¿Cómo redactar registros médicos? ¿Con qué frecuencia se deben registrar los registros de historia clínica?

Los registros de evolución de la enfermedad son registros que reflejan la evolución del estado de un paciente, el proceso de diagnóstico y tratamiento y otras circunstancias especiales durante la hospitalización.

1. Tiempo de finalización del registro del curso de la enfermedad

1. El registro del curso por primera vez

Los pacientes críticos y de emergencia deben completarse a tiempo, y los pacientes crónicos deben completarse a tiempo. completado en 24 horas.

2. Registro general del curso de la enfermedad

Los pacientes críticos registran en cualquier momento, los pacientes graves registran todos los días e indican el tiempo de registro específico (cuándo y cuántos minutos los pacientes generales); registrar cada 1 a 3 días; los pacientes con enfermedades crónicas, período de recuperación y condición estable pueden registrar una vez cada 5 días; los pacientes después de la cirugía deben registrar continuamente durante 3 días y luego registrar de acuerdo con los requisitos anteriores dependiendo de la condición.

2. Contenido del registro de evolución de la enfermedad

1. Primer registro de evolución de la enfermedad

El contenido del primer registro de evolución de la enfermedad incluye: nombre, sexo, edad, ocupación y otros elementos generales, principalmente síntomas y signos clínicos, exámenes de laboratorio y exámenes de equipos, diagnóstico preliminar y base de diagnóstico, diagnóstico preliminar y plan de tratamiento (incluidos elementos de examen, tratamiento y medidas de enfermería, etc.). Los pacientes rescatados críticamente enfermos deben registrar en detalle la situación del rescate, la dosis del medicamento, el método y el tiempo de ejecución, así como explicar la situación a sus familiares o unidades, y presentar precauciones para observar cambios en la condición. El médico superior deberá revisar y firmar oportunamente.

2. Registro general de la evolución de la enfermedad

(1) Cambios en el estado, análisis de posibles causas y sugerencias de tratamiento, y estado general de pensamientos, dieta, defecación, etc.

(2) Registrar de manera oportuna y veraz el análisis y las opiniones de diagnóstico y tratamiento de los médicos superiores durante las visitas a las salas, las discusiones de casos, las sugerencias de diagnóstico y tratamiento hechas por otros departamentos durante las consultas, etc., que deben reflejar el " condición de inspección de "tres niveles" de la habitación.

(3) La implementación, eficacia y respuesta del plan de tratamiento, los resultados y juicios de los exámenes de laboratorio y especiales.

(4) Procedimientos de diagnóstico y tratamiento, hallazgos, estado del paciente y reacciones adversas, etc.

(5) Modificación, adición y fundamento del diagnóstico y plan de tratamiento durante la hospitalización.

(6) Reflexiones, esperanzas y opiniones de familiares y personal relevante (si es necesario, solicitar la firma de familiares o líderes de la unidad, e indicar la relación con el paciente y la fecha de la firma).

(7) Para pacientes que han estado hospitalizados durante mucho tiempo, hacer un resumen periódico (1 a 2 meses), incluyendo la etapa de la enfermedad y el diagnóstico y tratamiento, la condición actual del paciente y los problemas existentes en diagnóstico y tratamiento, si es necesario Revisar nuevamente el diagnóstico y el plan de tratamiento.

Requisitos para escribir el tiempo y la frecuencia de los registros diarios del curso de la enfermedad:

1. Los pacientes críticamente enfermos deben registrar el curso de su enfermedad al menos una vez al día de acuerdo con los cambios en su condición. Los cambios en su condición deben registrarse en cualquier momento y el tiempo de registro debe ser minucioso;

2. Para pacientes con enfermedades graves y condiciones estables, se debe registrar el curso de la enfermedad. al menos una vez cada 2 días;

3. Para los pacientes normales con condición estable, el curso debe registrarse al menos una vez cada 3 días.

4. días consecutivos de registros del curso de la enfermedad;

5. El paciente debe tener un registro del curso de la enfermedad de las rondas de la sala del médico superior el día antes del alta;

p>

6. quienes sean dados de alta automáticamente deberán tener un registro de su enfermedad el día del alta;