Estándares básicos para la redacción de casos

1. Artículo 1 - Los registros médicos se refieren a la suma de textos, símbolos, cuadros, imágenes, cortes y otros datos generados por el personal médico durante las actividades médicas, incluidos los registros médicos de pacientes ambulatorios (de emergencia) y los registros médicos de pacientes hospitalizados. .

2. Artículo 2 - La redacción de registros médicos se refiere a que el personal médico obtenga información relevante a través de consultas, exámenes físicos, exámenes auxiliares, diagnósticos, tratamientos, enfermería y otras actividades médicas, y resuma, analice, organice y forme ACT. DE REGISTRO DE ACTIVIDADES MÉDICAS.

3. Artículo 3 - La redacción de las historias clínicas debe ser objetiva, veraz, exacta, oportuna, completa y estandarizada.

4. Artículo 4 - Los registros médicos deben escribirse con tinta azul-negra o tinta carbón. Los registros médicos que deben copiarse pueden escribirse con bolígrafos de aceite y agua de color azul o negro. Los registros médicos impresos por computadora deben cumplir con los requisitos para la preservación de registros médicos.

5. Artículo 5: Los registros médicos deben escribirse en chino. Las abreviaturas y los síntomas, signos y enfermedades extranjeros comunes sin traducción oficial al chino pueden escribirse en idiomas extranjeros.

6. Artículo 6 - La terminología médica debe ser estandarizada en la redacción de los expedientes médicos, con escritura clara, letra clara, expresiones precisas, oraciones fluidas y puntuación correcta.

7. Artículo 7 - Cuando se produzca un error tipográfico durante el proceso de redacción del expediente médico, el error tipográfico deberá marcarse con una doble línea, el registro original deberá mantenerse claro y legible, deberá señalarse el momento de la modificación. anotarse y anotarse la firma de la persona que lo modificó. No utilice raspado, pegado, pintura u otros métodos para cubrir o eliminar la escritura original.