Regulaciones del seguro médico municipal de enfermedades críticas de Wenzhou, alcance del reembolso del seguro médico de enfermedades críticas del municipio de Wenzhou
Gobiernos populares de condado (ciudad, distrito) y unidades directamente dependientes del gobierno municipal:
Con el fin de implementar las "Cuestiones relevantes para acelerar el establecimiento y mejora del seguro de enfermedades críticas "Aviso" del Sistema de la Oficina General del Gobierno Popular Provincial de Zhejiang (Gobierno de Zhejiang Banfa (2014) No. 122), mejorar aún más el sistema de seguridad médica de nuestra ciudad y establecer un sistema de seguridad médica de múltiples niveles. Sobre la base de las graves sistema de seguro de enfermedades para residentes urbanos y rurales, con el consentimiento del Gobierno Popular Municipal, ahora Se presentan las siguientes opiniones de implementación para mejorar aún más el sistema de seguro médico de enfermedades críticas de la ciudad.
1. Objetivos del Trabajo
De acuerdo con los requisitos para la construcción del sistema de seguro de enfermedades críticas de la provincia, con el objetivo de que todos disfruten de una seguridad médica básica, planificación integral y paso a paso. -Se implementará la implementación del paso. Sobre la base del actual sistema de seguridad médica básica, mejoraremos aún más el sistema de seguro médico para enfermedades críticas de la ciudad, implementaremos gradualmente la coordinación municipal, mejoraremos el nivel de coordinación del seguro médico para enfermedades críticas y el nivel de seguridad médica de la ciudad, y reduciremos efectivamente la carga de las enfermedades críticas. Gastos médicos de los asegurados.
El seguro de enfermedades críticas al que se refieren estos dictámenes de implementación incluye un seguro de enfermedades críticas para empleados y residentes urbanos y rurales. El sistema de seguro de enfermedades críticas de nuestra ciudad ha establecido temporalmente un período de transición de dos años (-), es decir, sobre la base de la implementación actual del seguro de enfermedades críticas para los residentes urbanos y rurales, se establecerá un seguro de enfermedades críticas para los empleados. Durante el período de transición, se recaudarán y desembolsarán los fondos del seguro de enfermedades críticas para los empleados y los residentes urbanos y rurales, y se unificarán los pagos y los beneficios. De acuerdo con los requisitos de construir un sistema de seguridad médica con el seguro médico básico como cuerpo principal, el seguro de enfermedades críticas como extensión, la asistencia médica como respaldo y los seguros comerciales y de caridad social como complementos, se fortalecerá la integración del sistema. están maduros, la ciudad unificará el sistema de políticas y los estándares de financiamiento y niveles de tratamiento unificados, y el fondo implementará ingresos y gastos unificados.
II. Políticas y Medidas
(1) Cobertura de seguro
Participantes del seguro médico básico para empleados (incluidos los asegurados de empleo flexible) y residentes urbanos y rurales. en el seguro médico básico se unifican en el ámbito del sistema de seguro médico de enfermedades graves.
(2) Mecanismo de financiamiento
De acuerdo con los principios de equidad y sostenibilidad, establecer un mecanismo de financiamiento multicanal que sea razonablemente compartido por el gobierno, las unidades y los individuos. los fondos se basan temporalmente en el gobierno o la unidad el 70% y los individuos cubren el 30% del total. Los estándares de financiamiento específicos para el seguro de enfermedades críticas son determinados por los gobiernos populares de cada condado (ciudad). Las primas del seguro de enfermedad crítica para los participantes en el seguro médico de los empleados se transfieren en su totalidad de una sola vez del fondo de seguro médico básico para los empleados y para los residentes urbanos y rurales del fondo de seguridad médica básica para los residentes urbanos y rurales de Among. En ellos, la parte del pago personal de los empleados se transfiere de sus cuentas personales y no se establece ninguna cuenta personal. Las primas del seguro las paga el asegurado individualmente, y el departamento de impuestos local es responsable de recaudar las primas del seguro de enfermedades críticas de los empleados; Los estándares de financiación para los residentes urbanos y rurales se calculan y determinan sobre la base original y el costo de los medicamentos especiales incluidos en el alcance de pago del seguro de enfermedades críticas. De acuerdo con el estado de funcionamiento de los fondos de seguro de enfermedades críticas, los estándares de financiación se ajustarán oportunamente.
En principio, el estándar de financiación total para las unidades de seguro de enfermedades críticas de los empleados y los individuos en el área urbana de Wenzhou es de 40 yuanes per cápita al año. Para los participantes del seguro médico de los empleados que no han establecido una cuenta personal, la parte del pago personal de la prima del seguro de enfermedades críticas será pagada por la persona asegurada individualmente (las primas del seguro de enfermedades críticas para los empleados actuales serán cobradas por el departamento de impuestos local en una periodicidad anual). base, mientras que las primas del seguro de enfermedades críticas para los jubilados serán cobradas por la unidad emisora de salarios (pensiones) (retenidas y pagadas en una suma global por año). El estándar de financiación para el seguro de enfermedades graves para los residentes urbanos y rurales de Wenzhou es, en principio, de 30 yuanes per cápita al año.
El fondo de seguro de enfermedades críticas implementa dos líneas de ingresos y gastos y la gestión de cuentas financieras especiales se establece y contabiliza por separado, y los fondos especiales se utilizan para propósitos especiales.
(3) Nivel de protección
1. Contenido del beneficio. En un año de seguro médico, después de que los gastos médicos incurridos por las personas que participan en el seguro médico de enfermedades críticas debido a la hospitalización y los servicios ambulatorios por enfermedades especiales sean reembolsados de acuerdo con el seguro médico básico local, los gastos médicos acumulativos a cargo del asegurado, las recetas abastecidos en instituciones médicas designadas o subcontratados Vaya a las farmacias designadas del seguro de enfermedades críticas para comprar medicamentos especiales que están incluidos en el alcance de pago del seguro de enfermedades críticas en la provincia de Zhejiang. Los gastos de dichos medicamentos que cumplen con las regulaciones de reembolso en otros lugares y exceden. el umbral local del seguro de enfermedades críticas se incluirá en el pago del seguro de enfermedades críticas. Para medicamentos especiales incluidos en el ámbito de pago del seguro de enfermedades críticas en la provincia de Zhejiang, según el "Aviso del Departamento Provincial de Recursos Humanos y Seguridad Social de Zhejiang sobre la inclusión de Gleevec y otros 15 tipos de medicamentos en el ámbito de pago del seguro de enfermedades críticas" (Oficina de Seguridad Social del Pueblo de Zhejiang [2015] No. 11), se incluirá en el alcance de la liquidación del seguro médico a partir del 1 de enero.
Los gastos incurridos por el asegurado en instituciones médicas designadas y farmacias relacionadas que estén dentro del alcance de pago del seguro de enfermedades críticas serán liquidados directamente por el asegurado con las instituciones médicas designadas y farmacias relacionadas deslizando sus tarjetas, los gastos médicos que deben ser pagados por las personas; serán liquidados directamente por las instituciones médicas designadas y farmacias relacionadas. Recogidos de las personas aseguradas. Los medicamentos especiales para el seguro de enfermedades críticas en la provincia de Zhejiang son específicamente:
Número de serie
Nombre del medicamento
Forma de dosificación
Fabricante
Nombre genérico
Nombre comercial
1
Mesilato de imatinib
Gleevec
Comprimidos
NovartisPharmaSchweizAG
2
Pemetrexed disódico
Alimta
Inyecciones
EliLilly&Company
3
Gefitinib
Iressa
Comprimidos
AstraZenecaUKLimited
4
Liposoma de clorhidrato de doxorrubicina
Ribaduo
Inyección
Shanghai Fudan Zhangjiang Biopharmaceutical Co., Ltd.
5
Cetuximab
Erbitux
Inyecciones
Merck KGaA de Alemania
6
Decitabina
Qingweike
Inyecciones
Chia Tai Tianqing Pharmaceutical Group Co., Ltd.
7
Inmunoglobulina anti-células T humanas de conejo
ATG -FreseniusS
Inyecciones
FreseniusBiotechGmbH
8
Trastuzumab
Herceptin
p>Inyecciones
GenentechInc.
9
Factor de coagulación humano recombinante VIIa
Noci
Inyecciones
Novo Nordisk de Dinamarca
10
Rituximab
Rituximab
Inyecciones
RocheDiagnosticsGmbH
11
Infliximab
Inyecciones
Inyecciones
CilagAG
12
Carbonato de Lantano
Fossilinol
Comprimidos masticables
ShirePharmaceuticalContractsLimited
p>13
Nimotuzumab
Taixinsheng
Inyección
Baitai Pharmaceutical Biology Co., Ltd.
14
Acetato de lanreotida
Tamadulina
Inyección
IPSENPHARMABIOTECH
15
Teriparatida
Forteo
Inyección
LillyFrance
A partir de ahora, los medicamentos especiales incluidos en el pago del seguro de enfermedades críticas en nuestra ciudad se ajustará en consecuencia de acuerdo con el ajuste del catálogo especial de medicamentos del seguro de enfermedades críticas en la provincia de Zhejiang. Si los asegurados utilizan o compran medicamentos especiales para seguros de enfermedades críticas fuera de la provincia de Zhejiang, se incluirán en el cálculo de los gastos del seguro médico de acuerdo con el precio negociado para el acceso en la provincia de Zhejiang. Los grupos aplicables, indicaciones, uso y dosificación, normas de pago, etc. de medicamentos especiales para el seguro de enfermedades críticas se implementarán de acuerdo con la reglamentación y se controlarán estrictamente.
2. Normas de tratamiento. El seguro de enfermedades críticas de Wenzhou se liquida según el año del seguro médico. Dentro de un año de seguro médico, el seguro de enfermedades críticas de Wenzhou establece un estándar de pago mínimo. En principio, el estándar de pago mínimo se determina en función del nivel de ingreso per cápita de los residentes urbanos y rurales en el año anterior. se fija temporalmente en 10 veces (inclusive) el estándar de pago mínimo.
Entre ellos, el estándar de subsidio mínimo para el seguro de enfermedades críticas en el área urbana de Wenzhou se determina en 32.600 yuanes, y el límite máximo del seguro de enfermedades críticas urbanas se ajusta uniformemente a 10 veces (inclusive) el estándar de pago mínimo para los gastos médicos. exceder el umbral después del reembolso se incluirá en el alcance de pago del seguro de enfermedades críticas, y el índice de reembolso se basará en los siguientes estándares:
(1) Los gastos de cumplimiento que superen el umbral del seguro de enfermedades críticas de los empleados se Estar cubierto por fondos de seguro de enfermedades críticas y acciones individuales. El fondo de seguro de enfermedades críticas para empleados implementa un reembolso segmentado: el porcentaje de reembolso es del 60% para la parte que es superior al umbral y 5 veces inferior al umbral (inclusive) el porcentaje de reembolso es del 60%; 70%.
(2) La tasa de reembolso es del 50 % para los gastos de cumplimiento que superen el estándar de pago mínimo del seguro de enfermedades críticas de residentes urbanos y rurales y hasta 10 veces (inclusive) del estándar de pago mínimo.
Una vez que expire el período de transición, las primas y beneficios del seguro de enfermedades críticas para empleados y del seguro de enfermedades críticas para residentes urbanos y rurales se determinarán por separado.
(4) Manejo y gestión
Previamente a la coordinación municipal, las normas específicas de financiamiento, normas de pago mínimo, normas de pago de beneficios, etc., serán determinadas por cada lugar coordinador de acuerdo con el "Oficina General del Gobierno Popular de la Provincia de Zhejiang" Los requisitos estándar estipulados en el documento "Aviso sobre la aceleración del establecimiento y mejora del sistema de seguro de enfermedades críticas" (Zhejiang Zhengbanfa [2014] No. 122) se determinarán con base en los datos reales locales. condiciones. Cada lugar coordinador organiza e implementa el seguro de enfermedades críticas, y el manejo específico es administrado por la agencia coordinadora. Se alienta a las compañías de seguros comerciales a confiar el seguro de enfermedades críticas para contratar seguros de enfermedades críticas, y se fortalece la gestión de licitaciones de seguros de enfermedades críticas. de acuerdo con las "Directrices de gestión de licitaciones de seguros para enfermedades críticas de la provincia de Zhejiang (interinas)" (Carta de la Sociedad Popular de Zhejiang [2015] No. 30) exige que la licitación de seguros para enfermedades críticas esté estandarizada. El método de gestión de licitaciones específico será determinado por el coordinador. departamento local de recursos humanos y seguridad social en conjunto con el departamento financiero local. Incrementar la supervisión diaria de las compañías de seguros comerciales que contratan seguros de enfermedades críticas, y establecer y mejorar un sistema de evaluación centrado en el desempeño y la satisfacción de los asegurados. Mejoraremos aún más el sistema de liquidación médica instantánea y realizaremos una liquidación "integral" del seguro médico básico, la asistencia médica para enfermedades críticas y el seguro para enfermedades críticas lo antes posible.
El seguro de enfermedades críticas para empleados urbanos de Wenzhou se confía a compañías de seguros comerciales mediante licitación abierta, sigue los principios de equilibrar ingresos y gastos, mantener el capital y obtener pequeñas ganancias, controla razonablemente la rentabilidad de las instituciones de seguros comerciales. asume riesgos operativos y establece un mecanismo de ajuste dinámico para excesos de saldos y pérdidas de pólizas.
Después de la coordinación municipal, las normas específicas de financiamiento, normas de pago mínimo, normas de pago de beneficios, etc. serán formuladas por la Dirección Municipal de Recursos Humanos y Seguridad Social en conjunto con la Dirección Municipal de Finanzas y presentadas a la Dirección Municipal. Gobierno Popular para su aprobación, y se determinará y anunciará por separado.
III. Requisitos laborales
(1) Organizar e implementar cuidadosamente
El trabajo del seguro de enfermedades críticas involucra niveles municipales y de condado (ciudad, distrito), múltiples departamentos y Múltiples sistemas están conectados, y todas las áreas de coordinación deben fortalecer efectivamente la organización y el liderazgo del trabajo de seguro de enfermedades críticas, y calcular científicamente y determinar razonablemente estándares de financiamiento específicos y niveles de tratamiento de acuerdo con el principio de equilibrar ingresos y gastos. Los departamentos de recursos humanos y seguridad social deben desempeñar eficazmente las responsabilidades del departamento principal y trabajar con los departamentos pertinentes para formular, organizar, coordinar, orientar y supervisar políticas concienzudamente; el departamento de finanzas (impuestos locales) debe hacer un buen trabajo en la asignación de fondos; de cuentas financieras especiales, recaudación de primas de seguros de enfermedades críticas y realización de seguros de enfermedades críticas. La supervisión financiera y otros trabajos del departamento de salud y planificación familiar deben fortalecer la supervisión de las instituciones médicas y las actividades de los servicios médicos; los canales de suministro de medicamentos y mejorar las medidas de prevención y control de riesgos deben fortalecer la supervisión de las compañías de seguros comerciales y la supervisión de la calidad del servicio de las agencias de seguros médicos debe hacer un buen trabajo en la contabilidad de seguros de enfermedades críticas, la contabilidad financiera y la supervisión de los acuerdos; implementación. Al mismo tiempo, debemos fortalecer la comunicación y la colaboración entre departamentos, intercambiar información y formar sinergias, y proporcionar orientación política oportuna para el trabajo de seguro de enfermedades críticas en diferentes etapas para garantizar el avance ordenado del trabajo de coordinación municipal para el seguro de enfermedades críticas; en nuestra ciudad.
(2) Fortalecer la supervisión dinámica
Los departamentos relevantes deben formular científicamente planes de implementación y realizar cálculos de datos; todas las áreas de coordinación deben hacer un buen trabajo en el cálculo de datos y el análisis de los gastos especiales en medicamentos. En particular, es necesario garantizar la conexión política entre el seguro de enfermedades críticas y el seguro médico básico durante el período transitorio. Es necesario hacer un buen trabajo en el mantenimiento de la información de medicamentos especiales y el desarrollo de sistemas de negocios relacionados para garantizar que el negocio y la tecnología se implementen en su lugar. Es necesario fortalecer la evaluación de riesgos, captar oportunamente las posibles situaciones de riesgo que puedan surgir en la coordinación municipal y proponer contramedidas y soluciones. Es necesario fortalecer la supervisión dinámica de los medicamentos especiales para los seguros de enfermedades críticas, hacer un buen trabajo en el análisis estadístico de datos, prevenir y controlar conductas y gastos médicos irrazonables y garantizar la calidad de los servicios médicos.
IV.Tiempo de implementación
Este dictamen entrará en vigor el 1 de enero.
Oficina del Gobierno Popular Municipal de Wenzhou
21 de agosto;