Proceso de reembolso de hospitalización para jubilados en Shanghai

(1) Cuando realizamos el reembolso del seguro médico, lo primero que debemos hacer es presentar la tarjeta del seguro médico en el hospital designado para demostrar la identidad y el registro del persona asegurada. La parte del reembolso del seguro médico la liquidan el seguro médico y el hospital, y las personas no necesitan adelantar y luego reembolsar. Al liquidar la factura, el pago personal lo realizaré yo mismo utilizando el saldo de mi tarjeta de seguro médico y efectivo.

(2) Después de recibir los materiales de reembolso, el personal de ventanilla emitirá el "Recibo de gastos médicos de hospitalización de personas aseguradas de Shanghai" a las personas aseguradas.

(3) Transcurridos los 15 días hábiles, de ser necesario, el asegurado que se encuentre hospitalizado podrá acudir a la ventanilla del salón de negocios de la Caja Municipal del Seguro Social para recoger el “Tratamiento Médico del Seguro Médico Social” con * *el recibo de gastos médicos de hospitalización del asegurado en el casco urbano. Hoja de Cálculo de Reembolso”.

El reembolso del seguro médico social se realiza tras el alta o traslado.

Procedimientos de liquidación para el tratamiento hospitalario y ambulatorio de enfermedades especiales:

Las instituciones médicas designadas deben presentar la lista de gastos, la lista de hospitalización y la información relacionada de los pacientes dados de alta el mes pasado al servicio médico antes de la 10 de cada mes La agencia de seguros, previa revisión, servirá como base para la preasignación mensual y las cuentas finales de fin de año;

La agencia de seguros médicos preasignará la coparticipación de hospitalización y ambulatorio. gastos de ordenación por enfermedades especiales el último mes;

Participar Si se identifica que un asegurado padece una enfermedad especial, deberá acudir a una institución médica designada por el departamento de trabajo y seguridad social para recibir tratamiento médico. y compra de medicamentos Los gastos médicos incurridos se registrarán directamente en la cuenta y se liquidarán inmediatamente.

Procedimiento de liquidación de emergencia: Los gastos médicos incurridos por el asegurado en instituciones médicas no designadas e instituciones médicas externas en la ciudad debido al rescate de emergencia serán pagados por adelantado por el individuo o unidad. Una vez completado el rescate de emergencia, la agencia de seguros médicos maneja los procedimientos de reembolso de acuerdo con las regulaciones basadas en los registros médicos de emergencia, exámenes, pruebas de laboratorio, facturas y listas detalladas de gastos médicos del hospital.

Procedimientos de reasentamiento para personal reubicado desde otro lugar:

Para reubicar trabajadores de otros lugares, la unidad deberá designar una institución médica designada con un lugar de residencia de 1-2 e informar a la agencia de seguros médicos para su registro;

Los gastos médicos incurridos por los pacientes ambulatorios en las instituciones médicas designadas en el lugar de residencia de los trabajadores fuera de la ciudad que se enfermen serán pagados por adelantado por la persona o su empleador. Una vez finalizado el tratamiento, la unidad llevará el certificado de diagnóstico y el historial médico del asegurado, los recibos de gastos válidos, las recetas compuestas y la lista de gastos de hospitalización a la agencia de seguro médico social para su liquidación en la fecha especificada.

Remisión a hospital para tratamiento:

Si el asegurado es trasladado a otras instituciones médicas para tratamiento debido a las condiciones de las instituciones médicas designadas o enfermedades especializadas, deberá completar la derivación formulario de aprobación. El médico tratante expondrá los motivos del traslado y el director del departamento emitirá el dictamen sobre el traslado, el cual será revisado por la Caja de Seguro Médico de la institución médica, firmado por el director a cargo e informado al Centro Municipal de Seguro Médico para aprobación antes del traslado;

En principio las derivaciones se hacen primero fuera de la ciudad, primero dentro de la provincia, luego fuera de la provincia. Las derivaciones y traslados en esta ciudad están estipulados entre instituciones médicas designadas. Las derivaciones fuera de la ciudad se realizan por instituciones médicas designadas por encima del tercer nivel en esta ciudad;

Los gastos médicos incurridos luego del traslado del asegurado a otro hospital serán pagados primero en efectivo por el individuo o unidad. Una vez finalizado el tratamiento médico, el asegurado o su agente lleva el formulario de aprobación de traslado, el certificado de historia clínica, la receta y los documentos válidos a la agencia de seguro médico para reembolsar los gastos de hospitalización que están dentro del alcance del pago por el fondo unificado.

En primer lugar, el ratio de reembolso por hospitalización es 1. Para los hospitales de primer nivel, se paga el 90% de la porción desde el estándar de pago mínimo hasta el límite de pago máximo 2. Para los hospitales de segundo nivel, se paga el 85% de la porción desde el estándar de pago mínimo hasta 10.000 yuanes (inclusive); y se paga el 90% de la parte que excede los 10.000 yuanes hasta el límite de pago máximo; 3. Los hospitales terciarios pagan el 80% por la parte por encima del límite de pago mínimo de 5.000 yuanes (inclusive), el 85% por la parte entre el límite de pago mínimo. de 5.000 yuanes y 10.000 yuanes (inclusive), y el 90% para la parte superior al límite máximo de pago de 10.000 yuanes. 4. Los jubilados incrementarán su cotización en un 5% con base en el ratio de cotización antes mencionado.

2. El umbral de reembolso por hospitalización es de 1.200 yuanes para los hospitales de primer nivel; 2.500 yuanes, para los hospitales de segundo nivel; 3.800 yuanes, para los hospitales de tercer nivel. con múltiples condiciones médicas dentro de un año médico Los gastos médicos incurridos durante la quimioterapia solo se pueden pagar una vez.

3. Tasa de reembolso por enfermedades crónicas Las enfermedades crónicas ambulatorias se dividen en enfermedades crónicas de Categoría A y enfermedades crónicas de Categoría B.

Base Legal

Ley de Seguro Social de la República Popular China

Artículo 29

Se incluirán los gastos médicos de los asegurados en los gastos médicos básicos La parte pagada por el fondo de seguro será pagada directamente por las agencias de seguro social, instituciones médicas y unidades de negocio farmacéuticas.

El departamento administrativo del seguro social y el departamento administrativo de salud deben establecer un sistema de liquidación remota de gastos médicos para facilitar que los asegurados disfruten de los beneficios básicos del seguro médico.