Interpretación del proceso de reembolso del seguro médico de Hainan y la tasa de reembolso en 2023

1. Proceso de reembolso del seguro médico de Hainan y materiales y condiciones necesarios para el reembolso (1) El seguro médico de los empleados disfruta de condiciones de pago generales.

1. Una vez que el asegurado participa en el seguro médico básico, puede disfrutar de los beneficios del pago general del fondo después de pagar de forma continua durante un año. Si el pago se interrumpe durante 3 meses consecutivos o el pago se acumula durante 6 meses, se suspenderán los beneficios del seguro médico básico. Después de la reanudación del pago, si el pago se interrumpe por 3 meses consecutivos, podrá disfrutar del pago del fondo unificado nuevamente después de 6 meses de pago continuo, si el pago se interrumpe por 6 meses, podrá disfrutar del pago del fondo unificado; nuevamente después de 1 año de pago continuo.

2. Los jubilados participan en el seguro médico de los empleados y disfrutan del tratamiento médico correspondiente según los años de pago acumulados (incluido el pago estimado) de acuerdo con el "Reglamento". Si el período de pago acumulado no es suficiente, también puede realizar un pago único de conformidad con las disposiciones pertinentes del artículo 27 del "Reglamento".

3. Los jubilados que nunca han participado en el seguro médico básico pueden disfrutar de los beneficios correspondientes del seguro médico básico después de pagar una tarifa única de compensación del seguro médico básico durante 10 años.

4. Durante el período de recepción de las prestaciones del seguro de desempleo, los desempleados deberán pagar las primas del seguro médico básico del fondo del seguro de desempleo y disfrutar de los beneficios del seguro médico básico para los empleados.

Materiales de reembolso 1. Reembolso de gastos médicos de hospitalización:

Lista informática, página de inicio del curso, certificado de enfermedad, resumen de alta;

2. Reembolso de otros gastos médicos:

Referencia de otros lugares:

1. Formulario de aprobación de derivación de instituciones médicas designadas;

2. , Resumen de alta, certificado de enfermedad, copia del DNI, número de cuenta bancaria (banco de apertura y número de cuenta);

Residir en otro lugar, derivación a otro lugar:

Factura de hospitalización, listado informático de hospitalización, resumen de alta, certificado de enfermedad, copia del DNI y número de cuenta bancaria (banco de apertura y número de cuenta);

3. Residentes urbanos:

1). Gastos médicos de hospitalización:

Con cédula de identidad (libro de registro domiciliario) o tarjeta de seguridad social vigente.

2). Reembolso de gastos médicos ambulatorios:

1. Ambulatorio general: tarjeta de seguro médico de residente.

2. p>( 1) "Formulario de identificación de enfermedades especiales para pacientes ambulatorios del seguro médico básico para residentes urbanos de la provincia de Hainan" (por duplicado);

(2), Certificado de diagnóstico de mi hospitalización reciente;

( 3) , resumen de alta o informe de exámenes de los últimos seis meses;

(4), certificado de diagnóstico de enfermedad y otra información;

3. Tratamiento médico en otros lugares:

(1. ), tarjeta de seguro social;

(2), formulario de aprobación de traslado fuera del sitio;

(3), factura de hospitalización

(5), lista resumida de gastos médicos;

(6), copia de libreta de reembolso (número de cuenta);

(7), hospitalización Para el parto, también se requiere original y copia del certificado de servicio de maternidad y certificado médico de nacimiento.

Nota: Todos los materiales proporcionados por el hospital deben llevar el sello del hospital.

Proceso de reembolso (1) Empleados urbanos:

1. Reembolso de facturas por lotes

Referencia a otros lugares:

(1), proporcionó el "Formulario de aprobación de derivación a una institución médica designada".

(2) Aprobación por parte de la agencia de seguridad social.

(3), factura de hospitalización, listado informático de hospitalización, resumen de alta, certificado de enfermedad, copia del DNI (banco y número de cuenta)

(4), revisión por supervisores de servicios sociales. instituciones de seguridad

(5). Los líderes del departamento aprueban el acuerdo por parte del equipo de acuerdo.

Vivir en otros lugares, viajar, vacacionar o visitar a familiares:

(1), factura de hospitalización, listado informático de hospitalización, resumen de alta, certificado de enfermedad, copia del DNI y cuenta bancaria. (banco de apertura) y número de cuenta)

(2), revisión por parte de los supervisores de la agencia de seguridad social

(3), aprobación por parte de los líderes de departamento

(4 ), liquidación por el equipo de liquidación

2. Reembolso de hospitalización

(1) El asegurado deberá realizar los trámites de hospitalización en una institución médica designada en esta ciudad. Tarjeta de identificación.

(2) Cuando le den el alta del hospital, debe realizar los procedimientos de reembolso de la hospitalización directamente en la oficina del seguro médico del hospital con los materiales pertinentes (lista de computadoras, página de inicio del curso, certificado de enfermedad, resumen del alta).

Tratamiento médico fuera de la ciudad

Remisión fuera de la ciudad:

(1), derivación desde un hospital terciario;

(2), con identificación. El certificado y el formulario de aprobación de remisión deben enviarse a la agencia de seguro médico para su aprobación;

(3) La agencia de seguro médico aprobará y sellará el certificado;

(4) Retener el formulario de Aprobación y acudir a una institución médica designada para su hospitalización;

(5)5 después del alta, regresar a la institución médica asegurada para registrarse con el comprobante de liquidación y la factura;

(6) Apertura médica.

Vivir en diferentes lugares:

(1) Los jubilados que hayan vivido fuera del lugar asegurado durante más de 6 meses y los empleados enviados por el gobierno durante más de 3 meses pueden solicitar Seek. tratamiento médico en otro lugar;

(2) Los jubilados reciben el "Formulario de registro hospitalario designado para el seguro médico de la ciudad de Haikou para empleados urbanos que viven en otros lugares";

(3) El sello de un hospital designado para seguro médico extranjero y un sello extranjero del departamento de gestión de seguro médico;

(4) Los jubilados enviarán el formulario sellado al Departamento Médico de la Oficina de Seguridad Social de Haikou para su registro y presentación;

(5) La empresa tiene empleados que necesitan servicios a largo plazo. Si está destinado en el extranjero, la empresa debe emitir un certificado;

(6) El asegurado enviará el comprobante de reembolso a Oficina de Seguridad Social de Haikou para su reembolso.

(2) Residentes urbanos:

1. Reembolso por hospitalización

Los participantes del seguro médico residente reciben un reembolso en las instituciones médicas designadas.

(1). Cuando el asegurado es diagnosticado por una institución médica designada y necesita hospitalización, deberá realizar los trámites de hospitalización en la institución médica designada de la ciudad con su cédula de identidad (libro de registro de hogar). o tarjeta de seguro social válida;

(1). p>

(2) Después de verificar la identidad personal, el pago del seguro médico y el uso del fondo general, el personal de manejo de la institución médica designada lo hará. manejar los procedimientos de contabilidad de hospitalización para aquellos a quienes se les puede pagar con cargo al fondo de seguro médico de acuerdo con las regulaciones;

(3) Durante la liquidación del alta, los gastos médicos pagados por el fondo común de seguro médico serán liquidados por médicos designados. instituciones y agencias de seguridad social, y los gastos médicos pagados por los individuos serán pagados por el asegurador y las instituciones médicas designadas.

2. Reembolso general para pacientes ambulatorios

(1) El asegurado se registra y busca tratamiento médico en la clínica ambulatoria de una institución médica designada.

(2) Después del diagnóstico y tratamiento, el asegurado puede liquidar el reembolso directamente en la oficina de liquidación hospitalaria con la tarjeta de seguro médico de residente.

3. Tratamiento ambulatorio especial

(1) Si el asegurado solicita tratamiento ambulatorio para enfermedades especiales, el solicitante debe solicitarlo en el segundo nivel (inclusive) o superior de la ciudad. institución médica designada por un especialista (solo enfermedades especializadas), complete el "Formulario de identificación de enfermedades especiales para pacientes ambulatorios del seguro médico básico para residentes urbanos de la provincia de Hainan" (por duplicado) y al mismo tiempo emita el certificado de diagnóstico de enfermedad de su reciente hospitalización, resumen de alta o examen. informe de los últimos seis meses y certificados de diagnóstico de enfermedades y otra información;

(2) El asegurado puede solicitar dos enfermedades ambulatorias especiales al mismo tiempo según las necesidades de la enfermedad. enfermedades especiales para pacientes ambulatorios, deberá completar la solicitud en el orden de las enfermedades principales;

(3) La Oficina de Seguro Médico de la institución médica designada realizará una revisión preliminar, y el médico de la Oficina Municipal de Seguridad Social El personal del equipo de supervisión y revisión que cumpla con los requisitos de la solicitud revisará las opiniones de revisión, las firmará y sellará con el sello oficial y las ingresará al sistema antes de que el solicitante pueda disfrutar de los beneficios;

(4 ) El asegurado puede elegir una de las instituciones médicas designadas por la agencia local de seguridad social para el tratamiento ambulatorio de enfermedades especiales, y dentro de un período determinado de un año, si necesita cambiar la institución médica designada, debe continuar haciéndolo. por lo tanto, el formulario de aprobación original debe enviarse a la agencia de seguridad social para los procedimientos de cambio;

(5) Para el tratamiento o medicamento en la institución médica designada seleccionada, los gastos médicos pagados por el fondo mancomunado del seguro médico serán. serán manejados por la institución médica designada y la agencia de seguridad social. Liquidación institucional, los gastos médicos pagados por individuos se liquidan entre las personas aseguradas y las instituciones médicas designadas.

4. Reembolso por tratamiento médico en otros lugares

Si el asegurado acude a una institución médica en otro lugar para recibir tratamiento médico, y después de pagar personalmente todos los gastos de hospitalización, él o ella Deberá proporcionar a la Sección de Vivienda y Seguros de la Caja Municipal de Seguro Social o a la oficina de seguro social de cada distrito de acuerdo con el reglamento la siguiente información para su reembolso: tarjeta de seguro social, formulario de aprobación de traslado fuera del sitio, factura de hospitalización, domicilio de hospitalización. página y resumen de alta, lista resumida de gastos médicos y copia de la libreta del reembolsador (número de cuenta). Si da a luz en un hospital, también deberá presentar el original y una copia del certificado médico de nacimiento y otros documentos pertinentes. (Toda la información proporcionada por el hospital debe llevar el sello del hospital)

2. Ratio de reembolso del seguro médico de Hainan y pólizas relacionadas Ratio de reembolso 1, Seguro médico básico para empleados.

El deducible por hospitalización para una persona asegurada dentro de un año de seguro médico es: 800 yuanes para trabajadores y 600 yuanes para jubilados; la tasa de reembolso para instituciones médicas de tercer nivel es de 85, para instituciones médicas de segundo nivel es de 85. 88, y para instituciones médicas de primer nivel u otras es 90. ?

90 para los jubilados se pagarán con cargo al fondo general y 10 para los individuos. Sin embargo, se deben cumplir las siguientes condiciones: 1. Recibir una pensión mensual en la provincia de Hainan 2. Haber participado en un seguro médico básico cuando esté empleado y el período de pago (incluido lo que se considera considerado) es de al menos 30 años para los hombres y 25 años para los hombres. mujer. (Para quienes no hayan llegado al plazo de pago, las prestaciones del seguro médico básico de las que disfrutan se reducirán en 3 por cada año reducido).

2. Seguro médico para residentes urbanos. El deducible de hospitalización y la tasa de reembolso para el asegurado dentro de un año de seguro médico son: 350 yuanes para una institución médica de tercer nivel, la tasa de reembolso es de 65 yuanes para una institución médica de segundo nivel, la tasa de reembolso es de 75; yuanes para una institución médica de primer nivel u otra institución médica, la tasa de reembolso Ratio 90. ?

3. Nuevo sistema médico cooperativo rural. La línea de pago mínimo anual y la tasa de reembolso para el seguro médico de una persona asegurada son: 800 yuanes para una institución médica de tercer nivel, la tasa de reembolso es de 60 yuanes para una institución médica provincial de segundo nivel, la tasa de reembolso es de 65; yuanes para una institución médica de segundo nivel de ciudad o condado, la tasa de reembolso es del 75%; las instituciones médicas a nivel de municipio se reembolsan en cuotas sin pago, y ≤60% se reembolsan a 200 yuanes. > 200 yuanes reembolsados ​​90.