Reglas de implementación para la asistencia mutua y la garantía de las clínicas ambulatorias del seguro médico básico para empleados de la ciudad de Yuxi
Artículo 1 Con el fin de mejorar aún más el sistema de seguridad ambulatoria del seguro médico básico para los empleados (en lo sucesivo, "seguro médico de los empleados") y reducir efectivamente la carga de los gastos médicos ambulatorios en empleados, según el "Anuncio de la Oficina General del Consejo de Estado sobre el establecimiento y mejora del seguro médico de los empleados" Dictamenes orientativos sobre el mecanismo de garantía y asistencia mutua para clínicas ambulatorias del seguro médico básico "(Guobanfa [2021] No. 14) y "Aviso de la Oficina General del Gobierno Popular de la provincia de Yunnan sobre la emisión de medidas de implementación para la asistencia mutua y la garantía de clínicas ambulatorias del seguro médico básico para los empleados en la provincia de Yunnan (interino)" (Zheng Yunbanfa [2021]65438+)
Artículo 2: Estas reglas detalladas se aplican a los participantes del seguro médico de los empleados de la ciudad de Yuxi (incluido el personal de empleo flexible, en lo sucesivo denominado personas aseguradas).
Artículo 3 La garantía de asistencia mutua ambulatoria del seguro médico de los empleados deberá cumplir con las garantías básicas, implementar la coordinación general y la asistencia mutua, salvaguardar eficazmente los derechos e intereses de los asegurados, cumplir con una transición sin problemas y mantener la continuidad de la política; y garantizar una conexión fluida entre los beneficios antes y después de la reforma; respetar la coordinación y vinculación, mejorar el mecanismo de seguridad para pacientes ambulatorios y mejorar el sistema de cuentas personales.
Artículo 4 El término seguro médico para empleados ambulatorio de ayuda mutua en estas reglas incluye seguro médico ambulatorio general para empleados, enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios, enfermedades especiales para pacientes ambulatorios, rescate de emergencia para pacientes ambulatorios, seguro médico ambulatorio para medicamentos negociado por el estado y cirugía ambulatoria. .
Artículo 5 El gobierno popular del condado (ciudad, distrito) debe fortalecer efectivamente el liderazgo organizacional, establecer un mecanismo de coordinación e implementar la reforma del mecanismo de garantía de asistencia mutua ambulatoria del seguro médico de los empleados.
Los departamentos de seguro médico municipales y distritales (ciudad, distrito) son responsables de organizar e implementar la asistencia mutua y garantizar el trabajo de las clínicas ambulatorias de seguro médico dentro de sus respectivas regiones administrativas.
Los departamentos pertinentes de la ciudad y el condado (ciudades, distritos), combinados con sus propias responsabilidades laborales, llevan a cabo conjuntamente la gestión de fondos, la gestión administrativa médica y sanitaria, la supervisión y regulación del mercado, la lucha contra el fraude y el fraude de seguros. etc.
Capítulo 2 Gestión de fondos
Artículo 6 Todas las primas de seguro médico básico pagadas por las unidades aseguradas (incluidas las tarifas pagadas por el personal de empleo flexible) se incluirán en el fondo general. Las primas del seguro médico básico pagadas por los empleados se incluyen en sus cuentas personales. Después de ajustar el fondo común general y las estructuras de cuentas individuales, el fondo común aumentado se utiliza principalmente para la seguridad de la ayuda mutua para pacientes ambulatorios y para mejorar los beneficios ambulatorios de los asegurados.
Artículo 7 La Oficina Municipal de Seguro Médico trabajará con la Oficina Municipal de Finanzas para estandarizar y mejorar aún más el sistema de gestión de fondos de seguro médico. Las agencias de seguros médicos deben fortalecer la gestión presupuestaria de los fondos de seguros médicos, mejorar los procesos de trabajo y elaborar estadísticas sobre la información de ingresos y gastos.
Capítulo 3 Asistencia ambulatoria
Artículo 8 Gastos médicos incurridos por el asegurado en clínicas ambulatorias generales en instituciones médicas designadas dentro del alcance de la póliza de seguro médico (en adelante, "dentro del alcance de la póliza") "Gastos"), incluidos en la cobertura general ambulatoria.
En un año calendario (lo mismo a continuación), para cada visita ambulatoria general de una persona asegurada, el estándar de pago mínimo del fondo general dentro del alcance de la póliza es: instituciones médicas designadas en el nivel uno y a continuación (incluidas clínicas de aldea, estaciones de servicios de salud comunitarios, etc.). , lo mismo a continuación) 30 yuanes, instituciones médicas designadas de segundo nivel 60 yuanes, instituciones médicas designadas de tercer nivel 90 yuanes.
Dentro del alcance de la política general para pacientes ambulatorios, el índice general de pago de fondos es: 60 % para las instituciones médicas designadas de primer nivel e inferiores, 55 % para las instituciones médicas designadas de segundo nivel y 50 % para las instituciones médicas designadas de tercer nivel. -Instituciones médicas designadas de nivel. La tasa de cotización de los jubilados es 5 puntos porcentuales superior a la de los empleados activos.
La caja del seguro médico no cubrirá los gastos médicos incurridos por los asegurados en instituciones médicas no designadas.
Artículo 9 El límite máximo de pago anual del fondo de coordinación de costos dentro del alcance de la política general para pacientes ambulatorios es de 6.000 yuanes, que se calcula por separado del límite máximo de pago anual de hospitalización. Los gastos que superen los 6.000 RMB dentro del alcance de la póliza general para pacientes ambulatorios se reembolsarán de acuerdo con la proporción del fondo general de hospitalización del seguro médico de los empleados de la institución médica y combinado con el límite máximo de pago anual de hospitalización.
Artículo 10 El estándar de pago mínimo para el fondo general dentro del alcance de la póliza de enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios del seguro médico de los empleados es de 300 yuanes, que se calcula por separado del estándar mínimo de hospitalización del índice de pago general; el fondo es del 80%; el porcentaje de pago del fondo general para una sola enfermedad es de 300 yuanes, con un aumento de 1.000 yuanes por cada categoría de enfermedad adicional. El límite máximo de pago anual del fondo general es de 5.000 yuanes, que se calcula por separado del límite máximo de pago anual de hospitalización.
Artículo 11 Para los gastos dentro del alcance de la póliza de enfermedad especial para pacientes ambulatorios del seguro médico del empleado, el estándar de pago mínimo anual del fondo general es de 800 yuanes, que se calcula por separado del estándar de pago mínimo de hospitalización designado; Instituciones médicas de nivel 2 y superior. Los gastos dentro del alcance de la póliza que excedan el estándar de pago mínimo se implementarán de acuerdo con el índice de reembolso de hospitalización de las instituciones médicas (entre ellas, no existe un estándar de pago mínimo para enfermedades especiales como la enfermedad renal crónica). servicios ambulatorios por falla y enfermedad mental grave, y el índice de reembolso dentro del alcance de la póliza es del 90%). El límite de pago máximo anual del fondo general se combina con el límite de pago máximo anual por hospitalización.
Artículo 12 Cuando el rescate de emergencia (incluida la emergencia prehospitalaria) que cumple con las regulaciones del departamento de salud ocurre en la clínica ambulatoria, el estándar de pago mínimo y el índice de pago del fondo general dentro del alcance del La política se basará en el nivel de la institución médica donde se trata al paciente (primer nivel y los siguientes se implementarán como Nivel 1), y el límite máximo de pago anual del fondo de planificación general y el límite máximo de pago anual de hospitalización. se calcularán juntos.
Artículo 13 Cuando el asegurado utilice medicamentos calificados negociados por el seguro médico nacional durante el período del acuerdo, primero pagará de su bolsillo y luego deducirá los gastos dentro del alcance de la póliza. El estándar de pago mínimo del fondo general es de 800 yuanes, y cada medicamento negociado solo se paga una vez al año. El estándar de pago mínimo del fondo general se calcula por separado del estándar de pago mínimo por hospitalización; el índice de pago del fondo general se basa en el índice de pago por servicios médicos; tratamiento u hospitalización con receta en instituciones médicas designadas, el índice general de pago del fondo es El límite de pago máximo anual y el límite de pago máximo de hospitalización anual se calculan juntos.
Artículo 14 El estándar de pago del deducible del fondo unificado de cirugía ambulatoria se reducirá a la mitad de acuerdo con el estándar del deducible de hospitalización de las instituciones médicas designadas y se calculará por separado del estándar del deducible de hospitalización del unificado; El fondo se calculará de acuerdo con el estándar de pago de hospitalización de las instituciones médicas designadas. La implementación proporcional del límite de pago máximo anual del fondo de planificación general y el límite de pago máximo anual de hospitalización.
Capítulo 4 Gestión de cuentas personales
Artículo 15 Todas las primas de seguro médico básico pagadas por empleados individuales se transferirán a sus cuentas personales, y el estándar de transferencia será el monto básico del seguro. prima pagada por el empleado 2%, y todas las primas del seguro médico básico pagadas por el empleador se transferirán al fondo general.
Las cuentas personales de los jubilados seguirán asignándose según cuotas fijas del fondo de planificación general, y el monto de la asignación se ajustará gradualmente al 2% del nivel medio de la pensión básica en el año en que se aplique la reforma. implementados en el área de coordinación general.
Artículo 16 Las cuentas personales se utilizan principalmente para pagar los gastos de bolsillo incurridos por los asegurados en instituciones médicas designadas o farmacias minoristas designadas. Se puede utilizar para pagar:
(1) Gastos médicos incurridos por el asegurado y su cónyuge, padres e hijos en instituciones médicas designadas, y las personas compran medicamentos y dispositivos médicos con códigos estándar de seguro médico nacional en instituciones médicas designadas. farmacias minoristas y gastos incurridos por insumos médicos.
(2) Los cónyuges, padres e hijos de los asegurados participarán en el seguro médico básico para residentes urbanos y rurales y realizarán otras aportaciones personales.
(3) Los asegurados y sus cónyuges, padres e hijos participan en contribuciones individuales, como grandes subsidios para gastos médicos, seguros de cuidados a largo plazo y seguros médicos comerciales.
(4) Otros gastos en cumplimiento de la normativa nacional y provincial.
El ámbito de aplicación del cónyuge, padres e hijos se rige por el Derecho Civil de la República Popular China y otras leyes. Los cónyuges, padres e hijos se limitan a las personas aseguradas en la provincia de Yunnan.
Artículo 17 Las cuentas personales no se utilizarán para gastos públicos de salud, aptitud deportiva, consumo de atención médica, exámenes médicos y otros gastos que no estén cubiertos por el seguro médico básico.
Artículo 18 Los saldos de las cuentas personales pueden ser arrastrados y heredados. Cuando se transfiere la relación de seguro médico del empleado, si el saldo de la cuenta personal no se puede transferir debido a razones especiales, como la ausencia de una cuenta personal en el lugar de transferencia, puede solicitar una cancelación única.
Capítulo 5 Liquidación de Costos
Artículo 19: El asegurado deberá presentar a su cónyuge elegible, padres, Los hijos se agregan a la lista de pagadores de la cuenta personal. Cuando una persona que está agregada a la lista de pagadores de una cuenta personal va a ver a un médico, el bono de seguro médico (incluida la tarjeta de seguridad social y el bono electrónico de seguro médico, el mismo a continuación) de la persona asegurada se puede deducir de la cuenta personal. en una institución médica designada. Si la cuenta personal no es suficiente para pagar, el comprador médico pagará.
Artículo 20 Los gastos comprendidos en el alcance de la póliza en que incurran los asegurados por tratamientos médicos ambulatorios o adquisición de medicamentos se realizarán conforme a las siguientes disposiciones con sus propios certificados de seguro médico:
(1) Perteneciente al fondo general Para el pago, la institución médica designada cargará la información de costos en tiempo real y liquidará el pago de inmediato.
(2) Si el pago pertenece a una cuenta personal, la institución médica designada cargará la información del costo en tiempo real y la deducirá de la cuenta personal si la cuenta personal no es suficiente para pagar, el asegurado; persona pagará.
Artículo 21: El personal jubilado, las personas que se encuentran ausentes por largo tiempo y los asegurados que buscan tratamiento médico en otros lugares de acuerdo con la reglamentación, podrán acudir a instituciones médicas designadas en otros lugares fuera del área de coordinación para El tratamiento médico después de estar registrado. Las tarifas del seguro de asistencia mutua para pacientes ambulatorios se pagan en línea. Si no se logra el pago en línea para el tratamiento médico, el asegurado deberá acudir a la agencia de seguros médicos del lugar asegurado para realizar el pago con su certificado de seguro médico, factura de gastos médicos, historial médico y otros materiales.
Artículo 22: Los gastos médicos ambulatorios que cumplan con las disposiciones de "Internet +" se liquidarán y reembolsarán de acuerdo con los hospitales de Internet que dependen de instituciones médicas físicas designadas.
Artículo 23: Establecer y mejorar el mecanismo de garantía de “doble canal” de medicamentos. Los asegurados tienen recetas externas y emiten recetas en farmacias minoristas designadas de "doble canal", y los gastos incurridos dentro del alcance de la póliza se liquidarán y reembolsarán al nivel de la institución médica designada que emitió la receta.
Artículo 24 La Oficina Municipal de Seguro Médico debe combinar los ingresos y gastos reales del fondo de seguro médico y, sobre la base de garantizar el disfrute normal de los beneficios pertinentes, centrarse en la conexión científica entre las políticas de ayuda mutua para pacientes ambulatorios. y beneficios para pacientes hospitalizados, y mejorar la forma de solución de ayuda mutua para pacientes ambulatorios.
Capítulo 6 Gestión y Supervisión
Artículo 25: Mejorar las medidas de gestión y servicio y orientar el uso racional de los recursos médicos. Al promover la construcción del sistema de servicios médicos primarios, mejorar los servicios contratados por los médicos de familia y estandarizar la gestión de recetas largas, guiaremos a los asegurados para que reciban la primera consulta en el nivel primario. Combinado con la mejora de las enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios y medidas especiales de manejo de enfermedades, estandarizar el diagnóstico, el tratamiento y el comportamiento de derivación de las instituciones médicas designadas de base.
Artículo 26 La Oficina Municipal de Seguro Médico debe combinar la implementación de asistencia mutua para pacientes ambulatorios, mejorar el mecanismo de control y prevención de seguridad de los fondos de seguro médico y tomar medidas severas contra el fraude de seguros. Fortaleceremos aún más la construcción del sistema de revisión de fondos y el sistema de control interno, fortaleceremos la supervisión de las conductas médicas y los gastos médicos, investigaremos y abordaremos estrictamente diversas actividades ilegales que involucran fondos de seguros médicos, fortaleceremos aún más la supervisión de los gastos de pacientes ambulatorios en instituciones médicas designadas. y garantizar el uso seguro, eficiente y racional de los fondos del seguro médico.
Artículo 27 Para garantizar la seguridad de los fondos de seguro médico, aprovechar plenamente el papel conjunto de múltiples departamentos e implementar el sistema de reuniones conjuntas de nuestra ciudad para combatir el fraude y la defraudación de los fondos de seguro médico, el Los problemas descubiertos por los miembros de la reunión conjunta durante la supervisión deben abordarse con prontitud. Los asuntos que no entren dentro del alcance de las responsabilidades de la unidad deben transferirse rápidamente a las unidades correspondientes para su tratamiento de conformidad con la ley.
Artículo 28: Prestar atención a la publicidad y orientación, innovar métodos publicitarios, enriquecer los medios publicitarios, realizar amplia publicidad e interpretar con precisión las políticas. Establecer un mecanismo de seguimiento y manejo de la opinión pública, responder activamente a las preocupaciones sociales y crear una buena atmósfera de opinión pública.
Capítulo 7 Disposiciones complementarias
Artículo 29: Las garantías de asistencia mutua ambulatoria del seguro médico de los empleados están relacionadas con políticas como la asistencia médica de los empleados y los subsidios médicos de los funcionarios públicos para mantener la estabilidad general de el nivel de beneficios y garantías.
Artículo 30 El mecanismo de garantía de asistencia mutua ambulatoria del seguro médico de los empleados se mantendrá estable durante un período de tiempo determinado. En el futuro, la Dirección Municipal de Seguro Médico y la Dirección Municipal de Finanzas estudiarán y ajustarán en el ámbito de las políticas provinciales en función del desarrollo social y económico real de nuestra ciudad.
Artículo 31 Estas reglas detalladas se implementarán a partir del 65438 de junio + 1 de octubre de 2023. Si las regulaciones relevantes originales de la ciudad son inconsistentes con estas reglas, estas reglas prevalecerán.
Publicado por la Oficina de Gobierno Popular Municipal de Yuxi del 65438 de junio al 11 de octubre de 2022.