Capítulo 6 Medidas de gestión del servicio de seguro médico urbano de Wenzhou

Las instituciones médicas aprobadas por el departamento de administración de salud y autorizadas para ejercer, y las farmacias minoristas aprobadas por los departamentos pertinentes, como la supervisión de alimentos y medicamentos, y que hayan obtenido la "Licencia comercial farmacéutica" y la "Licencia comercial" pueden solicitar la coordinación regional de recursos humanos Solicitar ante el departamento de seguridad social las calificaciones de las instituciones médicas y farmacias minoristas designadas.

El Ministerio de Recursos Humanos y Seguridad Social, en conjunto con los departamentos de salud, supervisión de alimentos y medicamentos y otros departamentos, se emite después de una revisión y determinación de acuerdo con los principios de integración de la medicina tradicional china y occidental, tomando teniendo en cuenta las instituciones médicas primarias, especializadas e integrales, la asignación racional de recursos y el tratamiento médico conveniente, se publicarán al público los certificados de calificación para las instituciones médicas designadas y las farmacias minoristas. Entre ellas, las instituciones médicas designadas y las farmacias minoristas determinadas por los condados (ciudades) pueden ser unidades designadas para el seguro médico básico en Wenzhou sólo después de que sean confirmadas por el departamento municipal de recursos humanos y seguridad social y anunciadas al público.

Las agencias de seguro social deben firmar contratos de servicios de seguro médico básico con instituciones médicas designadas y farmacias minoristas para aclarar los derechos y obligaciones de ambas partes.

Artículo 41 Al solicitar tratamiento médico y adquirir medicamentos, el asegurado deberá presentar su tarjeta de seguro social y su certificado médico. Las instituciones médicas designadas y las farmacias minoristas deben verificar la tarjeta de seguro social y el certificado médico para asegurarse de que la persona, la tarjeta y la tarjeta sean consistentes antes de poder usar tarjetas de crédito para el consumo.

Artículo 42 Cuando un asegurado sea hospitalizado en una institución médica designada, se pagará una cierta cantidad de anticipo a la institución médica por los gastos médicos a cargo del individuo.

Después de que la persona asegurada sea hospitalizada, la institución médica designada debe notificar al paciente sobre el alta y realizar los procedimientos de alta de manera oportuna. Si el asegurado se negara a ser dado de alta del hospital sin motivos justificables, todos los gastos correrán a cargo del asegurado personalmente desde la fecha de la notificación.

Artículo 43: Las instituciones médicas y farmacias minoristas designadas cobrarán los gastos médicos asumidos personalmente por los asegurados en las instituciones médicas y farmacias minoristas designadas de los fondos del seguro médico de las personas aseguradas, las instituciones médicas designadas La parte pagada; a farmacias minoristas designadas deben registrarse verazmente en sus cuentas.

Artículo 44: Las instituciones médicas designadas y las farmacias minoristas transmitirán con prontitud las declaraciones de gastos médicos, detalles de gastos y otra información a las agencias de seguro social.

La agencia de seguro social revisará los gastos médicos de acuerdo con el alcance de pago y los estándares de pago estipulados en el seguro médico básico. Después de deducir los gastos médicos que no cumplan con las regulaciones, se asignarán los gastos médicos restantes. al método de liquidación del seguro médico Instituciones médicas designadas y farmacias minoristas.

Los métodos de liquidación del seguro médico serán formulados por separado por el departamento regional coordinador de recursos humanos y seguridad social junto con los departamentos pertinentes.

Artículo 45 Los departamentos de recursos humanos y seguridad social fortalecerán la gestión interna y establecerán un sistema de auditoría y supervisión para el pago de reembolsos. Las agencias de seguro social deben establecer un sistema de responsabilidad de revisión de reembolsos para garantizar la seguridad de los fondos del seguro médico básico.

Artículo 46 El departamento de recursos humanos y seguridad social establecerá un equipo de valoración técnico médico integrado por peritos médicos para realizar las siguientes funciones:

(1) Proporcionar pólizas de respaldo para los seguros médicos Formular y proporcionar opiniones profesionales;

(2) Proporcionar orientación técnica profesional para la gestión de seguros médicos;

(3) Realizar evaluaciones técnicas de conductas médicas controvertidas;

( 4) Otras funciones relacionadas.

Artículo 47 Las instituciones médicas y farmacias minoristas designadas deben establecer una oficina de gestión del seguro médico, identificar al responsable, formular medidas de gestión específicas, implementar políticas de seguro médico básico e implementar estrictamente las disposiciones pertinentes de los servicios médicos básicos. seguro.

Artículo 48 Las instituciones médicas y farmacias minoristas designadas deben estar equipadas con terminales informáticas básicas para el sistema de gestión de seguros médicos y operarlas simultáneamente con los departamentos de recursos humanos y seguridad social.

Artículo 49 Las instituciones médicas y farmacias minoristas designadas fortalecerán la gestión interna y la educación en ética profesional, estandarizarán las conductas de los servicios médicos, brindarán servicios de alta calidad y controlarán razonablemente los gastos médicos.

Artículo 50 Los departamentos de recursos humanos y seguridad social fortalecerán la supervisión e inspección de las instituciones médicas y farmacias minoristas designadas, estandarizarán los servicios de seguro médico básico de las instituciones médicas y farmacias minoristas designadas y anunciarán los resultados de la supervisión e inspección. al público.

Cuando los departamentos de recursos humanos y seguridad social supervisan e inspeccionan instituciones médicas y farmacias minoristas designadas, las unidades designadas y el personal relevante deben cooperar activamente y proporcionar verazmente los archivos, registros médicos e información relevantes.

Artículo 51 El departamento municipal de recursos humanos y seguridad social realizará calificaciones crediticias de las instituciones médicas y farmacias minoristas designadas. A aquellos que se nieguen a participar en la calificación crediticia o cuya calificación crediticia no esté calificada se les suspenderá o cancelará su calificación.

Las "Medidas de gestión de calificación crediticia de la unidad designada del seguro médico básico de Wenzhou" serán formuladas por separado por el departamento municipal de recursos humanos y seguridad social.

Artículo 52 Los departamentos de recursos humanos y seguridad social establecerán archivos de crédito para las instituciones médicas y farmacias minoristas designadas y registrarán verazmente los resultados de las inspecciones de supervisión, las evaluaciones anuales y las quejas e informes en los archivos de crédito.