Proporciones y normas para el reembolso de la seguridad social

(1) Tasa de reembolso por hospitalización

1. Los hospitales de primer nivel pueden reembolsar el 90% de la parte que excede el estándar de pago mínimo hasta el límite de pago máximo;

2. Para los hospitales de primer nivel, se puede compensar el 85% de la parte que exceda el estándar de pago mínimo de 1.000 yuanes, y la parte que exceda el límite de pago máximo de 6,5438+0 millones de yuanes, se puede compensar el 90%;

3. Para los hospitales de tercer nivel, si el pago excede el estándar de pago mínimo Hasta 5.000 yuanes, se puede compensar el 80% por la parte entre 5.000 yuanes y 1.000 yuanes, se puede compensar el 85%; Si se excede el límite máximo de pago de 654,38+0 millones de yuanes, se puede compensar el 90%.

4. Los jubilados pueden aumentar la tasa de reembolso en un 5% sobre la base del porcentaje de reembolso mencionado anteriormente.

(2) Umbral de reembolso por hospitalización

1.200 yuanes para hospitales de primera clase;

2.500 yuanes para hospitales de segunda clase;

3. RMB 800 para hospitales terciarios;

4. Para pacientes con tumores malignos, los gastos médicos incurridos varias veces debido a radioterapia y quimioterapia dentro de un año médico solo se calcularán una vez como deducible.

(3) Proporción de reembolso para pacientes ambulatorios por enfermedades crónicas

Las enfermedades crónicas ambulatorias se dividen en enfermedades crónicas de Categoría A y enfermedades crónicas de Categoría B.

1. El 85% de los gastos médicos prescritos ambulatorios incurridos por pacientes con enfermedades crónicas de Clase A debido a su enfermedad serán compensados ​​por el fondo general. El costo de hemodiálisis ambulatoria, diálisis peritoneal y ciclosporina A después del trasplante de órganos para pacientes con insuficiencia renal crónica (insuficiencia renal) se reembolsará sobre la base de lo anterior, agregando un 10% adicional.

2. Deducible estándar por enfermedad crónica B: 300 yuanes. Para pacientes con enfermedades crónicas de Clase B, se puede reembolsar el 80% de los gastos médicos ambulatorios que excedan el estándar del deducible y no excederán el límite máximo de pago para enfermedades crónicas dentro de un año médico (o dentro del período de validez).

3. El asegurado podrá tener reconocidas dos enfermedades crónicas de Categoría B al mismo tiempo, y el deducible de cada enfermedad se calculará por separado en función del manejo de las dos enfermedades reconocidas primero. La identificación y gestión de enfermedades crónicas y el límite máximo de pago serán ajustados de manera oportuna por el departamento de recursos humanos y seguridad social en función de los ingresos y gastos generales del fondo. Las normas, reglas y procedimientos para la identificación de enfermedades crónicas serán formuladas por separado por la dirección administrativa municipal de recursos humanos y seguridad social.

(4) El límite máximo de reembolso del seguro médico

En un año médico, el fondo global reembolsará al asegurado los gastos médicos de hospitalización y tratamiento médico ambulatorio de enfermedades crónicas que no excedan el máximo Se compensarán los gastos con un límite de 250.000 yuanes. Si fuera necesario, los departamentos correspondientes podrán ajustar el límite máximo de pago de acuerdo con la normativa.

¿Cuál es el alcance del reembolso de la seguridad social y del seguro médico?

El fondo mancomunado del seguro médico básico y las cuentas individuales tienen diferentes alcances de pago y el reembolso se calcula por separado. Los gastos médicos que estén dentro del alcance del pago por el fondo de seguro médico se compensarán de acuerdo con el catálogo de medicamentos del seguro médico básico, el alcance de las instalaciones de servicio, el catálogo de artículos de diagnóstico y tratamiento y las normas de pago.

Las cuentas personales pagan los siguientes gastos médicos:

Compra de medicamentos en farmacias minoristas designadas; dinero gastado en servicios ambulatorios y de emergencia; no alcanzar el umbral del fondo mancomunado del seguro médico básico; Gastos médicos; si los gastos médicos son superiores al estándar de pago mínimo del fondo mancomunado del seguro médico, los gastos correrán a cargo del asegurado en proporción al pago insuficiente en la cuenta personal;

El fondo de seguro médico básico paga los siguientes gastos médicos:

Gastos médicos de internación; para observación de rescate de emergencia y hospitalización, los gastos médicos de observación antes de la hospitalización no excederán los 7 días; trasplante Gastos médicos ambulatorios por diálisis metanéfrica, radioterapia y quimioterapia para tumores malignos y medicamentos antirrechazo.

La caja del seguro médico básico no se hace cargo de los siguientes gastos médicos:

Lesiones causadas por accidentes de tráfico, accidentes médicos u otros accidentes; compra de medicamentos en farmacias minoristas no designadas; visitar hospitales designados de su elección. El tratamiento médico no cubre situaciones de emergencia causadas por abuso de drogas, peleas u otras actividades ilegales incurridas por suicidio, automutilación, alcoholismo, etc.; Las Regiones Administrativas Especiales de Macao y la Provincia de Taiwán están cubiertas por El asegurado es responsable.

Los gastos médicos en que incurran los empleados de la empresa debido a accidentes de trabajo y enfermedades profesionales se regirán por las disposiciones pertinentes del seguro de accidentes de trabajo. Los gastos médicos incurridos por las empleadas durante el parto se reembolsarán de acuerdo con las políticas y regulaciones pertinentes.

En resumen, estas son las respuestas del editor sobre las tasas y regulaciones de reembolso de la seguridad social. Espero que le resulte útil.

Base jurídica

Ley de seguro social de la República Popular China

Artículo 64 Los fondos de seguro social incluyen fondos de seguro de pensión básico, fondos de seguro médico básico y fondos de trabajo. - Cajas de seguro de accidentes, Caja de seguro de desempleo y Caja de seguro de maternidad. Excepto el fondo del seguro médico básico y el fondo del seguro de maternidad, que se contabilizan y contabilizan conjuntamente, otros fondos del seguro social se contabilizan y contabilizan por separado según los tipos de seguro social. Los fondos de seguridad social implementan un sistema de contabilidad nacional unificado.

Los fondos del seguro social están destinados a un uso exclusivo y no pueden ser malversados ​​ni malversados ​​por ninguna organización o individuo. Los fondos de seguro de pensiones básicos implementarán gradualmente la mancomunación nacional, y otros fondos de seguro social implementarán gradualmente la mancomunación a nivel provincial. El tiempo y los pasos específicos serán estipulados por el Consejo de Estado.