Estándares de pago, reembolso en otros lugares...Explicado por la Oficina Provincial de Seguro Médico de Hunan.
Acerca de las normas de financiación y pago
De septiembre a febrero de cada año se cobran las cuotas del seguro médico de los residentes para el año siguiente, y se unifican las normas de financiación y pago de la provincia y el nacional Se implementan estándares mínimos. De acuerdo con los requisitos de notificación de la Administración Nacional del Seguro Médico, el Ministerio de Finanzas y la Administración Estatal de Impuestos, el estándar de financiación para el seguro médico para residentes en 2022 es de 930 yuanes, incluido un subsidio financiero de 610 yuanes por persona y un pago individual. de 320 yuanes; el estándar de subsidio financiero per cápita para el seguro médico de residentes en 2023 tendrá que esperar hasta 2023. Solo podrá determinarse después de la aprobación del Congreso Nacional del Pueblo, y el estándar de pago individual es de 350 yuanes.
Por lo tanto, el estándar de financiación para el seguro médico residente de la provincia de Hunan en 2023 será de al menos 960 yuanes por persona, de los cuales el subsidio financiero será de al menos 610 yuanes (el estándar específico se implementará en de acuerdo con las regulaciones nacionales), y los individuos solo deben pagar 350 yuanes. En el contexto del rápido avance de la tecnología médica, el crecimiento continuo de los gastos médicos, la liberación gradual de las necesidades médicas de los residentes y la mejora constante de los niveles de tratamiento, es necesario aumentar razonablemente los estándares de financiación para respaldar el papel estable y a largo plazo de los asegurados. gastos de tratamiento del seguro médico de las personas y funciones del sistema.
Investigación sobre la política de subsidio de seguros para personas necesitadas
Subvencionar completamente las contribuciones individuales de las personas pobres que participan en el seguro médico residente (consulte la implementación de personas con discapacidades graves, huérfanos y niños sin cuidadores reales), la mitad del subsidio se otorgará a los beneficiarios del subsidio de subsistencia, a los beneficiarios de la tutela y a los miembros de la familia al margen del subsidio de subsistencia. Cada ciudad o estado puede, según las circunstancias reales, proporcionar subsidios apropiados para las contribuciones individuales de otros grupos necesitados que participan en el seguro médico para residentes. Las normas específicas serán determinadas por el gobierno popular local. Alentar a las ciudades, subdistritos, colectivos, unidades u otras organizaciones sociales y económicas calificadas a apoyar o subsidiar la participación de los residentes urbanos y rurales en las primas de seguros.
Sobre el disfrute del tratamiento
El periodo de tratamiento es del 1 de octubre de 2023 al 1 de febrero de 2023. Las personas aseguradas pueden disfrutar de los siguientes beneficios de seguro médico:
Coordinación de pacientes ambulatorios: los residentes asegurados pueden asistir a clínicas ambulatorias generales y a 43 clínicas ambulatorias de enfermedades crónicas y enfermedades especiales en instituciones médicas y de salud primarias. No existe deducible para gastos médicos dentro del alcance de la póliza y el índice de reembolso dentro del límite es del 70%. Los límites anuales los establece cada ciudad y estado en función de las condiciones reales.
Protección de medicamentos para "dos enfermedades": cuando los residentes asegurados con hipertensión y diabetes buscan tratamiento en instituciones médicas y de salud primarias, no hay deducible para los gastos dentro del alcance de la póliza de medicamentos "dos enfermedades". y la tasa de reembolso está dentro del límite es 70. Hipertensión arterial 360 yuanes y diabetes 600 yuanes, con un reembolso máximo anual de 1.800 yuanes, que cumple con los estándares de admisión en clínicas ambulatorias de enfermedades crónicas y enfermedades especiales.
Protección de hospitalización: los gastos de hospitalización de los residentes asegurados dentro del alcance de la póliza de las instituciones médicas designadas, la línea de pago mínimo no es inferior a 200 yuanes, los hospitales a nivel de condado no son inferiores a 500 yuanes y los municipales. Los hospitales de nivel superior no cuestan menos de 1.000 yuanes, los hospitales provinciales lo determinan basándose en aproximadamente el 10% del gasto medio de hospitalización del año anterior (1.500 yuanes-2.300 yuanes). La tasa de reembolso no es inferior al 80% para los hospitales municipales, el 70% para los hospitales de condado, el 60% para los hospitales municipales y el 50% para los hospitales provinciales (divididos en tres niveles: 50, 55 y 60). El reembolso máximo anual por hospitalización es de 6,543,85 millones de yuanes.
Seguro de enfermedades críticas: si los gastos de bolsillo acumulados por hospitalización dentro del alcance de la póliza de los residentes asegurados exceden el deducible del seguro de enfermedades críticas, el umbral se determina en función del ingreso disponible per cápita de los residentes en el año anterior, el deducible se deduce del deducible del seguro de enfermedades críticas. Posteriormente, se reembolsarán de 600.000 a 30.000 yuanes (inclusive), se reembolsarán de 653.000 a 80.000 yuanes (inclusive), se reembolsarán de 758.000 a 6.543.805 yuanes (inclusive). y se reembolsarán 85.654.380.500 yuanes; el límite anual es de 40.000 yuanes. La línea de pago mínimo para personas necesitadas se reduce en un 50%, el índice de reembolso se incrementa en un 5% y no hay una línea de tope.
Asistencia médica: según las "Medidas de asistencia médica provincial de Hunan", los objetos de asistencia médica se dividen en tres categorías y pueden disfrutar de subsidios de seguro, asistencia ambulatoria y asistencia de hospitalización según la categoría.
El límite anual de asistencia médica ambulatoria no excederá los 8.000 yuanes. No hay deducible para los objetos de asistencia de primera clase y la proporción de asistencia es del 90%. El umbral de pago mínimo para los beneficiarios de asistencia de segunda categoría es de 10.000 yuanes, y la proporción de asistencia es de 50, la asistencia ambulatoria para enfermedades graves y graves se implementa de acuerdo con las normas de hospitalización y el límite anual se comparte con la asistencia hospitalaria. El límite anual de asistencia médica de hospitalización no excederá los 654,38 millones de yuanes. No hay deducible para los objetos de asistencia de primera clase y la proporción de asistencia es del 90%. Las líneas de pago mínimo para el segundo y tercer tipo de beneficiarios de ayuda son 5 y 25 del ingreso disponible per cápita de los residentes en el año anterior, respectivamente, y los ratios de ayuda son 70 y 50 respectivamente. Aquellos que todavía corren el riesgo de volver a la pobreza después de recibir subsidios de asistencia médica pueden solicitar nueva asistencia. Los estándares de asistencia específicos serán determinados razonablemente por cada ciudad y estado en función de los fondos de asistencia médica y las capacidades de apoyo financiero de la región.
Acerca del alcance del reembolso del seguro médico
Medicamentos: las variedades de los catálogos de medicamentos del seguro médico nacional continúan aumentando cada año y la cobertura continúa ampliándose. La versión 2021 del catálogo de medicamentos contiene 2.860 fármacos, 151 más que la versión 2019. La mayoría de las variedades añadidas son medicamentos negociados dentro del período del acuerdo nacional, y los precios de los medicamentos se han reducido significativamente. Sobre la base del catálogo nacional de medicamentos, se han incluido en el ámbito de reembolso del seguro médico 716 preparados producidos por instituciones médicas de la provincia; se han incluido en el ámbito de reembolso del seguro médico 551 tipos de preparados de medicina tradicional china, ampliando aún más el alcance del reembolso. alcance de la medicación para los asegurados.
Consumibles: 40.600 tipos de consumibles médicos (correspondientes a 20 códigos de seguro médico nacional) están incluidos en el alcance del reembolso del seguro médico, que pueden satisfacer las necesidades médicas básicas de los pacientes en varios departamentos clínicos.
Artículos de servicios médicos: De acuerdo con los principios de necesidad clínica, seguridad, eficacia y precio adecuado, 3.225 artículos de servicios médicos están incluidos en el reembolso del seguro médico, incluidos 2.630 artículos de la Categoría A (que representan 81,5 %) y 595 artículos en la categoría B (que representan el 18,5%).
Sobre el reembolso por tratamiento médico en otros lugares dentro de la provincia y entre provincias
El proceso de reembolso por tratamiento médico en otros lugares dentro de la provincia es básicamente el mismo que dentro de la provincia. y ambos deben seguir las instrucciones de "grabar primero, seleccionar una ubicación y mantener un código/tarjeta para tratamiento médico" y continuar con los pasos. La selección de registro se puede realizar en línea (aplicación de plataforma de servicio de seguro médico nacional, cuenta oficial de WeChat de seguro médico de Hunan, mini programa, aplicación), ventanilla de manejo, teléfono, etc.
Si por algún motivo no se puede realizar la liquidación directa, también podrá regresar a la compañía aseguradora con la factura original, lista de gastos original, copia de su cuenta bancaria y copia del DNI o de la seguridad social del asegurado. tarjeta según la normativa del lugar asegurado Realizar reembolso manual en local.
Acerca de la verificación de identidad del seguro médico
Los residentes pueden verificar el estado de su seguro a través de tarjetas de identificación, tarjetas de seguro social y vales electrónicos de seguro médico. Entre los tres medios de identidad, el certificado electrónico del seguro médico es el más conveniente. Los participantes del seguro médico residente pueden satisfacer sus necesidades comerciales de seguro médico a través de la visualización del código del teléfono móvil después de la activación a través de la aplicación de la plataforma del servicio de seguro médico nacional o la cuenta oficial, el mini programa, la aplicación y otros canales de WeChat del seguro médico de Hunan.
Debido a que Resident Medical Insurance no tiene una cuenta personal, Resident Medical Insurance no emite tarjetas de seguro médico físicas. La tarjeta de seguro médico física del participante del seguro médico del empleado es en realidad una tarjeta bancaria de cuenta personal.
Sobre el momento de la compensación del seguro
En principio, el período de pago del seguro médico de residentes en 2023 es del 1 de septiembre al 31 de febrero de 2022. Si el área coordinadora no logra alcanzar la tasa de participación del seguro requerida según lo programado, el período de pago del seguro centralizado podrá extenderse adecuadamente hasta el 28 de febrero de 2023.
Acerca de las formas de participar en los seguros
Con el fin de garantizar la equidad y la inclusividad del seguro médico básico y frenar la especulación y la participación selectiva en los seguros, según el "Programa Médico y de Salud Básico Seguros de la República Popular China" La Ley de Promoción de la Salud estipula que "los ciudadanos tienen el derecho y la obligación de participar en un seguro médico básico de conformidad con la ley" y los requisitos nacionales para el seguro universal. El método de pago se basa en el principio de La gestión territorial y los residentes urbanos y rurales (incluidos los estudiantes de primaria y secundaria y los niños en edad preescolar) se basan en la familia Participar en el registro del hogar o el registro de residencia permanente de la unidad. Los estudiantes universitarios (incluidos los estudiantes de primer año) toman la escuela como una unidad para participar en el seguro general en la ubicación de la escuela, y la escuela recauda y paga las tarifas del seguro médico de los residentes en su nombre y maneja los procedimientos de registro del seguro de manera unificada.
Acerca de los métodos de pago
Según el despliegue unificado del estado, el departamento de impuestos es responsable de la recaudación de las primas del seguro médico. Promover métodos de pago "sin contacto" como la aplicación de impuestos y seguridad social de Hunan, el subprograma WeChat y la banca móvil; al mismo tiempo, también consideramos plenamente las necesidades de las masas y contratamos contadores manuales y personal de la aldea (comunidad) para cobrar y pagar; .