Plan de coordinación contable de la unidad de Wenzhou

Para implementar el "Aviso de la Oficina General del Gobierno Popular de la provincia de Zhejiang sobre la aceleración del establecimiento y mejora de un sólido sistema de seguro de enfermedades críticas" (emitido por la Oficina Gubernamental de Zhejiang [2014] No. 122), mejorar aún más el sistema de seguridad médica de nuestra ciudad, establecer un sistema de seguridad médica de múltiples niveles y mejorar aún más el sistema de seguro de enfermedades críticas de nuestra ciudad en la base del sistema de seguro de enfermedades críticas para residentes urbanos y rurales, con el consentimiento del Gobierno Popular Municipal.

1. Objetivos del Trabajo

De acuerdo con los requisitos para la construcción del sistema de seguro de enfermedades críticas de la provincia, con el objetivo de que todos disfruten de una seguridad médica básica, planificación integral y paso a paso. -Se implementará la implementación del paso. Sobre la base del actual sistema de seguridad médica básica, mejoraremos aún más el sistema de seguro médico para enfermedades críticas de la ciudad, implementaremos gradualmente la coordinación municipal, mejoraremos el nivel general de seguro médico para enfermedades críticas y la seguridad médica de la ciudad y reduciremos efectivamente la carga de las enfermedades críticas. Gastos médicos de los asegurados.

El seguro de enfermedades críticas al que se hace referencia en estas opiniones de implementación incluye un seguro de enfermedades críticas para los empleados y un seguro de enfermedades críticas para los residentes urbanos y rurales. El sistema de seguro de enfermedades críticas de esta ciudad tiene un período de transición temporal de dos años (-), es decir, sobre la base de la implementación actual del seguro de enfermedades críticas para los residentes urbanos y rurales, se establecerá un seguro de enfermedades críticas para los empleados. Durante el período de transición, se unificarán y coordinarán los fondos de seguro de enfermedades críticas para empleados y residentes urbanos y rurales, con diferencias en pagos y beneficios. De acuerdo con los requisitos de construir un sistema de seguridad médica con el seguro médico básico como cuerpo principal, el seguro de enfermedades críticas como extensión, la asistencia médica como base y el seguro social de caridad y comercial como complemento, se fortalecerá la integración del sistema. Cuando las condiciones estén maduras, la ciudad unificará el sistema de políticas, los estándares de financiamiento y los niveles de tratamiento, e implementará ingresos y gastos de fondos unificados.

II. Políticas y medidas

(1) Cobertura del seguro

Unificar el seguro médico básico para los empleados (incluidos los asegurados por empleo flexible) y el seguro médico básico seguro para residentes urbanos y rurales Incluido en el sistema de seguro médico de enfermedades críticas.

(2) Mecanismo de financiación

De acuerdo con los principios de equidad y sostenibilidad, establecer un mecanismo de financiación multicanal con participación razonable por parte del gobierno, las unidades y los individuos. Los fondos requeridos corren temporalmente a cargo del gobierno o las unidades en un 70% y de los individuos en un 30%. Los estándares de financiación específicos para el seguro de enfermedades críticas los determinan los gobiernos populares de cada condado (ciudad). Las primas del seguro de enfermedades críticas para los empleados que participan en el seguro médico se asignarán en una suma global cada año del fondo de seguro médico básico para los empleados y del fondo de seguro médico básico para los residentes urbanos y rurales. Entre ellos, los pagos de los empleados individuales se transfieren desde cuentas personales, y aquellos que no tienen cuentas personales son pagados por personas aseguradas. El departamento de impuestos local es responsable de recaudar las primas del seguro de enfermedades críticas de los empleados para los residentes urbanos y rurales; se incluirán en los gastos especiales de medicamentos dentro del alcance de pago del seguro de enfermedades críticas sobre la base original, determinada mediante cálculo unificado. De acuerdo con el estado de funcionamiento de los fondos de seguro de enfermedades críticas, los estándares de financiación se ajustarán oportunamente.

En principio, la cantidad total de fondos recaudados por las unidades de seguro de enfermedades críticas de los empleados de Wenzhou y por individuos es de 40 yuanes per cápita. Para los empleados que no han establecido una cuenta personal para el seguro médico, la porción del pago personal de la prima del seguro de enfermedades críticas será pagada por el individuo asegurado (la prima del seguro de enfermedades críticas para los empleados activos será cobrada por las autoridades tributarias locales anualmente). y la prima del seguro de enfermedades críticas para los jubilados será retenida de sus salarios por la unidad emisora ​​(pagadera una vez al año). El principio de financiación del seguro de enfermedades graves para los residentes urbanos y rurales de la ciudad de Wenzhou es de 30 yuanes al año.

El fondo de seguro de enfermedades críticas implementa dos líneas de ingresos y gastos, gestión de cuentas financieras especiales, cuentas separadas, contabilidad separada y fondos dedicados.

(3) Nivel de protección

1. En un año de seguro médico, después de que los gastos médicos incurridos por los asegurados en hospitalización y servicios ambulatorios debido a enfermedades especiales sean reembolsados ​​de acuerdo con el seguro médico básico local, los gastos médicos legales acumulados incurridos por los asegurados se comprarán en las oficinas médicas designadas. instituciones o con receta médica, los medicamentos especiales que están incluidos en el alcance de pago del seguro de enfermedades críticas en la provincia de Zhejiang, así como aquellos medicamentos que cumplen con los requisitos de reembolso en otros lugares y exceden el umbral local del seguro de enfermedades críticas, están incluidos en el pago. alcance del seguro de enfermedades críticas. Para medicamentos especiales incluidos en el ámbito de pago del seguro de enfermedades críticas en la provincia de Zhejiang, según el "Aviso del Departamento Provincial de Recursos Humanos y Seguridad Social de Zhejiang sobre la inclusión de Gleevec y otros 15 medicamentos en el ámbito de pago del seguro de enfermedades críticas" (Zheren Shefa [2015] No. 11) En espíritu, a partir de 1, los gastos incurridos por el asegurado en las instituciones médicas designadas y farmacias relacionadas que cumplan con el alcance de pago del seguro de enfermedades críticas serán liquidados directamente por el asegurado con las instituciones médicas designadas y farmacias relacionadas; los gastos médicos que deben ser pagados por individuos serán pagados por las instituciones médicas designadas y las farmacias relacionadas cobran directamente de las personas aseguradas.

Los medicamentos especiales para el seguro de enfermedades críticas en la provincia de Zhejiang son los siguientes:

Número de serie

Nombre del medicamento

Forma del medicamento

Fabricante

Sustantivo común

Nombre comercial

1

Mesilato de imatinib

Cápsula de mesilato de imatinib

Comprimidos

Novartis Pharmaceuticals

2

Pemetrexed disódico

Lebitat

Inyección

Compañía Ilili. Empresa

三

Gefitinib

Iressa

Tabletas

AstraZeneca plc

Cuatro

Liposoma de clorhidrato de adriamicina

Múltiples paquetes diarios

Inyección

Shanghai Fudan Zhangjiang Biomedicine Co., Ltd.

五

Cetuximab

Abitol

Inyección

Mo Kejia (Alemania)

六

Decitabina

Qingweike

Inyección

Zheng Datian Qing Pharmaceutical Group Co., Ltd.

Siete

Inmunoglobulina de conejo anti-células T humanas

ATG-Fresenius

Inyección

Fresenius Biotech Co., Ltd.

Ocho

Trastuzumab

Herceptin

Inyectable

Ingeniería genética.

Nueve

Factor de coagulación humano recombinante VIIa

Nozil

Inyección

Novo Nordisk Dinamarca

10

Rituximab

Rituximab

Inyección

RocheDiagnosticsGmbH

11

Fu Ying Li Xidankang

Leike

Inyección

Xila Jiage

12

Carbonato de Lantano

Forsino

Comprimidos masticables

Pharmaceutical Contracts Ltd.

13

Nimotuzumab

Taixinsheng

Inyección

Baitai Pharmaceutical Biological Co., Ltd.

14

Acetato de lanreotida

Somadulina

Inyección

Ipsen Pharmaceutical Technology Co.

15

Tripartita

Futeo

Inyección

Eli Lilly France

A partir de ahora, I Los medicamentos especiales incluidos en el pago del seguro de enfermedades críticas de la ciudad se ajustarán en consecuencia de acuerdo con el ajuste del "Seguro de enfermedades críticas de la provincia de Zhejiang Catálogo de Medicamentos Especiales". Los asegurados que utilicen o compren medicamentos especiales para seguros de enfermedades críticas fuera de la provincia de Zhejiang estarán incluidos en los gastos del seguro médico al precio negociado para el acceso en la provincia de Zhejiang. Los grupos aplicables, indicaciones, uso y dosificación, normas de pago, etc. de medicamentos especiales para el seguro de enfermedades críticas deben implementarse de acuerdo con la reglamentación y estar estrictamente controlados.

2. Normas de tratamiento. El seguro de enfermedades críticas de Wenzhou se liquida anualmente. Dentro de un año de seguro médico, la ciudad de Wenzhou tiene un estándar de pago mínimo para el seguro de enfermedades críticas. En principio, el estándar de pago mínimo se determina con referencia al nivel de ingreso per cápita de los residentes urbanos y rurales en el año anterior, y el límite máximo de compensación para el seguro de enfermedades críticas se fija tentativamente en 10 veces (inclusive) el estándar de pago mínimo. . Entre ellos, el estándar de subsidio mínimo para el seguro de enfermedades críticas en Wenzhou se determina en 32.600 yuanes, y el límite máximo para el seguro de enfermedades críticas urbanas se ajusta uniformemente a 10 veces el estándar de pago mínimo (inclusive). Los gastos médicos de cumplimiento incurridos por los asegurados en un año de seguro médico que excedan el umbral después de ser reembolsados ​​por el seguro médico básico se incluirán en el alcance de pago del seguro de enfermedades críticas, y el índice de reembolso se basará en los siguientes estándares:

(1) Empleados Las tarifas de cumplimiento por encima del umbral del seguro de enfermedades críticas corren a cargo conjuntamente del fondo del seguro de enfermedades críticas y del individuo. Reembolso a plazos del fondo de seguro de enfermedades críticas de los empleados: el porcentaje de reembolso es del 60% para la parte que es superior al umbral y 5 veces inferior al umbral (inclusive) el porcentaje de reembolso es del 60% para la parte que es superior al umbral; umbral mínimo y 10 veces inferior al umbral mínimo. Parcialmente, la tasa de reembolso es del 70%.

(2) El índice de reembolso de los gastos de cumplimiento para los residentes urbanos y rurales por encima del umbral del seguro de enfermedades críticas hasta 10 veces (inclusive) es del 50 %.

Después de la expiración del período de transición, el pago y los beneficios del seguro de enfermedades críticas para los empleados y del seguro de enfermedades críticas para los residentes urbanos y rurales se determinarán por separado.

(4) Tramitación y gestión

Ante la coordinación municipal, normas específicas de financiación, normas de pago mínimo, normas de pago de tratamiento, etc. Será determinado por cada región coordinadora de acuerdo con los requisitos estándar estipulados en el "Aviso de la Oficina General del Gobierno Popular de la provincia de Zhejiang sobre la aceleración del establecimiento y mejora del sistema de seguro de enfermedades críticas" (Zhejiang Zhengbanfa [2065 438+ 04] No. 122) y basado en las condiciones reales locales. El seguro de enfermedades críticas lo organiza e implementa cada lugar coordinador; el manejo específico es administrado por la agencia coordinadora. Se alienta a las compañías de seguros comerciales a contratar seguros de enfermedades críticas y, de acuerdo con los requisitos de las "Directrices de gestión de licitaciones de seguros de enfermedades críticas de la provincia de Zhejiang (interinas)" (Zhejiang Renshehan [2015] No. 30), fortalecer la gestión de licitaciones de seguros de enfermedades críticas y estandarizar el comportamiento de licitación de seguros de enfermedades críticas. Las medidas específicas de gestión de licitaciones serán determinadas por el departamento regional coordinador de recursos humanos y seguridad social junto con el departamento financiero local. Incrementar la supervisión diaria de las compañías de seguros comerciales que contratan seguros de enfermedades críticas, y establecer y mejorar un sistema de evaluación centrado en el desempeño y la satisfacción de los asegurados. Mejorar aún más el sistema de liquidación en tiempo real de informes médicos y realizar una liquidación "integrada" del seguro médico básico, la asistencia médica para enfermedades críticas y el seguro para enfermedades críticas lo antes posible.

El seguro de enfermedades graves de los empleados de Wenzhou se confía a compañías de seguros comerciales. Mediante licitación pública, se controlarán razonablemente los márgenes de beneficio de las instituciones de seguros comerciales, se asumirán los riesgos comerciales y se seguirán los principios de equilibrio de ingresos y gastos, preservación del capital y pequeñas ganancias, y se aplicará un mecanismo de ajuste dinámico para los saldos excedentes y Se establecerán las pérdidas de la póliza.

Previa coordinación a nivel municipal, los estándares específicos de financiamiento, estándares de pago mínimo y estándares de pago de beneficios serán formulados por la Dirección Municipal de Recursos Humanos y Seguridad Social en conjunto con la Dirección Municipal de Finanzas, y serán determinados y anunciado por separado después de la aprobación del Gobierno Popular Municipal.

3. Requisitos de trabajo

(1) Organizar e implementar cuidadosamente.

El trabajo del seguro de enfermedades críticas implica la conexión entre los niveles de ciudad y condado (ciudad, distrito), múltiples departamentos y múltiples sistemas. Todas las áreas de coordinación deben fortalecer efectivamente la organización y el liderazgo del trabajo de seguro de enfermedades críticas, y calcular y determinar científicamente estándares de financiamiento específicos y niveles de tratamiento basados ​​en el principio de equilibrio de ingresos y gastos. Los departamentos de recursos humanos y seguridad social deben desempeñar eficazmente las responsabilidades del departamento principal y trabajar con los departamentos pertinentes para formular, organizar, coordinar, orientar y supervisar políticas concienzudamente; el departamento de finanzas (impuestos locales) debe hacer un buen trabajo en materia de fondos; transferencia de cuentas financieras especiales, recaudación de primas de seguros de enfermedades críticas y financiación de seguros de enfermedades críticas El trabajo de supervisión del departamento de salud debe fortalecer la supervisión de las instituciones médicas y los servicios médicos; el departamento de supervisión del mercado debe fortalecer la supervisión de los canales de suministro de medicamentos y mejorar el riesgo; medidas de prevención y control; el departamento de supervisión de seguros debe fortalecer la supervisión del comportamiento de suscripción y la calidad del servicio de las compañías de seguros comerciales. Las agencias de seguros médicos deben realizar la contabilidad y la contabilidad financiera y supervisar la implementación del acuerdo; Al mismo tiempo, debemos fortalecer la comunicación y la cooperación entre departamentos, intercambiar información y formar sinergias, brindar orientación política oportuna para el seguro de enfermedades críticas en diferentes etapas y garantizar el avance ordenado de la coordinación del seguro de enfermedades críticas a nivel municipal; en nuestra ciudad.

(2) Fortalecer la supervisión dinámica.

Los departamentos pertinentes deben formular científicamente planes de implementación y hacer un buen trabajo en el cálculo de datos; la planificación general debe hacer un buen trabajo en el cálculo de datos y el análisis de los costos de medicamentos especiales, especialmente la conexión de la póliza entre el seguro de enfermedades críticas y el básico. seguro médico durante el período de transición. Es necesario hacer un buen trabajo en el mantenimiento de la información de medicamentos especiales y el desarrollo de sistemas de negocios relacionados para garantizar que el negocio y la tecnología se implementen en su lugar. Es necesario fortalecer la evaluación de riesgos, captar rápidamente los posibles riesgos en el plan maestro municipal y proponer contramedidas y soluciones. Es necesario fortalecer la supervisión dinámica de los medicamentos especiales para los seguros de enfermedades críticas, realizar análisis estadísticos de datos, prevenir y controlar conductas y gastos médicos irrazonables y garantizar la calidad de los servicios médicos.

Cuarto, tiempo de implementación

Esta opinión entrará en vigor a partir de 1+0.

Oficina del Gobierno Popular Municipal de Wenzhou

21 de agosto;