¿Cuál es el índice de reembolso para pacientes ambulatorios del seguro médico provincial?

2. Proporción de reembolso del seguro médico para residentes para pacientes ambulatorios: Procedimiento de liquidación para pacientes ambulatorios: los pacientes asegurados pueden acudir directamente al mostrador de liquidación del seguro médico para residentes para pagar los gastos médicos incurridos en clínicas ambulatorias en instituciones médicas designadas con recetas de seguro médico especiales. y tarjetas de seguridad social. En un año de seguro, si los gastos totales de los pacientes ambulatorios son inferiores a 50 yuanes, el fondo del seguro médico pagará 40 yuanes y los gastos superiores a 50 yuanes correrán a cargo del individuo.

3. Proporción de reembolso para pacientes ambulatorios del seguro médico rural: 60 RMB para tratamiento médico en clínicas de aldea y clínicas centrales de aldea, un límite de 10 RMB para medicamentos recetados por visita y un límite de 50 RMB para medicamentos recetados por rehidratación temporal por parte de médicos en centros de salud de la ciudad. El reembolso médico es de 40 RMB, con un límite de 50 RMB por cada tarifa de examen y operación, y un límite de reembolso médico para medicamentos recetados de 100 RMB en un hospital de segundo nivel; 30, un límite de 50 RMB por cada examen y operación, y un límite de medicamentos recetados de 200 RMB. El reembolso médico en un hospital de tercer nivel es de 20 RMB, la tarifa de examen y la tarifa de operación por cada visita están limitadas a 50 yuanes, y la tarifa de los medicamentos recetados está limitada a 200 yuanes; la factura y la prescripción de la medicina tradicional china están limitadas a 1 yuan cada una; el límite de compensación anual para las clínicas médicas ambulatorias cooperativas del municipio es de 5.000 yuanes.

Proceso de reembolso para pacientes ambulatorios:

Traer información:

1. Tarjeta de identificación original o tarjeta de seguro social;

2. III. Certificado de diagnóstico de enfermedad original emitido por un especialista en un hospital de primer o segundo nivel.

3. Datos médicos originales como registros médicos ambulatorios, exámenes, informes de resultados de laboratorio, etc.; p>

4. Instituciones médicas con finanzas e impuestos unificados Recibo original de cargos de pacientes ambulatorios;

5. Lista detallada de cargos de pacientes ambulatorios impresa por la computadora del hospital o el pago de la receta original emitida por el médico. /p>

6. Farmacias designadas: factura unificada original y formulario de solicitud impreso por computadora Lista de ventas de bienes gravados;

7.

Lleve toda la información anterior a los departamentos pertinentes del centro de seguridad social local para su procesamiento. Luego de la revisión, si la información está completa y cumple con los requisitos, será procesada de inmediato. Al solicitar el reembolso de los gastos médicos ambulatorios, el solicitante primero debe deducir el monto transferido a la cuenta personal del seguro médico del año de seguridad social en curso y luego determinar el monto que debe reembolsarse.

Proceso de reembolso de hospitalización:

1. Al ingresar y salir del hospital, debe llevar su tarjeta IC de seguro médico a la ventanilla de gestión de seguro médico de cada institución médica designada para completar el registro. procedimientos.

Cuando una persona es hospitalizada, debe pagar 2.000 yuanes por adelantado para gastos médicos, que se pagarán más o menos después del alta. Los gastos médicos incurridos antes de que se completen los procedimientos de registro de hospitalización no se incluirán en el alcance del pago del seguro médico básico. Si los trámites de registro de hospitalización no se completan a tiempo para la hospitalización de emergencia, los trámites de hospitalización deben completarse en la ventanilla de gestión del seguro médico con el certificado de emergencia al día siguiente de la admisión (aplazado por días festivos). Si se supera el plazo, los gastos médicos correrán por cuenta propia.

2. La línea de pago mínimo para el fondo mancomunado para personas aseguradas después de la hospitalización se divide en tres niveles:

1.000 RMB para hospitales de tercer nivel, 600 RMB para hospitales de segundo nivel. y 400 RMB para hospitales de primer nivel. Dentro de un año de liquidación del seguro médico básico, los gastos médicos por hospitalizaciones múltiples se calculan de forma acumulativa.

3. Si el asegurado necesita ser trasladado (hospitalizado) debido a su condición, deberá ser diagnosticado por el médico jefe adjunto o el médico jefe de una institución médica designada (nivel 3 o arriba) y emitir una opinión de derivación (hospitalización). La unidad completa el formulario de solicitud y, después de la aprobación del departamento de gestión del seguro médico de la institución médica designada, lo envía a la institución de seguridad social municipal (distrito) para su traslado (hospitalización). procedimientos. Las transferencias se limitan a hospitales provinciales especializados. La tarifa la debe pagar primero el paciente. El estándar de reembolso es de 10 RMB y luego el monto reembolsable se calcula de acuerdo con las regulaciones locales.

4. Cuando sea dado de alta de una institución médica designada, la institución médica designada calculará el monto del reembolso y el monto a pagar por el individuo. El monto del reembolso será liquidado por la institución médica designada y el seguro social urbano. agencia, y el monto a pagar por el individuo será liquidado por la institución médica designada Acuerdo entre instituciones y personas aseguradas.

Base jurídica

Ley de seguro social de la República Popular China

Artículo 25 El Estado establece y mejora el sistema de seguro médico básico para los residentes urbanos.

El seguro médico básico para residentes urbanos combina contribuciones individuales y subsidios gubernamentales.

Personas que disfrutan de la seguridad mínima de vida, personas discapacitadas que han perdido la capacidad para trabajar, personas mayores de 60 años y menores de familias de bajos ingresos, etc. , subsidiado por el gobierno.

Artículo 26: El seguro médico básico para empleados, el nuevo seguro médico cooperativo rural y el seguro médico básico para residentes urbanos se implementarán de acuerdo con las regulaciones nacionales.

Artículo 27 Cuando las personas que participan en el seguro médico básico para empleados alcancen la edad de jubilación legal, dejarán de pagar las primas del seguro médico básico después de la jubilación y disfrutarán de los beneficios del seguro médico básico de acuerdo con las regulaciones nacionales; no haber alcanzado los años prescritos a nivel nacional. Sí, puede pagar hasta el número de años especificado por el estado.

Artículo 28: Los gastos médicos que cumplan con el catálogo de medicamentos del seguro médico básico, los conceptos de diagnóstico y tratamiento, las normas de las instalaciones de servicios médicos y los gastos de emergencia y rescate, serán pagados por la caja del seguro médico básico de acuerdo con las normas nacionales. regulaciones.

Artículo 29 Si los gastos médicos de las personas aseguradas deben ser pagados por el fondo de seguro médico básico, la agencia de seguro social liquidará el pago directamente con la institución médica y la unidad comercial farmacéutica.

El departamento administrativo del seguro social y el departamento administrativo de salud deben establecer un sistema de liquidación remota de gastos médicos para facilitar que los asegurados disfruten de los beneficios básicos del seguro médico.

Artículo 30 Los siguientes gastos médicos no están incluidos en el ámbito de pago del fondo de seguro médico básico:

(1) Deben ser pagados por el fondo de seguro de accidentes laborales <; /p>

(2) ) debe ser asumido por un tercero

(3) Debe ser asumido por la salud pública

(4) Ir al extranjero para recibir tratamiento médico; .

Gastos médicos que según ley deben ser asumidos por un tercero. Si el tercero no puede pagar o no puede ser identificado, el seguro médico básico pagará primero. Una vez que la caja del seguro médico básico haya pagado por adelantado, tiene derecho a reclamar del tercero.