Sobre la seguridad social en Xiamen y otros lugares.

Con el fin de fortalecer la gestión del reembolso de gastos médicos y garantizar el pago razonable y el funcionamiento seguro de los fondos del seguro médico básico (en adelante, seguro médico), de acuerdo de conformidad con el "Reglamento del seguro médico básico de Xiamen para empleados urbanos" (Orden del Gobierno Municipal N° 108, Orden del Gobierno Municipal Revisada N° 2005). 122), "Medidas provisionales de Xiamen para el seguro médico básico de los trabajadores migrantes" (Xiamen [2000] Nº 126), "Medidas provisionales de Xiamen para el seguro médico de los residentes urbanos" (Xiamen [2006] Nº 281), "Medidas provisionales desconocidas de Xiamen para el seguro médico para adultos" (Xiamen

1. Alcance del reembolso

1. Objetos del reembolso: personas que participan en el seguro médico en Xiamen y diversos tipos de personal confiado por las instituciones de seguridad social (cuadros jubilados , 5.12 cuadros jubilados), todos denominados personas aseguradas

2. Alcance del pago:

(1) Los gastos médicos mencionados en este reglamento se refieren a la enfermedad del asegurado en el país. En los países (excepto Hong Kong, Macao y Taiwán) instituciones médicas designadas (excluidos casos de emergencia), el pago en efectivo por parte del asegurado cumple con las "Medidas de gestión del catálogo de medicamentos del seguro médico básico de Xiamen", "Diagnóstico y diagnóstico del seguro médico básico de Xiamen". Medidas de Gestión de Artículos de Tratamiento" y otros documentos relevantes. Se estipula que los gastos médicos que caen dentro del alcance del pago por el fondo de seguro médico serán revisados ​​por la agencia de seguridad social de acuerdo con los estándares máximos de pago para artículos de diagnóstico y tratamiento estipulados en las normas pertinentes. documentos de seguro médico. Las tarifas por elementos de diagnóstico y tratamiento locales y fuera de la ciudad se liquidarán y pagarán de acuerdo con los estándares de tarifas de servicios médicos de Xiamen.

(3) Gastos médicos que hayan sido pagados por otros. Los tipos de seguro, terceros responsables o donaciones caritativas ya no estarán cubiertos por el fondo de seguro médico.

3. Categorías de reembolso:

(1) Gastos médicos en otros. lugares:

(1) Gastos médicos por tratamiento médico, trabajo en otros lugares, reasentamiento o residencia en otros lugares ; la red de seguro médico provincial no puede pasar la tarjeta normalmente

( 2) El costo de compra de medicamentos en farmacias seleccionadas para "registro en otros lugares"

③ Gastos urgentes durante viajes de negocios, visitas familiares y viajes de larga distancia (Gastos por emergencias;

⑤Gastos médicos por parto en otros lugares;

⑥Gastos médicos por otros lugares , que pertenece al "Aviso sobre la disposición de los gastos médicos por tratamiento médico en otros lugares si los participantes del seguro médico básico no pueden viajar al extranjero para recibir tratamiento médico (declaración en otros lugares)"

(2 ) Gastos por tratamiento médico en esta ciudad:

( 1) El sistema informático del seguro social está fuera de servicio o funciona mal, la tarjeta de seguro social (tarjeta IC original) se pierde durante el período del informe (incluido el costo de tratamiento de emergencia el día antes de que se informe la pérdida, y la factura debe ser sellada y confirmada por la agencia de seguridad social), el período de demora en la impresión de la tarjeta de presentación de la seguridad social y más de 20 visitas ambulatorias por mes Límite;

(2) Gastos incurridos a partir del día 1 del mes contable posterior a la suspensión de la renovación del seguro y retraso en la recaudación del impuesto local en el mes siguiente al cambio de unidad de trabajo o identidad del asegurado;

③120 pre -primeros auxilios hospitalarios (gastos médicos) y gastos ambulatorios de emergencia el mismo día;

(4) Seguro médico proporcionado por la institución médica donde los cuadros jubilados van a instituciones médicas designadas para recibir tratamiento médico previa aprobación debido a razones clínicas. Necesidades Costos de medicamentos, artículos de diagnóstico y tratamiento y materiales especiales no incluidos en el catálogo;

(5) Gastos pagados por el asegurado por trasplante de riñón, trasplante de médula ósea y otras enfermedades específicas;

⑥Recién nacidos según las normas Si contrata el seguro a tiempo, los gastos médicos se pagarán por adelantado dentro de los tres meses posteriores al nacimiento.

⑦ Gastos médicos pagados por el asegurado en un seguro médico designado; institución que no ha abierto una tarjeta de crédito y se gestiona según el convenio.

(3) Otros gastos médicos:

(1) Gastos médicos incurridos por el asegurado con motivo de accidentes de tráfico (excepto los causados ​​por conducir en estado de ebriedad, conducir sin licencia y otros comportamientos intencionales);

(2) El asegurado no es responsable del accidente de tráfico, pero el perpetrador no puede ser considerado responsable de escapar durante más de un año, el asegurado es herido por otros y el herido no puede; rendir cuentas (participar en una pelea o violar la gestión de la seguridad pública) Quienes cumplan con la normativa no podrán ser reembolsados). Si el tiempo excede un año y existen otras circunstancias especiales, el equipo de revisión de reembolso de gastos médicos debe discutirlo y aprobarlo y manejarlo de acuerdo con la conclusión de la revisión.

II.Requisitos específicos

1. Si los asegurados se trasladan a otros lugares para recibir tratamiento médico, deberán solicitar con antelación el "traslado a hospitales de otros lugares" de conformidad con el "Provisional". Medidas para la gestión de transferencias de seguro médico básico a otros lugares en Xiamen" Procedimientos de aprobación de "Tratamiento médico" (en caso de emergencia, los procedimientos de aprobación deben completarse dentro de los 7 días posteriores al traslado a un hospital fuera de la ciudad), y después al finalizar el tratamiento médico, acudir a la agencia de seguridad social con los materiales que figuran en el anexo para su revisión y liquidación, si al mismo tiempo es necesario posponer la hospitalización por enfermedad, deberá acudir al Centro Municipal de Gestión del Seguro Social; tramitar los trámites de prórroga dentro de los 7 días siguientes a la fecha de vencimiento, trayendo certificado de tratamiento de enfermedad reciente expedido por el hospital al que son trasladados.

2. Si los asegurados son reasentados, viven o trabajan en otro lugar, deberán pasar previamente por los procedimientos de aprobación de "registro a distancia" de acuerdo con el "Aviso sobre la Implementación de la Declaración de Trabajo y Vida". en Otros Lugares para Asegurados de Seguro Médico"; Si los asegurados registrados en otros lugares necesitan ser trasladados a un hospital para recibir tratamiento médico, el hospital terciario registrado deberá emitir una propuesta de traslado y sellarla con su sello oficial.

3. Para los gastos médicos incurridos por el asegurado durante un viaje de negocios, visita familiar o viaje al extranjero por enfermedad aguda, se deberá aportar un certificado emitido por la unidad o comunidad con sello oficial.

4. Cuando se requieran exámenes y tratamientos en hospitales distintos del hospital donde ingresa el paciente, se debe obtener el consentimiento por escrito del departamento del hospital donde ingresa el paciente y del hospital. Esta aprobación es uno de los documentos de reembolso.

5. El parto fuera del lugar debe cumplir con la política de planificación familiar y proporcionar un certificado de baja por maternidad.

6. Empleo flexible y otros asegurados individuales que viven fuera del país durante mucho tiempo por motivos de empleo: los que viven fuera del país durante más de 6 meses serán gestionados por empleados que trabajen en otros lugares después. solicitar registro quienes trabajen fuera del país por menos de 6 meses, limitado a reembolso de emergencia y atención ambulatoria de mantenimiento de enfermedades crónicas. Además de proporcionar prueba de trabajo en el extranjero, este último también debe proporcionar registros médicos ambulatorios relevantes en Xiamen.

7. Gastos médicos en otros lugares sin pasar por los trámites de traslado a un hospital para tratamiento médico (registro en otro lugar):

(1) Casos de tumores malignos dentro del curso. de quimioterapia y radioterapia y revisión periódica. Al solicitar un reembolso, además de los materiales enumerados en el formulario conciso, también debe proporcionar el plan de tratamiento de seguimiento de radioterapia y quimioterapia y el certificado del curso de tratamiento emitido por el hospital original;

(2) No hay nadie que cuide de usted mientras esté hospitalizado en Xiamen, y realmente necesita buscar refugio con sus familiares inmediatos que están hospitalizados en instituciones médicas designadas por el seguro médico local, además de los materiales enumerados en el formulario conciso. , también debe proporcionar un certificado de familiar directo emitido por el comité vecinal local al solicitar el reembolso;

(3) Empleados que estudian en el extranjero y jubilados Al reembolsar los gastos de manutención de pacientes ambulatorios de enfermedades crónicas mientras se encuentran fuera de la ciudad, además de los materiales enumerados en forma concisa, el primero también debe proporcionar un aviso de estudio fuera de la ciudad, y el segundo también debe proporcionar registros médicos ambulatorios relacionados con Xiamen en la vida diaria;

(4) El asegurado no entiende la política, su condición realmente requiere traslado a un hospital para tratamiento médico, y es la primera vez que no ha pasado por los trámites de traslado para tratamiento médico;

(5) Aunque ha pasado por los procedimientos para viajar al extranjero para recibir tratamiento médico, el período de tratamiento médico ha excedido el límite de tiempo para el tratamiento médico y no hay prueba de retraso en el tratamiento médico Además de los materiales enumerados en el formulario conciso, al solicitar el reembolso, también debe proporcionar un certificado de tratamiento médico retrasado emitido por el hospital original al que fue al extranjero para recibir tratamiento médico;

(6) La persona asegurada fue trasladada a otro hospital para recibir tratamiento médico por primera vez porque no entendió la póliza otras instituciones médicas locales designadas en el mismo nivel o en niveles superiores;

En las circunstancias anteriores, el asegurado debe presentar un informe de solicitud por escrito e información relevante al solicitar el reembolso.

8. Los gastos médicos ambulatorios incurridos por el asegurado durante el rescate de emergencia y cuando se confirme que la tarjeta de seguro social está dañada o se reporta como perdida serán reembolsados ​​con base en el historial médico y la lista de gastos. El acuerdo de cierre anual del seguro médico y los gastos médicos ambulatorios incurridos durante la falla del sistema informático del seguro médico deberán ser certificados y firmados por el hospital.

9. Para los gastos médicos pagados por adelantado por el asegurado debido a un accidente de tránsito, una vez finalizado el tratamiento médico, el asegurado deberá presentar el certificado de responsabilidad emitido por el departamento de policía de tránsito y los materiales. enumerados en la "Lista concisa de hospitalización local y ambulatoria local" a la Compañía de Seguros del Seguro Social. La agencia gestora revisará el reembolso. El ratio de pago del fondo de seguro médico se basa en el ratio de responsabilidad del asegurado.

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11. El asegurado deberá buscar tratamiento médico en el departamento ambulatorio de la institución médica designada en esta ciudad. Si el número de visitas médicas supera las 20 veces en un mes, se deberá aportar la historia clínica ambulatoria completa y el reembolso se unificará a partir del mes siguiente.

12. Cuando el asegurado necesite acudir a otras instituciones médicas designadas en esta ciudad para examen, tratamiento y prescripción dentro del alcance del seguro médico mientras se encuentre hospitalizado en esta ciudad, deberá obtener el escrito. consentimiento de la institución médica donde reside. Los gastos médicos incurridos serán pagados por adelantado por el asegurado, y serán reembolsados ​​por la institución médica de internación al liquidar el alta, y se incluirán en el total de los gastos médicos de hospitalización.

13. Las facturas proporcionadas por el asegurado deben cumplir con las normas de gestión de facturas financieras y los materiales proporcionados deben tener las firmas pertinentes.

14. El reembolso del seguro médico en esta ciudad se paga mediante transferencia bancaria y los solicitantes deben presentar una tarjeta UnionPay local (excepto todas las tarjetas de crédito emitidas por China Merchants Bank y China CITIC Bank).

15. Si confía a otra persona el reembolso de los gastos médicos, debe establecer una relación de encomienda con el fideicomitente, presentar la tarjeta de seguro social del fideicomitente y presentar los materiales completos necesarios para el reembolso. Los clientes también deberán presentar el original y copia de su cédula de identidad y el original y copia de su tarjeta UnionPay. (Nota: la tarjeta de seguro social del cliente, la tarjeta de identificación del cliente y la tarjeta UnionPay se pueden copiar juntas en una hoja de papel A4)

En tercer lugar, la agencia de gestión

Ciudad de Xiamen y Distrito Social El Centro de Gestión de Seguros es responsable de la revisión y reembolso de los gastos médicos.

Cuarto, plazo de reembolso

El año de seguro médico es desde julio de un año hasta el 30 de junio del año siguiente. Los gastos de hospitalización incurridos en otros lugares durante los años de seguro médico deben liquidarse por adelantado el 30 de junio del año de seguro médico, y se imprimirá una lista de gastos por separado el 30 de junio. La fecha límite para la declaración de gastos es el 30 de septiembre del siguiente año de seguro médico. No se aceptarán solicitudes vencidas.

Hora de aceptación del verbo (abreviatura de verbo)

El momento en que la agencia de manejo acepta el reembolso de gastos médicos es durante el horario laboral normal de lunes a viernes. Si existen circunstancias especiales, la agencia de manipulación concertará una cita por separado.

Lectura ampliada: Cómo contratar un seguro, cuál es mejor y enseñarte cómo evitar estos "escollos" de los seguros.