¿Qué incluye el seguro médico social básico?

La dirección básica del desarrollo del seguro médico social incluye principalmente los siguientes puntos:

(1) Buscar un equilibrio apropiado entre igualdad y eficiencia económica, es decir, "inyectar igualdad en Algo de racionalidad, inyectando algo de humanidad a la eficiencia”.

②Sistema de seguro universal integral.

③Atención médica de bajo nivel y multinivel.

④ Canales de financiación diversificados.

⑤ Cancele la cuenta del seguro médico personal y deje este dinero a la unidad o al individuo para que elija libremente la dirección de la inversión, como comprar un seguro médico complementario de una compañía de seguros comercial.

⑥Mecanismo de controles y equilibrios multipartidistas bajo control total. ⑦ Un mercado moderadamente competitivo con intervención gubernamental activa.

Características médicas:

1. Universal

En principio, la cobertura del seguro médico social debe ser para todos los ciudadanos, porque el riesgo de enfermedad es inevitable para ellos. todos, y los riesgos de pensión, desempleo, lesiones relacionadas con el trabajo y parto afectan principalmente a los trabajadores. No todos se encontrarán con el desempleo y la probabilidad de sufrir lesiones relacionadas con el trabajo es aún menor. Por tanto, el seguro médico social es el seguro con mayor cobertura y mayor frecuencia de uso en el sistema de seguro social.

2. Implica un amplio espectro y además es muy complejo.

El seguro social médico no sólo está relacionado con la etapa de desarrollo económico del país y el nivel de desarrollo de la productividad, sino también con la demanda y oferta de servicios médicos y de salud. Para garantizar el uso racional y el funcionamiento normal de los fondos del seguro médico, aún existe el problema de diseñar los mecanismos institucionales necesarios para guiar y controlar razonablemente el comportamiento de los beneficiarios y proveedores de servicios médicos. Estos no están disponibles en otros seguros sociales.

3. Es un seguro a corto plazo.

Debido a la naturaleza aleatoria y repentina de la enfermedad, la compensación proporcionada por el seguro social médico sólo puede ser a corto plazo y regular, a diferencia de otros seguros sociales como el seguro de pensión o el seguro de maternidad, que son de larga duración. de plazo y renovable. Por lo tanto, el tratamiento financiero del seguro médico social también es diferente del de otros seguros sociales.

4. Los gastos médicos son difíciles de predecir y controlar.

Debido a la influencia de muchos factores, los gastos médicos varían mucho y son difíciles de calcular.

5. Los fondos deben destinarse a fines específicos.

El fondo del seguro médico recaudado de determinada manera se liquidará de acuerdo con las disposiciones pertinentes de las prestaciones cuando el asegurado caiga enfermo o sufra un accidente en el trabajo y al mismo tiempo disfrute de servicios médicos. Los beneficios del servicio médico que disfruta no tienen nada que ver con su nivel salarial y no se les permite en absoluto retirarlos para su uso, cumpliendo verdaderamente el propósito de asignar los fondos.

El seguro médico es un seguro que compensa los gastos médicos causados ​​por una enfermedad. El seguro social proporciona a los empleados los servicios médicos o la asistencia material necesarios en caso de enfermedad, lesión o parto, proporcionados por la sociedad o la empresa. El seguro médico básico incluye el seguro médico general, el seguro médico de hospitalización, el seguro quirúrgico, el seguro médico integral y el seguro de enfermedades especiales.

Seguro médico general: El seguro médico general proporciona al asegurado los gastos médicos generales relacionados con el tratamiento de enfermedades. Incluye principalmente gastos ambulatorios, gastos médicos y gastos de exámenes. Este tipo de seguro tiene un costo de prima bajo y es más adecuado para el público en general. Dado que es difícil controlar los gastos médicos y los honorarios de los exámenes, estas pólizas generalmente tienen deducibles y cláusulas de participación en los costos. El asegurador paga un cierto porcentaje del deducible mencionado anteriormente y una prima de seguro anual. Cuando los gastos acumulados por cada enfermedad exceden el monto asegurado, el asegurador deja de ser responsable.

Seguro de hospitalización: Dado que los gastos ocasionados por la hospitalización suelen ser mayores, los gastos de hospitalización se consideran un seguro independiente. El costo del seguro de hospitalización incluye principalmente los honorarios diarios de hospitalización (tarifas de cama), los honorarios por uso de equipo hospitalario, los honorarios quirúrgicos y los honorarios médicos. La duración de la estancia hospitalaria afectará directamente a su coste. Por lo tanto, el monto de cobertura de este tipo de seguro debe determinarse en función del costo promedio de hospitalización del paciente. Para controlar las hospitalizaciones innecesarias a largo plazo, el seguro de hospitalización generalmente estipula que el asegurador solo es responsable de un cierto porcentaje de todos los gastos, en lugar de todos.

Seguro quirúrgico: Este seguro cubre todos los gastos incurridos por los pacientes que requieren una cirugía necesaria.

Seguro médico a todo riesgo: El seguro médico a todo riesgo es un seguro a todo riesgo de gastos médicos proporcionado por la aseguradora al asegurado. Su rango de gastos incluye todos los gastos de tratamiento médico, hospitalización y cirugía. Las primas para este tipo de póliza son más altas.

Generalmente, se determina un deducible más bajo junto con un índice de amortización adecuado.

Seguro de enfermedades especiales: algunas enfermedades especiales a menudo conllevan gastos catastróficos para los pacientes, que están fuera del alcance de las familias comunes. Como cáncer, enfermedades cardíacas, etc. Por lo tanto, las personas suelen requerir una suma relativamente grande de seguro para dichas pólizas para cubrir diversos gastos incurridos. La protección del asegurado puede ser para un solo rubro, como tumores malignos, o incluso ciertos cánceres entre los tumores malignos, también puede ser para varios rubros, enumerando uno por uno los rubros acordados, como tumores malignos, infarto de miocardio y; uremia, importante, cuadriplejía, etc.

En resumen, la falta de capacidad laboral y de fuente de sustento aumenta la carga financiera de las familias, y el Estado proporcionará primas de seguro social como garantía. Sin embargo, en caso de enfermedad grave, las primas del seguro social son sólo una gota de agua y las familias que cualifiquen pueden optar por un seguro comercial.

Base jurídica:

Ley de Seguro Social de la República Popular China

Artículo 24

El Estado establece y mejora el nuevo sistema rural sistema médico cooperativo. Las nuevas medidas de gestión médica cooperativa rural son formuladas por el Consejo de Estado.