¿Existen restricciones en las clínicas ambulatorias para enfermedades especiales?
Las enfermedades específicas de pacientes ambulatorios (denominadas "enfermedades ambulatorias") se refieren a enfermedades con un diagnóstico ambulatorio claro, una condición relativamente estable, que requieren tratamiento a largo plazo o con un diagnóstico y plan de tratamiento claros. Los gastos médicos ambulatorios los paga el fondo mancomunado del seguro médico según sea necesario.
2. ¿Quién puede solicitar servicios ambulatorios para enfermedades específicas?
Las personas aseguradas por el seguro médico básico de nuestra ciudad para empleados urbanos y el seguro médico básico para residentes urbanos y rurales que cumplan con los estándares especiales de admisión de enfermedades y otras condiciones relevantes pueden solicitar la identificación de enfermedades específicas para pacientes ambulatorios y disfrutar de los beneficios correspondientes. según las normas después de la identificación.
3. ¿Cuál es el alcance de la cobertura de enfermedades ambulatorias específicas?
La cobertura de enfermedades específicas para pacientes ambulatorios incluye 56 enfermedades como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la hipertensión y la diabetes. (Consulte el archivo adjunto para conocer los estándares de tratamiento y los límites máximos de pago).
4. ¿Cuál es el límite de reembolso para enfermedades específicas para pacientes ambulatorios?
Según la política, se implementa una "gestión de cuotas" para enfermedades específicas ambulatorias. Dependiendo del tipo de enfermedad se establecen respectivamente "límites trimestrales" o "límites anuales". El límite de reembolso especial es el límite de pago real del fondo. El límite de pago máximo es válido para el período actual y no se acumula ni se acumula. El monto del pago del fondo unificado está incluido en el límite máximo de pago del seguro médico básico anual del asegurado.
5. ¿Cuál es el proceso para solicitar servicios ambulatorios para enfermedades específicas?
(1) La persona asegurada deberá solicitar la identificación y revisión en una institución médica designada con las correspondientes calificaciones de identificación de enfermedades específicas para pacientes ambulatorios en esta ciudad con su tarjeta de seguro social original o tarjeta de identificación válida. (La lista de instituciones médicas designadas que llevan a cabo la identificación ambulatoria de enfermedades específicas se puede obtener en el sitio web oficial de la Oficina de Seguridad Médica Municipal de Meizhou)
(2) Personas aseguradas que han pasado por el registro para reubicación, jubilación , residencia a largo plazo en otro lugar y trabajo permanente en otro lugar, puede proporcionar los siguientes materiales al departamento de manejo de seguros médicos en el lugar asegurado para solicitar una ubicación designada:
1. tarjeta de seguridad o tarjeta de identificación válida;
2. Nivel 2 o superior (incluido el Nivel 2) Formulario de solicitud para la identificación de tratamiento ambulatorio para enfermedades específicas emitido por instituciones médicas designadas para el seguro médico de Clase II; >
3. Registros médicos, informes de exámenes y certificados de diagnóstico pertinentes emitidos por instituciones médicas designadas para seguros médicos de Clase II o superior (incluida la Clase II) y sellados con el sello de la institución médica.
6. ¿Qué significa "doble canal"?
El proyecto piloto de gestión de "doble canal" de medicamentos de negociación del seguro médico nacional se refiere a extender la protección de los medicamentos de los pacientes asegurados a las farmacias minoristas designadas por el seguro médico para lograr una liquidación "en un solo lugar" de algunos medicamentos para pacientes hospitalizados y recetas para pacientes ambulatorios. Enfermedades específicas Además del pago de servicios médicos por Internet, el seguro médico satisface las necesidades médicas y de compra de medicamentos de los asegurados, como la recogida de medicamentos dentro y fuera del hospital y su entrega en la puerta de su casa.
7. ¿Cuáles son las instituciones médicas designadas para el seguro médico piloto “doble canal”?
(1) Instituciones médicas piloto de doble canal: Hospital Popular de Meizhou, Hospital de Medicina Tradicional China de Meizhou, Hospital del Tercer Hospital Afiliado de Guangdong de la Universidad Sun Yat-sen y Segundo Hospital de Medicina Tradicional China de Meizhou.
(2) Farmacias minoristas piloto de doble canal: Sinopharm Holding Guangzhou Co., Ltd. Meizhou Pharmacy, Meizhou Dashenlin Pharmacy Co., Ltd. Tanghuang Branch, Guangdong Shenhua Pharmacy Chain Co., Ltd. Tanghuang Road Tienda, Guangdong Nanshoufeng Health Pharmacy Chain Co., Ltd. Tienda Suosuoqiao
8. ¿Cuáles son los "canales duales" para la gestión de medicamentos?
De acuerdo con el "Aviso de emergencia enviado por la Oficina de la Oficina Nacional de Seguro Médico de la provincia de Guangdong sobre la aceleración de la implementación de los medicamentos negociados para el seguro médico nacional en 2021" (Guangdong Medical Insurance Banhan [2021] No. 136), nuestra ciudad implementa una política unificada en todo el ámbito provincial de gestión de medicamentos de "doble canal" (ver anexo para más detalles).
9. ¿Cómo reembolsar los gastos médicos ambulatorios por enfermedades específicas?
(1) Liquidación directa en instituciones médicas designadas. Cuando los asegurados realicen los trámites de registro para recibir tratamiento médico externo en instituciones médicas designadas y en instituciones médicas piloto de "doble canal" de la ciudad, y cuando opten por buscar tratamiento médico en otros lugares, deberán liquidar directamente el seguro médico ambulatorio. Gastos relacionados con la enfermedad aplicada. Al pagar la factura, el asegurado debe presentar la tarjeta de seguro social original (tarjeta de identificación) a la oficina de tarifas de pacientes ambulatorios para la contabilidad del seguro médico.
(2) Reembolso manual. Cuando una persona asegurada se enferma y busca tratamiento médico en una institución médica designada que no tiene liquidación en línea, los gastos médicos serán pagados por adelantado por la persona y luego deberá solicitar el reembolso a la agencia de seguros médicos del asegurado. lugar.
Paso uno: solicitar el reembolso. El asegurado deberá solicitar a la agencia de seguros médicos del lugar asegurado el reembolso de los gastos médicos ambulatorios por enfermedades específicas.
Se requieren los siguientes materiales originales: tarjeta de seguro social (si no ha recibido una tarjeta de seguro social, proporcione la tarjeta de identificación original y la información de la cuenta bancaria personal), factura original de gastos médicos ambulatorios y lista detallada de gastos (sellada con el sello especial). sello de la institución médica).
Paso 2: Revisa el pago. La agencia de seguro médico revisará los materiales aceptados y pagará el monto del reembolso a la cuenta financiera de la tarjeta de seguro social o a la cuenta bancaria del asegurado dentro de los 20 días hábiles.
Nota: Al solicitar el reembolso manual de gastos médicos, salvo circunstancias especiales como fuerza mayor o disputas legales, el asegurado deberá acudir a la oficina del seguro médico del lugar asegurado dentro de 1 año a partir de la fecha límite para diagnóstico y tratamiento indicados en el recibo de gastos médicos. La agencia maneja los procedimientos de reembolso manuales.
10. ¿Cuánto dura el período de vigencia de los servicios ambulatorios para enfermedades específicas?
Según la política provincial, el período de vigencia del tratamiento se fija según el tipo de enfermedad, con un mínimo de 6 meses y un máximo de vigencia a largo plazo. Aquellos que disfrutan de enfermedades efectivas regulares deben continuar disfrutando de un tratamiento especial antes de que finalice el período de tratamiento. El asegurado debe solicitar la renovación o nueva solicitud de manera oportuna.
11. ¿Las entradas de los asegurados pueden incluirse en el alcance del seguro de enfermedades críticas y de asistencia médica?
De acuerdo con la póliza, una vez que los gastos médicos del asegurado sean pagados por el seguro médico básico,
los gastos médicos calificados a cargo del individuo se incluirán en el alcance de la cobertura crítica de la ciudad. seguro de enfermedad y asistencia médica según normativa. (Nota: Pague según las regulaciones después de alcanzar el umbral del seguro de enfermedades críticas y el umbral de asistencia médica)
Doce. ¿Qué gastos médicos pueden incluirse en el alcance del reembolso para beneficiarios de cuidados especiales?
Después de que el asegurado solicite la certificación de atención preferencial, los gastos médicos incurridos en las instituciones médicas designadas dentro del alcance del catálogo de medicamentos del seguro médico básico, el catálogo de diagnóstico y tratamiento y las instalaciones de servicios médicos se incluirán en el pago. alcance del fondo de atención preferencial. Los gastos ambulatorios incurridos por el asegurado fuera del ámbito de Mente no están incluidos en el ámbito de pago.