidas, se refiere al pago de beneficios de seguro con la condición de que la capacidad laboral se pierda debido a una enfermedad o lesión accidental según lo estipulado en el contrato de seguro, y Se utiliza para cubrir la reducción o interrupción de los ingresos del asegurado dentro de un período de tiempo determinado. Seguro que brinda protección.
El término "seguro de cuidados de enfermería", tal como se menciona en estas Medidas, se refiere al seguro que, de conformidad con el contrato de seguro, brinda protección para las necesidades de enfermería del asegurado causadas por la pérdida de la capacidad para la vida diaria.
El término "seguro médico contra accidentes" mencionado en estas Medidas se refiere al seguro que, según el contrato de seguro, brinda protección al asegurado cuando se producen daños médicos que no pueden ser atribuidos a las instituciones médicas y al personal médico. .
Artículo 3 El seguro médico es una parte importante del sistema de seguridad médica multinivel del país. Adherirse a la naturaleza protectora del seguro médico, alentar a las compañías de seguros a seguir el principio de prudencia y estabilidad, enriquecer continuamente los productos de seguro médico, mejorar los servicios de seguro médico, ampliar la cobertura del seguro médico, reducir los precios de los seguros médicos y los costos operativos mediante una gestión eficaz y la competencia en el mercado. y mejorar el nivel de protección.
Artículo 4 El seguro médico se divide en seguro médico a largo plazo y seguro médico a corto plazo según el período de seguro.
El seguro de salud a largo plazo se refiere a seguros de salud con una duración de póliza superior a un año o con una duración de póliza inferior a un año pero que contienen una cláusula de renovación garantizada.
La duración del seguro de cuidados de larga duración no será inferior a 5 años.
El seguro médico a corto plazo se refiere a un seguro médico con un período de seguro de un año o menos y no incluye términos de renovación garantizados.
La cláusula de renovación garantizada se refiere al acuerdo contractual según el cual si el asegurado solicita la renovación antes de que expire el período de seguro anterior, la compañía de seguros debe continuar suscribiendo la póliza de acuerdo con los términos originales y las tarifas acordadas.
Artículo 5 El seguro médico se divide en seguro médico de compensación de costes y seguro médico de prestación fija según la naturaleza del pago del seguro.
El seguro médico de compensación de costos se refiere al seguro médico que determina el monto de las primas del seguro en función de los gastos médicos y de rehabilitación reales incurridos por el asegurado y los estándares acordados.
El seguro médico de prestación fija se refiere al seguro médico que paga las prestaciones del seguro según una cantidad acordada.
El monto del pago de la compensación de costos del seguro médico no excederá el monto de los gastos médicos y de rehabilitación reales incurridos por el asegurado.
Artículo 6 La Comisión Reguladora de la Banca y los Seguros de China (en adelante, la Comisión Reguladora de la Banca de China) supervisará y gestionará las actividades de seguros de salud de las compañías de seguros de acuerdo con las leyes, los reglamentos administrativos y la autorización del Estado. Concejo.
Artículo 7 Las compañías de seguros que lleven a cabo negocios de seguros de pólizas relacionados con seguros de salud se remitirán a estas Medidas a menos que las políticas nacionales dispongan lo contrario.
Este método no se aplica a los servicios de gestión encomendados prestados por compañías de seguros que no asumen riesgos de seguro.
Capítulo 2 Operación y Gestión
Artículo 8 Las compañías de seguros de salud, las compañías de seguros de vida y las compañías de seguros de pensiones establecidas de conformidad con la ley pueden operar seguros de salud con la aprobación del Regulador Bancario de China. Negocios de comisiones.
Las compañías de seguros distintas de las especificadas en el párrafo anterior podrán operar negocios de seguros de salud a corto plazo con la aprobación de la Comisión Reguladora Bancaria de China.
Artículo 9 Además de las compañías de seguros de salud, las compañías de seguros establecerán departamentos especiales de seguros de salud para operar el negocio de seguros de salud. El departamento comercial de seguros médicos debe continuar cumpliendo las siguientes condiciones:
(1) Establecer un sistema de contabilidad independiente para los negocios de seguros médicos;
(2) Establecer un sistema actuarial de seguros médicos y sistema de gestión de riesgos;
p>
(3) Establecer un sistema de suscripción de seguros de salud y un sistema de liquidación de reclamaciones.
(4) Establecer un sistema de divulgación de información y gestión de datos de seguros de salud;
(5) Establecer funciones Un sistema de gestión de información de seguros de salud completo y relativamente independiente;
(6) Equipado con personal actuarial, personal de suscripción, personal de suscripción y personal de gestión con educación médica; experiencia con conocimiento profesional de seguros de salud;
(7) Otras condiciones especificadas por la Comisión Reguladora Bancaria de China.
Artículo 10 Las compañías de seguros deberán proporcionar capacitación profesional sobre seguros de salud a los empleados que se dediquen a la suscripción, liquidación de siniestros y ventas de seguros de salud.
Artículo 11 Las compañías de seguros fortalecerán la protección de la privacidad de los tomadores de pólizas, asegurados y beneficiarios, y establecerán un sistema de confidencialidad y gestión de la información del cliente de seguros de salud.
Capítulo 3 Gestión de Productos
Artículo 12 Cuando una compañía de seguros formule los términos del seguro y las tarifas de las primas del seguro de salud, deberá presentarlos para su aprobación o presentación de acuerdo con las normas pertinentes de la Comisión Reguladora Bancaria de China.
Los productos de seguros de salud que disfrutan de políticas fiscales preferenciales deben cumplir con las políticas y requisitos regulatorios pertinentes en términos de diseño de productos y tasas de compensación.
Artículo 13 Si el producto de seguro de salud propuesto por una compañía de seguros incluye más de dos tipos de responsabilidades de seguro de salud, el actuario jefe determinará las principales responsabilidades con base en principios actuariales generales y determinará el tipo de producto con base en el principales responsabilidades.
Artículo 14 Los productos de seguro médico contra accidentes y enfermedades de larga duración podrán incluir un seguro de responsabilidad por fallecimiento. El monto del beneficio por fallecimiento del seguro de enfermedad a largo plazo no podrá ser superior al monto máximo del beneficio por enfermedad. Otros productos de seguros de salud pueden no incluir el seguro de responsabilidad por fallecimiento, excepto el seguro de responsabilidad por fallecimiento por enfermedad.
Los productos de seguro médico, seguro de enfermedad y seguro médico de accidentes no incluyen la responsabilidad por el seguro de supervivencia.
Artículo 15 Los productos de seguro médico a largo plazo deben establecer un período de vacilación en el contrato y aclarar los derechos del asegurado durante el período de vacilación en las condiciones del seguro. El período de vacilación para los productos de seguro médico de larga duración no será inferior a quince días.
Artículo 16 Las compañías de seguros venderán productos de seguros de salud personales a corto plazo en estricta conformidad con las tarifas de productos aprobadas o registradas.
Artículo 17 Excepto por antecedentes familiares de enfermedades genéticas, las compañías de seguros no realizarán precios diferenciales basados en otra información genética y datos de pruebas genéticas del asegurado.
Artículo 18 Los productos de seguro médico colectivo a corto plazo pueden ajustar los parámetros del producto.
Los parámetros del producto se refieren al monto del seguro, monto mínimo de compensación, índice de compensación, exclusiones, período de espera de responsabilidad y otros asuntos que se ajustan razonablemente de acuerdo con las condiciones específicas del grupo asegurado en los términos del producto de seguro.
Artículo 19 Cuando una compañía de seguros presente para aprobación o presentación un producto de seguro de salud grupal de corto plazo con parámetros de producto ajustables, los materiales de solicitud presentados deberán incluir el método de ajuste de parámetros del producto y estar firmados por el actuario jefe en conforme al principio de prudencia.
Cuando una compañía de seguros vende productos de seguro médico grupal a corto plazo con parámetros de producto ajustables, calculará la tasa de prima de seguro correspondiente en función del método de ajuste de los parámetros del producto, su propio nivel de gestión de riesgos y el estado del riesgo. del grupo asegurado Los ajustes no cambiarán el método de cálculo de la tarifa ni los datos subyacentes necesarios para el cálculo de la tarifa.
Si una compañía de seguros vende productos de seguro médico grupal a corto plazo con parámetros de producto ajustables y necesita cambiar el método de cálculo de la tarifa o los datos básicos requeridos para el cálculo de la tarifa, debe volver a presentar la solicitud de aprobación o presentación del producto.
Artículo 20 Las compañías de seguros podrán acordar ajustar las tasas de las primas de los productos de seguro médico a largo plazo en sus productos de seguros e indicar claramente las condiciones que desencadenan los ajustes de las tasas de las primas.
Los ajustes de las tarifas de los productos de seguro médico a largo plazo deben seguir el principio de equidad y razonabilidad, y las condiciones desencadenantes deben ser objetivas, de aplicación universal y cumplir con las regulaciones regulatorias pertinentes.
Artículo 21 Para los productos de seguro de salud con cláusulas de renovación garantizada, se deberá acordar claramente el tiempo de vigencia de las cláusulas de renovación garantizada.
Los productos de seguro médico con cláusulas de renovación garantizada no deberán estipular que la compañía de seguros tenga derecho a reducir la responsabilidad del seguro o aumentar el alcance de la exención de responsabilidad en el momento de la renovación.
Para los productos de seguro de salud que contengan cláusulas de renovación de protección presentadas para aprobación o presentación, las compañías de seguros deberán explicar el método de fijación de precios de renovación de protección y el método de cálculo de las reservas de responsabilidad en el informe actuarial del producto.
Artículo 22 Al formular los términos de los productos de seguro médico, las compañías de seguros respetarán el derecho del asegurado a obtener servicios médicos razonables y no establecerán condiciones en los términos que sean irrazonables o contrarias a las condiciones médicas generales. pago de beneficios de seguro.
Artículo 23: Las normas de diagnóstico de enfermedades acordadas por las compañías de seguros en los términos de los productos de seguros de salud deberán cumplir con las normas de diagnóstico médico vigentes y tener en cuenta la tendencia de desarrollo de las condiciones técnicas médicas.
Después de la entrada en vigor del contrato de seguro médico, si al asegurado se le diagnostica una enfermedad de acuerdo con los estándares de diagnóstico médico vigentes, la compañía de seguros no podrá negarse a pagar los beneficios del seguro basándose en que los estándares de diagnóstico son incompatible con el contrato de seguro.
Artículo 24 Al diseñar productos de seguro médico con compensación de costos, las compañías de seguros deben distinguir si el asegurado disfruta de tratamiento médico gratuito, seguro médico básico y otros seguros médicos con compensación de costos en las condiciones del seguro, tarifas o montos de compensación. son tratados de manera diferente.
Artículo 25 Si el asegurado posee al mismo tiempo más de una póliza de seguro médico de compensación de gastos válida, podrá decidir independientemente el orden de liquidación de los siniestros.
Artículo 26 Una compañía de seguros podrá acordar con el tomador de la póliza que el pago de las prestaciones del seguro esté condicionado a que el asegurado reciba tratamiento médico en una institución médica designada.
Las instituciones médicas designadas por la compañía aseguradora seguirán los principios de conveniencia para el asegurado y manejo razonable de los gastos médicos, orientarán al asegurado para utilizar racionalmente los recursos médicos, ahorrar gastos médicos y brindar buenos servicios al asegurados y tomadores de seguros. Explicar e ilustrar.
Artículo 27 El período de espera para los productos de seguro de enfermedad, seguro médico y seguro de cuidados de enfermería no excederá los 180 días.
Artículo 28 Los productos de seguro médico pueden inclinarse adecuadamente hacia los pobres en términos de precios, condiciones de compensación, cobertura y otros aspectos. y claramente expresado por escrito.
Artículo 29 Las prestaciones del seguro de supervivencia pagadas por los productos de seguro de enfermería antes de la expiración del período de seguro se pagarán con la condición de que el asegurado necesite cuidados debido a la pérdida de la capacidad de vida diaria estipulada en el contrato de seguro.
El artículo 30 alienta a las compañías de seguros a desarrollar productos de seguros médicos para garantizar la aplicación de nuevos medicamentos, nuevos dispositivos médicos y nuevos métodos de diagnóstico y tratamiento en los servicios médicos.
El artículo 31 anima a las compañías de seguros a adoptar nuevas tecnologías, como el big data, para mejorar los niveles de gestión de riesgos. Para reclamos de seguros médicos con hechos claros y responsabilidades claras, las compañías de seguros pueden utilizar tecnología de la información como Internet para revisar los materiales de reclamos digitales del asegurado, simplificar el proceso de reclamos y mejorar la eficiencia del servicio.
Artículo 32 Las compañías de seguros realizarán análisis retrospectivos de los precios de los productos basados en la experiencia de pago real de los productos de seguros de salud, revisarán rápidamente las tarifas de los productos de seguros de salud recientemente vendidos y cumplirán con las disposiciones de la Regulación Bancaria de China. Comisión aprobación o archivo según las disposiciones pertinentes.
El artículo 33 alienta a las compañías de seguros a proporcionar productos de seguro de salud innovadores para satisfacer las necesidades diversificadas y de múltiples niveles de seguridad de la salud de la gente.
Artículo 34: Los productos de seguro de salud innovadores desarrollados por las compañías de seguros deberán cumplir con la Ley de Seguros y los principios básicos de los seguros, y se informarán a la Comisión Reguladora Bancaria de China para su aprobación o presentación de acuerdo con las regulaciones pertinentes. .
Capítulo 4 Gestión de Ventas
Artículo 35 Al vender productos de seguros de salud, las compañías de seguros deberán implementar estrictamente los términos de seguro y las tarifas de primas aprobados o presentados.
Artículo 36 A menos que las razones y condiciones legales dispongan lo contrario, las compañías de seguros no podrán negarse a proporcionar productos de seguro de salud aprobados o registrados.
Las compañías de seguros que venden productos de seguros de salud no deben verse obligadas a venderlos junto con otros productos.
Artículo 37 Las compañías de seguros no confiarán a instituciones médicas o personal médico la venta de productos de seguros de salud.
Artículo 38 Al vender productos de seguros de salud, las compañías de seguros no recopilarán ni obtendrán ilegalmente información genética ni datos de pruebas genéticas del asegurado, excepto antecedentes familiares de enfermedades genéticas, ni exigirán al asegurado o al asegurado que lo haga; el beneficiario proporciona la información anterior.
Las compañías de seguros no pueden utilizar información genética ni datos de pruebas genéticas distintos de los antecedentes familiares del asegurado como condición para la suscripción.
Artículo 39 Cuando una compañía de seguros venda productos de seguros de salud, deberá explicar al tomador del seguro por escrito u oralmente el contenido del contrato de seguro, informar claramente los siguientes asuntos y hacer que el tomador confirme:
(1) Seguro de responsabilidad;
(2) Reducción o exención de seguro de responsabilidad;
(3) Periodo de espera de seguro de responsabilidad;
(4) Seguro El período de vacilación del contrato y los derechos y obligaciones relevantes del titular de la póliza;
(5) Si se proporciona una renovación garantizada y el período de validez de la renovación;
(6) Procedimiento de reclamación y documentos de reclamación;
(7) El período de seguro de cada producto en el producto de seguro médico combinado;
(8) Otros asuntos especificados por China Comisión Reguladora Bancaria.
Artículo 40 En la venta de productos de seguros de salud, las compañías de seguros no exagerarán la cobertura, ocultarán los motivos de la exención ni engañarán a los tomadores y asegurados.
Si el tomador del seguro o el asegurado pregunta sobre seguros, tratamientos médicos, enfermedades y otros términos profesionales en las condiciones del seguro, la compañía aseguradora se lo explicará en un lenguaje claro y fácil de entender.
Artículo 41 Cuando una compañía de seguros venda seguros médicos con compensación de costos, preguntará al asegurado si disfruta de atención médica gratuita, seguro médico básico u otro seguro médico con compensación de costos, y el asegurado deberá informar verazmente. informar al asegurado.
Las compañías de seguros deben explicar a los asegurados las consecuencias legales de no revelar información verazmente y no mantener registros relevantes.
Las compañías de seguros no inducirán a los tomadores de seguros a adquirir repetidamente productos de seguro médico con funciones de protección iguales o similares para el mismo asegurado.
Artículo 42 Al vender seguros médicos, una compañía de seguros informará al asegurado de la lista acordada de instituciones médicas o requisitos de calificación y brindará servicios de consulta.
Si una compañía aseguradora ajusta la institución médica contratada, deberá notificarlo oportunamente al tomador del seguro o al asegurado.
Artículo 43: Si una compañía de seguros vende productos de seguro de salud sin cláusulas de renovación garantizada en forma de seguro adicional, el período de seguro del seguro adicional no será inferior al período de seguro del seguro principal.
Artículo 44 Si una compañía de seguros vende productos de seguros de salud personales a largo plazo, deberá realizar una visita de seguimiento al tomador de la póliza durante el período de vacilación.
Si una compañía de seguros descubre que el tomador del seguro ha sido engañado durante una nueva visita, deberá dar una buena explicación e informar claramente al tomador del seguro de su derecho a rescindir el contrato de seguro de conformidad con la ley.
Artículo 45 Cuando una compañía de seguros suscriba seguros de salud colectivos, informará a cada asegurado, por escrito u oralmente, de la situación del seguro y de los derechos e intereses conexos.
Artículo 46: Si el tomador del seguro rescinde el contrato de seguro colectivo de salud, la compañía aseguradora requerirá al tomador del seguro prueba válida de que el asegurado ha sido notificado de la renuncia, y deberá cumplir con la Ley de Banca China. Reglamento de la Comisión Reguladora sobre seguros colectivos De acuerdo con el reglamento de rescate de pólizas, el dinero del reembolso de la póliza se devolverá a la cuenta de pago del asegurado u otras cuentas mediante transferencia bancaria o remesa.
Capítulo 5 Evaluación de reservas
Artículo 47 Las compañías de seguros que operen negocios de seguros de salud deberán presentar un informe actuarial o un informe de evaluación de reservas del año anterior de acuerdo con las disposiciones pertinentes de estas Medidas.
Artículo 48 Las compañías de seguros retirarán reservas por siniestros pendientes de pago ocurridos y reportados.
Las compañías de seguros deberán utilizar métodos razonables, como el método de estimación caso por caso y el método de compensación promedio caso por caso, para retirar prudentemente las reservas para siniestros pendientes que hayan ocurrido, hayan sido informados y hayan sido informó.
Si una compañía de seguros utiliza un método actuarial distinto del método de estimación caso por caso para reservar reservas para siniestros pendientes reportados, deberá informar en detalle los datos básicos, la configuración de los parámetros y el método de estimación del método y explicar las fuentes de datos básicos, la calidad de los datos y la confiabilidad de los resultados del cálculo de reservas.
Si el actuario jefe de una compañía de seguros no puede confirmar la confiabilidad del método de estimación o los datos de experiencia comercial relevantes tienen menos de 3 años, la compañía de seguros retirará las reservas de siniestros reportadas y pendientes en función del monto de reclamaciones que se han presentado.
Artículo 49: Para las indemnizaciones o beneficios ocurridos pero aún no reclamados, la compañía de seguros retirará reservas para siniestros pendientes ocurridos pero aún no declarados.
Las compañías de seguros deben utilizar al menos dos métodos, incluido el método de la escalera de cadena, el método de compensación promedio de casos, el método de progreso de reserva, el método B-F y el método de índice de siniestralidad, para analizar los eventos imprevistos que han ocurrido. basado en la naturaleza del riesgo y los datos de experiencia de los productos de seguros, evalúe la reserva de reclamo final y seleccione el valor máximo de los resultados de la evaluación para determinar la mejor estimación.
Las compañías de seguros informarán en detalle los datos básicos, los métodos de cálculo y la configuración de parámetros de las reservas de siniestros pendientes que se hayan producido, y explicarán la fuente de los datos básicos, la calidad de los datos y la confiabilidad de los resultados del cálculo de las reservas.
Si el actuario jefe de una compañía de seguros considera que la base de datos no puede garantizar la fiabilidad de los resultados del cálculo, o que los datos de experiencia empresarial relevantes son inferiores a 3 años, el importe ya pagado se retirará en un Se incurre en una tasa no inferior al 65.438.000 del gasto real en reclamaciones en el ejercicio fiscal.
Artículo 50: Para las operaciones de seguros de salud a corto plazo, las compañías de seguros deberán retirar las reservas de responsabilidad no vencidas.
El seguro médico a corto plazo puede utilizar uno de los siguientes métodos para retirar las reservas de responsabilidad no vencidas:
(1) Método de prima bruta trimestral (acumulada mensualmente);
(2) Artículo 365 Método de la prima bruta (devengada diariamente);
(3) Según la distribución del riesgo, se pueden utilizar otros métodos más prudentes y razonables y se puede retirar el importe no devengado. La reserva para responsabilidad del período no será menor que el menor de los métodos (1) y (2).
Artículo 51 El monto retirado de la reserva de responsabilidad vigente del seguro de salud a corto plazo no será inferior al mayor de los dos conceptos siguientes:
(a) Compensación futura estimada y El saldo después de deducir de los gastos los ingresos por inversiones relevantes;
(2) El monto de rescate suponiendo que todas las pólizas se rescaten en la fecha de evaluación de la reserva de pasivo.
Si la reserva de responsabilidad no vencida fuera insuficiente, se retirará la reserva de deficiencia de prima para compensar la diferencia entre la reserva de responsabilidad no vencida y el mayor importe de las dos partidas del párrafo anterior.
Artículo 52 La reserva para pasivos a que se refieren estas Medidas se refiere a la reserva para pasivos de información relacionada con el negocio. La reserva para pasivos de información financiera y la reserva para pasivos de información de solvencia se devengan de acuerdo con las disposiciones del Ministerio de. Finanzas y China Se aplicarán las disposiciones pertinentes de la Comisión Reguladora Bancaria.
Artículo 53 La provisión de reservas de responsabilidad no vencidas para seguros médicos a largo plazo se llevará a cabo de acuerdo con las regulaciones pertinentes de la Comisión Reguladora Bancaria de China.
Artículo 54 Las compañías de seguros informarán los resultados de los retiros de reservas a la Comisión Reguladora Bancaria de China antes y después del reaseguro.
Capítulo 6 Servicios y cooperación de gestión de la salud
Artículo 55 Las compañías de seguros pueden combinar productos de seguros de salud con servicios de gestión de la salud para proporcionar evaluación e intervención de riesgos de salud, prevención de enfermedades, exámenes de salud y consultas de salud. , mantenimiento de la salud, gestión de enfermedades crónicas, atención sanitaria y otros servicios para reducir los riesgos para la salud y las pérdidas por enfermedades.
Artículo 56: Si una compañía de seguros presta servicios de gestión de salud, el contenido de los servicios de gestión de salud podrá estipularse en los términos del contrato de seguro, o podrá celebrarse un contrato separado de servicios de gestión de salud.
Artículo 57: Los productos de seguro de salud brindan servicios de gestión de la salud y los costos compartidos no excederán el 20% de la prima neta del seguro.
Los servicios que superen los límites anteriores se cotizarán por separado y no estarán incluidos en la prima del seguro. El precio de los servicios de gestión sanitaria deberá constar claramente en el contrato.
Artículo 58 Al operar seguros médicos, las compañías de seguros fortalecerán la cooperación con las instituciones médicas, las instituciones de gestión de la salud y las instituciones de servicios de rehabilitación para proporcionar a los asegurados servicios médicos convenientes y de alta calidad.
Cuando las compañías de seguros operan seguros médicos, deben supervisar la autenticidad y legalidad del comportamiento médico del asegurado de acuerdo con los documentos de póliza pertinentes y fortalecer la gestión de la racionalidad y necesidad de los gastos médicos.
Artículo 59 Las compañías de seguros deben desempeñar activamente el papel del mecanismo de ajuste de las tarifas de las primas del seguro médico en el control de los gastos y riesgos médicos y reducir los gastos médicos irrazonables.
Artículo 60 Las compañías de seguros deben desempeñar activamente su papel como tercero en la relación médico-paciente, ayudar a aliviar la asimetría de información entre médicos y pacientes y promover la resolución de conflictos y disputas médico-paciente.
Artículo 61: La cooperación entre compañías aseguradoras e instituciones médicas e instituciones de gestión sanitaria no lesionará los derechos e intereses legítimos del asegurado.
Artículo 62 Las compañías de seguros, de conformidad con las disposiciones legales y reglamentarias administrativas, protegerán completamente la privacidad del cliente y la seguridad de los datos y llevarán a cabo los intercambios de información necesarios con las instituciones médicas y los departamentos de seguros médicos básicos según el alcance y objetos de servicios. Internet e intercambio de datos.
Capítulo 7 Gestión de Reaseguros
Artículo 63 Al realizar negocios de reaseguros de seguros de salud, las compañías de seguros deberán cumplir con la Ley de Seguros y las disposiciones de la Comisión Reguladora Bancaria de China sobre la gestión de negocios de reaseguros. .
Artículo 64 Las sucursales de compañías de seguros no podrán realizar negocios de reaseguro de seguros de salud, excepto las sucursales de compañías de seguros de reaseguros.
Capítulo 8 Responsabilidades Legales
Artículo 65 Si una compañía de seguros o sus sucursales violan estas Medidas, la Comisión Reguladora Bancaria de China y sus agencias enviadas deberán, de conformidad con las leyes y regulaciones administrativas, será sancionado si no hay disposiciones en las leyes o reglamentos administrativos, la Comisión Reguladora Bancaria de China y sus agencias enviadas ordenarán correcciones y emitirán advertencias. Si hay ganancias ilegales, se impondrá una multa de 1 a 3 veces, pero el máximo no excederá los 30.000 yuanes. Si no hay ganancias ilegales, se impondrá una multa de 65.438 millones de yuanes si se sospecha un delito; El delito será remitido a las autoridades judiciales para la investigación de la responsabilidad penal de conformidad con la ley.
Artículo 66 Los empleados de las compañías de seguros y los empleados de las sucursales de las compañías de seguros que violen estas Medidas serán sancionados por la Comisión Reguladora Bancaria de China y sus oficinas enviadas de acuerdo con las leyes y regulaciones administrativas si las hay; No existen disposiciones en las regulaciones, la Comisión Reguladora Bancaria de China y sus agencias enviadas ordenarán correcciones y emitirán advertencias. Si hay ganancias ilegales, se impondrá una multa de 1 a 3 veces, pero el máximo no excederá los 30.000 yuanes. Si no hay ganancias ilegales, se impondrá una multa de 65.438 millones de yuanes si se sospecha un delito; El delito será remitido a las autoridades judiciales para la investigación de la responsabilidad penal de conformidad con la ley.
Capítulo 9 Disposiciones complementarias
Artículo 67 Las presentes Medidas se aplicarán a los seguros de enfermedad gestionados por mutualidades de seguros.
Artículo 68: Los intermediarios de seguros y sus empleados comercializan productos de seguros de salud, siendo aplicables las presentes Medidas.
Artículo 69: Quienes vendan productos de seguros de salud a través de bancos, servicios postales y otros canales deberán cumplir con las normas de las autoridades regulatorias correspondientes.
Artículo 70 Si las regulaciones promulgadas por la Comisión Reguladora de Seguros de China original antes de la implementación de estas Medidas son incompatibles con estas Medidas, estas Medidas prevalecerán.
Artículo 71 La Comisión Reguladora Bancaria de China es responsable de la interpretación de estas Medidas.
Artículo 72 Las presentes Medidas entrarán en vigor el 1 de diciembre de 2019. Al mismo tiempo se abolieron las "Medidas de Gestión de Seguros de Salud" emitidas por la antigua Comisión Reguladora de Seguros de China el 7 de agosto de 2006 (Orden Nº 8 de 2006 de la Comisión Reguladora de Seguros de China).