Explicación de las Medidas de Implementación del Seguro de Maternidad

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Para mejorar aún más el sistema de seguro de maternidad de Guangzhou y garantizar los derechos e intereses legítimos de los participantes del seguro de maternidad de Guangzhou, la Oficina de Seguridad Social de Guangzhou formuló y emitió recientemente las "Medidas de implementación del seguro de maternidad para empleados de Guangzhou". Estas medidas entraron en vigor el 1 de octubre de 2015. Explican principalmente cuestiones como el cobro y pago del seguro de maternidad, el goce de beneficios y la gestión institucional.

Documento de política: Medidas de implementación del seguro de maternidad para empleados de Guangzhou

Número de emisión: Suifu Ban [2015] No. 41

Fecha de ejecución: 1 de octubre de 2015

Período de validez: 5 años

Artículo 1: Para permitir a los empleados obtener atención médica básica y seguridad de vida durante el parto, de acuerdo con la "Ley de Seguro Social de la República Popular China" Las "Disposiciones especiales sobre protección laboral de las empleadas", las "Disposiciones provinciales de Guangdong sobre el seguro de maternidad para las empleadas" y otras leyes, reglamentos y normas se han formulado sobre la base de las condiciones reales de esta ciudad.

Artículo 2 Agencias, empresas e instituciones estatales, grupos sociales, unidades privadas no empresariales, fundaciones, bufetes de abogados, firmas de contabilidad y otras organizaciones y hogares industriales y comerciales individuales con empleados dentro de la región administrativa de esta ciudad. (en adelante denominados colectivamente el empleador) participará en el seguro de maternidad para todos los empleados de la unidad (incluidos los empleados, en lo sucesivo denominados colectivamente empleados) y pagará las primas del seguro de maternidad de acuerdo con las regulaciones.

Artículo 3 El empleador y sus empleadas participarán en el seguro de maternidad en el distrito donde esté registrado el empleador. Si el empleador es una agencia estatal u organización popular, deberá participar en el seguro de maternidad en el distrito donde esté ubicado el empleador.

Si las unidades centrales en Guangdong, las unidades provinciales y sus empleados, las unidades empleadoras de las fuerzas militares y de la policía armada con empleados no militares y sus empleados no militares participan en el seguro médico social en esta ciudad, También se inscribirán en un seguro de maternidad.

Artículo 4 El departamento administrativo municipal del seguro social es responsable de la organización e implementación de estas medidas, y es responsable de la gestión del seguro de maternidad en esta ciudad. Los departamentos administrativos del seguro social de cada distrito son responsables de la gestión del seguro de maternidad dentro de sus respectivas regiones administrativas.

La agencia de recaudación de primas del seguro social es responsable del cobro de las primas del seguro de maternidad y otros trabajos.

La agencia de seguro social municipal (distrito) se encarga específicamente del registro del seguro de maternidad, la evaluación de las primas del seguro de maternidad, los registros de derechos personales, el pago de beneficios del seguro de maternidad y otros asuntos, y es responsable de brindar consultas comerciales y consultas de información sobre el seguro de maternidad. , etc. Servir.

Los departamentos pertinentes, como los de desarrollo y reforma municipal (distrito), finanzas, salud y planificación familiar, auditoría, industria y comercio, supervisión de alimentos y medicamentos, impuestos locales, sindicatos, federaciones de mujeres, etc., coordinarán la implementación de estas Medidas de acuerdo con su respectiva división de responsabilidades.

Artículo 5 Los fondos del seguro de maternidad se recaudarán y utilizarán de conformidad con el principio de ingresos determinados por los gastos y el equilibrio de ingresos y gastos. Las primas del seguro de maternidad las paga el empleador y las empleadas individuales no pagan.

Cuando la caja del seguro de maternidad no pueda cubrir sus gastos, el departamento financiero de todos los niveles los compensará.

Artículo 6 El fondo del seguro de maternidad se compone de los siguientes fondos:

(1) Prima del seguro de maternidad;

(2) Intereses del fondo del seguro de maternidad;

(3) Cargos por pagos atrasados;

(4) Subsidios financieros;

(5) Otros fondos incluidos en el fondo del seguro de maternidad de conformidad con la ley. .

Artículo 7 El empleador pagará las primas mensuales del seguro de maternidad en proporción al 0,85 del salario total de todas las empleadas activas de la unidad el último mes.

Si el salario total de los empleados de la unidad empleadora el mes pasado excede tres veces el salario mensual promedio de los empleados de la ciudad en el año anterior multiplicado por el número de empleados en la unidad, el exceso no se calculará como la base de pago.

Si el empleador no tiene los salarios totales de sus empleados el mes pasado, utilizará como base de pago el salario total de sus empleados este mes.

Artículo 8 El fondo del seguro de maternidad de la ciudad se coordinará a nivel municipal y se creará y administrará de manera unificada.

El fondo del seguro de maternidad está incluido en la cuenta fiscal especial del fondo de seguridad social, y la gestión de los ingresos y gastos se implementa en dos líneas, con cuentas separadas y fondos especiales que no se permiten a ninguna unidad o individuo. apropiarse indebidamente de ellos.

Artículo 9 Si un empleador ha participado en el seguro de maternidad de esta ciudad para todos sus empleados y ha pagado las primas del seguro de maternidad en su totalidad y a tiempo, sus empleados (en adelante denominados colectivamente personas aseguradas) disfrutarán de la maternidad correspondiente. Beneficios del seguro de acuerdo con la normativa.

Las partidas de beneficios del seguro de maternidad en esta ciudad incluyen gastos médicos de maternidad (incluidos gastos médicos por parto y gastos médicos por cirugía de planificación familiar, los mismos a continuación) y asignaciones por maternidad.

Artículo 10 El pago por parte de la caja del seguro de maternidad de los gastos médicos de maternidad de la asegurada deberá cumplir con los catálogos de medicamentos del seguro de maternidad nacional y provincial y los artículos de diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico y las normas de las instalaciones de servicios médicos (en adelante denominados colectivamente el reglamento de los “tres catálogos”.

Los siguientes gastos médicos en que incurra el asegurado al solicitar tratamiento médico de acuerdo con la reglamentación y en cumplimiento de las normas de diagnóstico y tratamiento y el alcance de los "tres catálogos" serán cubiertos por la caja del seguro de maternidad:

(1) Gastos de tratamiento médico para el parto: Gastos médicos incurridos por las empleadas con motivo del embarazo y parto durante el período de embarazo y parto, incluidos los gastos de exámenes prenatales que cumplan con la normativa, los gastos por interrupción del embarazo. , gastos de parto, gastos de cirugía, gastos de hospitalización, gastos de medicamentos y diagnóstico y tratamiento del embarazo durante el período de hospitalización. Los elementos del examen prenatal se implementan de conformidad con las disposiciones del "Aviso del Departamento Provincial de Recursos Humanos y Seguridad Social de Guangdong sobre los proyectos de inspección prenatal del seguro de maternidad de los empleados" (Reglamento de la Sociedad de Guangdong [2014] Nº 6). Los elementos del examen prenatal se dividen en elementos de rutina y elementos de inspección. Las instituciones médicas designadas pueden determinar los elementos del examen y su frecuencia de acuerdo con los estándares de la industria obstétrica y las necesidades reales del embarazo de la persona asegurada.

(2) Gastos médicos por cirugías de planificación familiar: incluyen gastos médicos incurridos por los empleados por insertar o retirar dispositivos intrauterinos, realizar cirugías de ligadura o recanalización de trompas y conductos deferentes, abortos artificiales, inducción del parto, etc.

(3) Otros gastos del proyecto previstos en leyes, reglamentos y normas.

Los gastos médicos incurridos por la asegurada durante el período del parto que no están cubiertos por el fondo del seguro de maternidad se incluirán en el ámbito de pago del fondo del seguro médico social de acuerdo con la normativa.

Artículo 11 Los siguientes gastos no serán cubiertos por la caja del seguro de maternidad:

(1) Gastos médicos de maternidad que deben ser asumidos por el responsable del accidente por accidentes médicos según la ley;

(2) Gastos que deben ser sufragados por proyectos de servicios técnicos de salud pública o planificación familiar;

(3) Gastos que deben ser pagados por fondos de seguro médico social o fondos de seguro de accidentes laborales;

(4) Gastos médicos de parto incurridos en el extranjero o en Hong Kong, Macao y Taiwán;

(5) Servicios médicos especiales elegidos independientemente por el asegurado o sus familiares o gastos médicos e instalaciones de servicios más allá del rango prescrito Gastos;

(6) Otros gastos que no deben ser pagados por el fondo de seguro de maternidad de acuerdo con las leyes, reglamentos y normas.

Artículo 12 El subsidio de maternidad será calculado por la caja del seguro de maternidad basándose en el salario mensual promedio de los empleados del empleador durante el año anterior cuando la asegurada dio a luz o se sometió a una cirugía de planificación familiar dividido por 30 y multiplicado por el número prescrito de días de vacaciones.

El salario mensual promedio de los empleados de la unidad empleadora en el año anterior se calculará con base en la suma de los salarios mensuales totales de los empleados asegurados de la unidad en el año natural anterior según lo aprobado por la agencia de seguro social. dividido por la suma del número de empleados asegurados en cada mes. Si el empleador no cuenta con el salario mensual promedio de sus empleados en el año anterior, el subsidio de maternidad se calculará con base en el salario mensual promedio de sus empleados en el año en curso.

Artículo 13 El número de días de licencia para que la asegurada disfrute del subsidio de maternidad se calculará de acuerdo con las siguientes disposiciones:

(1) Licencia de maternidad de la asegurada: 98 días para un parto normal, 98 días para un parto difícil (se agregarán 30 días adicionales para cesárea y rotura perineal de tercer grado; se agregarán 15 días adicionales para parto por succión, parto con fórceps y parto por tracción de nalgas); En caso de nacimientos múltiples, se agregarán 15 días por cada bebé adicional que nazca. Para abortos de menos de 2 meses de embarazo, 15 días; para abortos de entre 2 y 4 meses de embarazo, 30 días; para abortos de más de 4 meses (inclusive) a 7 meses de embarazo, 45 días para gestación completa. nacimientos mayores de 7 meses, 75 días. Si una asegurada fallece a causa del parto, la licencia para disfrutar de las prestaciones por maternidad se calculará en base a los 15 días anteriores al parto y al número real de días transcurridos desde el parto hasta el fallecimiento.

(2) Vacaciones de cirugía de planificación familiar para asegurados: 2 días para extracción de dispositivo intrauterino; 3 días para inserción de dispositivo intrauterino; 30 días para ligadura de trompas de Falopio; Cirugía de recanalización de trompas de Falopio o conducto deferente, 14 días. Si las dos cirugías anticonceptivas anteriores se realizan al mismo tiempo, los días festivos se calcularán juntos.

(3) Si pertenece a una licencia de incentivo por planificación familiar o por matrimonio tardío, licencia de incentivo por parto tardío o licencia de lactancia, la persona asegurada no disfrutará del subsidio de maternidad y el empleador pagará los salarios de la licencia de maternidad de acuerdo con regulaciones pertinentes.

Si el estado, provincia o ciudad establece nuevas regulaciones sobre la licencia por maternidad o la licencia por cirugía de planificación familiar, esas regulaciones prevalecerán.

Artículo 14 Durante el período en que la asegurada disfrute de la licencia de maternidad o de la licencia de cirugía de planificación familiar de conformidad con la normativa pertinente, la caja del seguro de maternidad calculará el subsidio de maternidad de acuerdo con las siguientes disposiciones:

(1) La persona asegurada Para aquellas que hayan participado en el seguro de maternidad de esta ciudad y hayan pagado primas acumuladas durante un año, la agencia de seguro social pagará mensualmente al empleador el subsidio de maternidad que deberían disfrutar.

(2) Si el empleador deja de pagar las primas del seguro de maternidad a la persona asegurada mientras disfruta de las prestaciones del seguro de maternidad, el fondo del seguro de maternidad dejará de pagar los subsidios de maternidad al empleador a partir del mes en que se suspenda el pago. Durante el período de pago, el salario de la licencia de maternidad de la asegurada será pagado por el empleador.

Artículo 15: Si la asegurada ha participado en el seguro de maternidad de esta ciudad y ha pagado primas acumuladas durante un año, el empleador deberá, dentro del año siguiente al mes siguiente a aquel en que la asegurada dé a luz. o se somete a una cirugía de planificación familiar, presentar un pago a la agencia de seguro social Al solicitar el pago del subsidio de maternidad, la oficina deberá proporcionar la siguiente información:

(1) Formulario de solicitud de beneficios del seguro de maternidad

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(2) Documento de identidad válido del asegurado (previa verificación del original (Conservar copia);

(3) Certificado médico de nacimiento o de defunción;

(4) Documentos que acrediten el cumplimiento de las normas de planificación familiar (se conservarán copias después de la verificación del original);

(5) En casos de parto difícil, nacimientos múltiples, interrupción del embarazo o cirugía de planificación familiar , también se debe presentar un certificado de diagnóstico de una institución médica.

Artículo 16 Si la persona asegurada ha participado en el seguro de maternidad de la ciudad y ha pagado contribuciones acumuladas durante menos de 1 año, el empleador deberá presentar una solicitud a la agencia de seguro social dentro de 1 año después del pago acumulativo durante 12 meses. . Pagar prestaciones de maternidad. Cuando un empleador solicite pagar subsidios de maternidad a dichas personas aseguradas, además de proporcionar información de conformidad con lo dispuesto en el artículo 15 de estas Medidas, el empleador también deberá complementar la siguiente información: (1) Contrato de trabajo o política de contratación del empleador Certificado de antecedentes . Si se trata de despacho laboral, también se debe proporcionar un acuerdo de despacho laboral;

(2) Comprobantes de pago de salario durante el período de empleo del empleado;

(3) Licencia comercial del empleador, registro certificado o certificado de código de organización.

Artículo 17 Si el empleador no proporciona los documentos de solicitud para el pago del subsidio de maternidad dentro del plazo, la agencia de seguro social ya no pagará el subsidio de maternidad a sus aseguradas.

Después de que la agencia de seguro social reciba la solicitud del empleador para el pago del subsidio de maternidad, si cumple con las condiciones de pago después de la revisión, deberá pagar el subsidio de maternidad dentro de los 30 días a partir de la fecha de recepción de la solicitud; no cumple con las condiciones de pago, deberá tomar una decisión por escrito de no pagar dentro de los 30 días y explicar las razones y el fundamento.

Artículo 18 El departamento administrativo municipal de seguro social es responsable de determinar las instituciones médicas designadas para el seguro de maternidad en esta ciudad (en adelante, instituciones médicas designadas). La agencia de seguro social firmará un acuerdo de servicio con las instituciones médicas designadas para aclarar los elementos de servicio, derechos, obligaciones, responsabilidades de ambas partes, las normas de liquidación de tarifas pertinentes y otros asuntos, y publicará al público la lista de instituciones médicas designadas.

Artículo 19: Si el asegurado ha participado en el seguro de maternidad de la ciudad y ha pagado primas acumuladas durante un año, deberá pasar por los procedimientos de confirmación médica de acuerdo con los siguientes métodos después de cumplir 12 semanas de embarazo:

( 1) La persona asegurada deberá seleccionar de forma independiente una institución médica designada en esta ciudad para solicitar los procedimientos de confirmación médica y proporcionar la información relevante según sea necesario.

(2) La institución médica designada que se encarga de los procedimientos de confirmación médica del asegurado transmitirá inmediatamente la información relevante del asegurado a la agencia de seguro social.

(3) Si la agencia de seguro social cumple con las condiciones para disfrutar de los beneficios del seguro de maternidad, será identificada en el sistema de información del seguro de maternidad y transmitida a la institución médica designada que maneja los procedimientos de confirmación médica, y la institución se convertirá en El asegurado "selecciona una institución médica".

(4) Cuando una persona asegurada pasa por el procedimiento de confirmación médica para un control prenatal en la institución médica seleccionada por primera vez, la institución médica seleccionada imprimirá un recibo de confirmación para la persona asegurada. que servirá como comprobante médico del asegurado.

(5) En principio, el asegurado no podrá cambiar de institución médica seleccionada mientras disfrute de los beneficios de gastos médicos de maternidad. Si es realmente necesario cambiar la institución médica seleccionada por motivos especiales, como restricciones de condiciones médicas, cambio de residencia, etc., se debe presentar el certificado de confirmación médica original y los certificados pertinentes del motivo del cambio a la agencia de seguro social. para solicitar procedimientos de cambio.

(6) Al tramitar los trámites de confirmación médica se deberá proporcionar la siguiente información:

1. Formulario de solicitud de confirmación médica del seguro de maternidad;

2. "Manual de gestión del sistema de atención médica para mujeres embarazadas y en posparto" de Guangzhou;

3. Prueba de cumplimiento de las normas de planificación familiar (documento original verificado y copia conservada);

4. documento (documento original verificado y copia retenida);

5.

Artículo 20: El asegurado que disfrute de los beneficios del seguro de maternidad en esta ciudad deberá cumplir con las siguientes normas de gestión médica:

(1) El asegurado deberá pasar por la confirmación médica procedimientos en la institución médica seleccionada, atención prenatal y parto. Para la institución médica seleccionada por el asegurado, otras instituciones médicas designadas del mismo nivel en esta ciudad administradas por la misma entidad legal pueden considerarse como la institución médica seleccionada del asegurado (en adelante denominadas colectivamente las instituciones médicas consideradas seleccionadas). Las personas aseguradas pueden buscar tratamiento médico en instituciones médicas no seleccionadas debido a un parto de emergencia y deben ser trasladadas a instituciones médicas seleccionadas de manera oportuna una vez que su condición se estabilice.

(2) Si la persona asegurada necesita someterse a un aborto, inducir el parto o someterse a una cirugía de planificación familiar, no necesita pasar por los procedimientos de confirmación médica. Puede elegir de forma independiente una institución médica designada en. esta ciudad para recibir tratamiento médico con prueba de cumplimiento de las normas de planificación familiar.

(3) Si la persona asegurada necesita ser trasladada a una institución médica designada de nivel superior o a una institución médica designada especializada para el diagnóstico y tratamiento debido a su condición, deberá solicitarlo a la departamento de la institución médica designada para su transferencia e informe al departamento médico de la institución para su aprobación. Al realizar un traslado a un hospital, el "Formulario de registro de transferencia de participantes del seguro de maternidad de los empleados de Guangzhou" (en adelante, "Formulario de registro de transferencia") debe completarse por separado al realizar un traslado desde y hacia instituciones médicas designadas.

(4) Si por circunstancias especiales la persona asegurada necesita someterse a un control prenatal, dar a luz o implementar planificación familiar en otro lugar, deberá confirmarlo con la unidad antes de buscar tratamiento médico en otro lugar y complete el "Formulario de solicitud de tratamiento médico en otros lugares de la persona asegurada del seguro de maternidad para empleados de Guangzhou" 》 (en adelante, el "Formulario de solicitud de tratamiento médico en otros lugares"), junto con la información relevante, y después de la revisión y aprobación por parte del agencia de seguro social, podrá disfrutar de las prestaciones del seguro de maternidad de acuerdo con la normativa.

Artículo 21 Los gastos médicos de maternidad incurridos por la asegurada por tratamientos médicos que cumplan con las regulaciones del seguro de maternidad se dividirán en partes iguales entre la agencia de seguro social y la institución médica designada con base en los gastos médicos del parto y los gastos médicos por cirugía de planificación familiar. Liquidación basada en cuota fija estándar (en adelante denominada cuota fija estándar). Entre ellos, el estándar de cuota de gastos médicos para el parto se determina por separado de acuerdo con el "estándar de cuota de tarifa de examen prenatal" y el "estándar de cuota de tarifa de parto hospitalario".

El estándar de cuota será determinado por separado por el departamento administrativo del seguro social municipal y será implementado por la agencia de seguro social y la institución médica designada que firme un acuerdo de servicio.

El alcance de las enfermedades graves del embarazo de alto riesgo se implementará de acuerdo con las "Medidas de gestión del embarazo de alto riesgo de Guangzhou" compiladas por el departamento administrativo municipal de salud y planificación familiar.

Si el monto total de los gastos médicos de maternidad estipulados incurridos por la asegurada en una institución médica designada después de que la persona asegurada haya confirmado el tratamiento médico está dentro de los 10.000 yuanes (incluidos 10.000 yuanes), la agencia de seguro social y la agencia designada institución médica La liquidación se basará en estándares de cuota fija; la porción que exceda los 10.000 RMB se liquidará en forma de artículos de servicio después de ser revisada por la agencia de seguro social. El asegurado puede elegir de forma independiente servicios médicos especiales como "parto sin dolor". La parte del costo que exceda el estándar de los servicios médicos básicos o los "Tres Catálogos" correrá a cargo del asegurado y podrá elegir de forma independiente más allá del alcance de; los "Tres Catálogos". El coste de los servicios de alta tecnología correrá a cargo del asegurado.

Artículo 22 Si los gastos médicos de maternidad incurridos por la asegurada por tratamiento médico según las normas son pagados por personas físicas, serán cobrados a las personas por instituciones médicas designadas si deben ser pagados por la maternidad; fondo de seguro, serán pagados por las instituciones médicas designadas primero, llevarán cuentas y, después del resumen mensual, proporcionarán el "Formulario de declaración de liquidación de gastos médicos del seguro de maternidad de los empleados de Guangzhou" y los registros médicos y otra información relevante para declarar la liquidación a la agencia de seguro social.

Los gastos médicos de nacimiento (incluidos los exámenes prenatales y otros gastos) incurridos por el asegurado en múltiples instituciones médicas seleccionadas se consolidarán y contabilizarán en las instituciones médicas seleccionadas por el asegurado, en función de un nacimiento. a la norma de cuota del tipo de producción (o tipo técnico) correspondiente, la liquidación se informará a la agencia de seguridad social.

Artículo 23: El traslado y el traslado a instituciones médicas designadas deberán declarar las tarifas de liquidación a la agencia de seguro social con base en el "Formulario de registro de traslado" respectivamente. Las agencias de seguro social liquidarán las cuentas por separado con las instituciones médicas designadas para las transferencias de salida y de entrada de acuerdo con las normas de cuotas. Si los gastos médicos de maternidad de la persona asegurada incurridos al trasladarse fuera o a una institución médica designada no alcanzan la cuota estándar del 70% (excluyendo el 70%), se liquidarán de acuerdo con los gastos reales, si exceden el 70%; liquidarse según el estándar de cuota.

Artículo 24 Durante un año de seguro social, las instituciones médicas designadas brindan servicios médicos de alta calidad al asegurado sin violar las regulaciones del seguro de maternidad, y el total de los gastos médicos de maternidad reales incurridos por el asegurado alcanza el monto total de reembolso fijo. Si el monto total del reembolso es inferior al 90% (excluyendo el 90%), la agencia de seguro social reembolsará el monto total de acuerdo con el monto fijado.

Artículo 25 Si el asegurado busca tratamiento médico en una institución médica no seleccionada debido a una emergencia, busca tratamiento médico en otro lugar con aprobación, u otras circunstancias que cumplan con las normas, el asegurado puede informar envíelo a la agencia de seguro social con la información pertinente. La organización solicita el reembolso. Después de la revisión, si los gastos que cumplen con las regulaciones son inferiores a los estándares de cuota de las instituciones médicas designadas del mismo nivel en esta ciudad, se reembolsarán de acuerdo con los estándares reales; si los gastos son superiores a los estándares de cuota, se reembolsarán de acuerdo con los estándares reales; reembolsarse de acuerdo con las normas de cuota.

Si la asegurada ha disfrutado de los beneficios de control prenatal en la institución médica seleccionada, sólo se reembolsarán los gastos de parto hospitalario correspondientes. Los gastos reales de parto hospitalario que cumplen con la normativa son inferiores a los de parto hospitalario. en instituciones médicas designadas del mismo nivel en esta ciudad si los gastos superan la cuota, se reembolsarán según el monto real; si los gastos superan la cuota, se reembolsarán según la cuota;

Artículo 26 Si una persona asegurada ha participado en el seguro de maternidad de esta ciudad y ha pagado primas acumuladas durante un año, pero no ha pasado por los procedimientos de confirmación médica o no ha buscado tratamiento médico de acuerdo con las regulaciones, o ella puede ser elegible para recibir tratamiento 1 día después del parto, aborto o cirugía de planificación familiar. Durante el año, el empleador o la persona asegurada deberá solicitar a la agencia de seguro social el pago de un subsidio único para gastos médicos de maternidad basándose en la información relevante. El estándar de límite de subsidio es el 60% del estándar de cuota correspondiente para instituciones médicas designadas del mismo nivel en esta ciudad.

Artículo 27 Si una persona queda embarazada o se somete a una cirugía de planificación familiar mientras participa en el seguro de maternidad de esta ciudad pero el pago acumulativo es inferior a 1 año, el empleador puede esperar hasta 12 meses después de que se complete el pago acumulativo. La unidad solicita el reembolso a la agencia de seguro social basándose en la información relevante. El límite de reembolso es el 80% de la cuota correspondiente para las instituciones médicas designadas del mismo nivel en esta ciudad.

Artículo 28 La persona asegurada o el empleador deberá proporcionar la siguiente información al solicitar el reembolso de los gastos médicos de maternidad:

(1) Formulario de solicitud de prestaciones del seguro de maternidad;

(2) Factura médica original;

(3) Lista detallada de cargos médicos;

(4) Registros médicos hospitalarios y certificados de diagnóstico;

( 5) Materiales de certificación que cumplan con las normas de planificación familiar;

(6) Si busca tratamiento médico en otro lugar, deberá proporcionar un formulario de solicitud de tratamiento médico en otro lugar;

(7) La persona asegurada ha pagado un total de 12 primas de seguro de maternidad. Si solicita el reembolso de los gastos médicos de maternidad después de tres meses, también deberá complementar el contrato de trabajo o el certificado de contratación del empleador. Si se trata de un despacho de trabajo, deberá. También proporcione el acuerdo de despacho de mano de obra, el comprobante de pago de salario del empleado durante el período de empleo y el certificado de registro y licencia comercial del empleador o el certificado de código de organización.

Artículo 29 El cónyuge desempleado de un empleado que participa en el seguro de maternidad de esta ciudad (en adelante, el cónyuge desempleado) que cumpla las siguientes condiciones al mismo tiempo puede disfrutar de los beneficios del seguro de maternidad de la ciudad de acuerdo con regulaciones:

(1) El cónyuge desempleado posee un certificado de registro de desempleo válido en esta ciudad;

(2) El cónyuge desempleado no disfruta del seguro médico básico para zonas urbanas y residentes rurales (incluidos los residentes urbanos) en esta ciudad o el lugar de registro del hogar Seguro médico básico o nueva atención médica cooperativa rural).

Artículo 30: Los cónyuges desempleados sólo pueden disfrutar de gastos médicos de maternidad en esta ciudad, pero no de subsidios de maternidad. Las normas de tratamiento de los gastos médicos de maternidad de los cónyuges desempleados se basarán en las normas de tratamiento médico de la maternidad del Seguro Médico Básico para Residentes Urbanos y Rurales de esta ciudad.

Los estándares específicos son los siguientes:

(1) Los gastos médicos de los exámenes prenatales que cumplan con las regulaciones serán pagados por el fondo del seguro de maternidad de acuerdo con el límite estándar de 300 yuanes por persona y por embarazo.

(2) Los gastos médicos ambulatorios que cumplan con las normas para interrumpir el embarazo o realizar una cirugía de planificación familiar serán pagados por el fondo del seguro de maternidad a una tasa del 50.

(3) Los gastos médicos de maternidad estipulados incurridos durante la hospitalización serán pagados por la caja del seguro de maternidad en la proporción del 85% para las instituciones médicas de primer nivel, el 70% para las instituciones médicas de segundo nivel y el 55%. para instituciones médicas de tercer nivel.

(4) El límite de pago del fondo de seguro de maternidad para los gastos médicos de maternidad ambulatorios y hospitalizados incurridos por un cónyuge desempleado se implementará con referencia a las normas de cuota correspondientes de las instituciones médicas designadas del mismo nivel en esta ciudad.

Artículo 31: La gestión del tratamiento médico y las normas de reembolso esporádico de los gastos médicos de maternidad del cónyuge desempleado se aplicarán con referencia a la normativa pertinente del asegurado.

Artículo 32: Para que los cónyuges desempleados disfruten de los gastos médicos de maternidad, el empleador del empleado asegurado se encargará de los trámites de solicitud. Además de los requisitos de información del asegurado, la información requerida para solicitar beneficios por cónyuge desempleado también deberá ser proporcionada con la siguiente información:

(1) Certificado de registro de desempleo en esta ciudad;

(2) Documentos que prueben la relación con el cónyuge del empleado asegurado;

(3) La agencia de seguro social o el departamento de salud a nivel de condado o superior en el lugar de residencia que no participa en el seguro médico básico para residentes urbanos y rurales (incluido el seguro médico básico para residentes urbanos o la nueva atención médica cooperativa rural).

Artículo 33 Las personas extranjeras (extranjeras) que estén empleadas legalmente por empleadores en esta ciudad y participen en el seguro de maternidad de esta ciudad de acuerdo con las regulaciones disfrutarán de los beneficios del seguro de maternidad de acuerdo con las siguientes regulaciones:

(1) Las parejas que son ambos extranjeros (en el extranjero) no están sujetas a ajustes en la política de planificación familiar de mi país y en la cantidad de veces que pueden disfrutar de los beneficios del seguro de maternidad en esta ciudad (excluyendo la interrupción del embarazo y la cirugía de planificación familiar). no excederá de dos veces como máximo.

(2) El fondo de seguro de maternidad no cubrirá los gastos médicos de maternidad incurridos por nacionales extranjeras (en el extranjero) en el extranjero o en Hong Kong, Macao y Taiwán.

(3) Las extranjeras (en el extranjero) solteras que den a luz no pueden disfrutar de los beneficios del seguro de maternidad.

Los ciudadanos extranjeros (en el extranjero) que soliciten beneficios del seguro de maternidad en esta ciudad, además de proporcionar información de acuerdo con las disposiciones de estas medidas, también deben proporcionar información de certificación de empleo legal y pasaportes válidos o Hong Kong, Macao. y pases de Taiwán de ambos cónyuges; uno de los cónyuges es nativo del país. Si es ciudadano, también debe presentar prueba de cumplimiento de las normas de planificación familiar.

Artículo 34 Las empleadas que hayan participado en el seguro de maternidad de esta ciudad antes de perder su empleo pueden disfrutar de los gastos médicos de maternidad de acuerdo con las regulaciones pertinentes del seguro de maternidad de esta ciudad durante el período de recepción de los beneficios del seguro de desempleo.

Artículo 35: Las personas aseguradas que hayan alcanzado la edad legal de jubilación podrán disfrutar de las prestaciones de gastos médicos de maternidad de la ciudad de acuerdo con la normativa durante el período en que reciban las prestaciones de pensión mensuales de esta ciudad.

Artículo 36 Durante el período en que una asegurada disfrute de licencia de maternidad o licencia de cirugía de planificación familiar de acuerdo con la reglamentación, el empleador dejará de pagar las primas del seguro de maternidad. Si no se han pagado los salarios de la licencia de maternidad, la asegurada persona puede seguir disfrutando de las prestaciones del subsidio de maternidad de la ciudad de conformidad con la normativa.

Si la persona asegurada solicita el pago del subsidio de maternidad de conformidad con lo dispuesto en el párrafo anterior, deberá proporcionar a la agencia de seguridad social la información especificada en estas medidas dentro del año siguiente a la finalización del permiso de maternidad. o licencia de cirugía de planificación familiar. Contratos laborales pertinentes, acuerdos de despacho de trabajo o certificados de contratación del empleador, y documentación que acredite que el empleador no ha pagado subsidios de maternidad.

Artículo 37: Después de recibir la información sobre el pago de los gastos y beneficios médicos de maternidad presentada por la persona asegurada o el empleador, la agencia de seguro social pagará los gastos correspondientes dentro de los 30 días si cumple con las condiciones de pago después de la revisión. Si se cumplen las condiciones de pago, se tomará una decisión por escrito de no pagar dentro de los 30 días y se explicarán los motivos y el fundamento.

Artículo 38 Los departamentos administrativos municipales de seguro social, finanzas y auditoría, de acuerdo con sus respectivas responsabilidades, supervisarán las operaciones de ingresos y gastos, gestión e inversión del fondo del seguro de maternidad.

Las agencias de seguro social y las agencias de recaudación de primas de seguro social deben verificar con prontitud la información verdadera de la declaración de los empleadores y el pago de las primas del seguro de maternidad, y supervisar la participación de los empleadores en el seguro de maternidad de conformidad con la ley.

Las agencias de seguro social revisarán los materiales relevantes presentados por los empleadores para los beneficios del seguro de maternidad de acuerdo con la ley y, cuando sea necesario, llevarán a cabo una verificación in situ de las situaciones relevantes. Si se descubre alguna situación ilegal, se transferirá de inmediato al departamento administrativo del seguro social para que la maneje de acuerdo con la ley.

Artículo 39 El empleador informará a los propios empleados de las circunstancias pertinentes relativas al pago de las primas del seguro de maternidad y aceptará la supervisión de los empleados.

Las agencias de seguro social anunciarán periódicamente al público los ingresos, gastos, saldo e ingresos de los fondos del seguro de maternidad y aceptarán la supervisión social.

Si las instituciones médicas designadas, departamentos o instituciones responsables de la planificación familiar descubren violaciones de las regulaciones del seguro de maternidad, deberán notificar de inmediato la situación relevante a la agencia de seguro social.

Cualquier organización o individuo tiene derecho a denunciar o presentar quejas ante el departamento administrativo del seguro social u otros departamentos e instituciones pertinentes por violaciones de las políticas y regulaciones del seguro de maternidad. El departamento administrativo del seguro social u otros departamentos e instituciones pertinentes manejarán el asunto de manera oportuna y de conformidad con la ley.

Artículo 40 Si el empleador no registra a sus empleadas en el seguro de maternidad según lo requerido o no paga en su totalidad y a tiempo, lo que hace que las empleadas no puedan disfrutar de los beneficios del seguro de maternidad, el empleador será responsable de la artículos de tratamiento y beneficios estipulados en estas Medidas. Pago estándar de los honorarios correspondientes a los empleados.

Si el empleador no declara verazmente el monto total de los salarios pagados por el empleador, causando daño a los derechos e intereses de la empleada en las prestaciones del seguro de maternidad, el empleador asumirá la responsabilidad correspondiente.

Artículo 41 Cualquier persona que obtenga beneficios del seguro de maternidad mediante fraude, materiales de certificación falsificados u otros medios indebidos será tratada de conformidad con las disposiciones del artículo 88 de la "Ley de Seguro Social de la República Popular China". .

Artículo 42 El departamento administrativo municipal del seguro social podrá formular medidas de apoyo a la gestión de servicios con base en estas medidas.

Artículo 43: Método de cálculo de “meses” de vacaciones: Según el concepto de obstetricia, 7 días es una semana gestacional y 4 semanas es un mes gestacional.

Artículo 44 Las presentes Medidas entrarán en vigor el 1 de octubre de 2015. El período de validez es de 5 años. Al vencimiento del período de validez, o durante la implementación de estas Medidas, podrán ser revisadas en función de ajustes a las leyes y regulaciones relevantes o cambios en las circunstancias reales. A partir de la fecha de implementación de estas Medidas, las regulaciones pertinentes sobre el seguro de maternidad en esta ciudad que sean incompatibles con estas Medidas quedarán abolidas al mismo tiempo.