Medidas provisionales para el seguro médico básico de los empleados en la ciudad de Jiaxing, provincia de Zhejiang
Capítulo 1 Principios generales
El artículo 1 es mejorar y mejorar el sistema de seguro médico básico para los empleados, salvaguardar el derecho legítimo derechos e intereses de los empleados asegurados, y promover Para el desarrollo armonioso de la sociedad, estas medidas se formulan de conformidad con la "Ley de Seguro Social de la República Popular China" y las regulaciones pertinentes sobre la construcción de los sistemas de seguridad médica nacional y provincial, y a la luz de la situación actual de nuestra ciudad.
Artículo 2: Estas Medidas se aplican a todo tipo de empresas, agencias, instituciones, grupos sociales y unidades privadas no empresariales (en adelante denominadas colectivamente empleadores) y a sus empleados y trabajadores por cuenta propia dentro del área urbana. zona de esta ciudad y seguro médico básico y actividades de gestión conexas para desempleados que reciben prestaciones del seguro de desempleo.
Artículo 3 El sistema de seguro médico básico de los empleados se ajusta a los siguientes principios:
(1) El principio de legalidad. Todos los empleadores y sus empleados deben participar en el seguro médico básico de los empleados de conformidad con la ley e implementar una gestión localizada.
(2) Principios básicos del seguro. El nivel de financiación y protección del seguro médico básico para los empleados debe ser compatible con el nivel de desarrollo económico y social local y satisfacer las necesidades médicas básicas de los empleados asegurados.
(3) El principio de reciprocidad de derechos y obligaciones. Las primas del seguro médico básico de los empleados corren a cargo del empleador y de los empleados individualmente, y el nivel de las prestaciones corresponde al pago.
(4) Principio de equidad. Fusionar progresivamente los tipos de seguros médicos básicos para los empleados y promover la unificación de las prestaciones del seguro médico básico para los empleados.
(5) Principio de sostenibilidad. El fondo de seguro médico básico de los empleados se sustenta en ingresos fijos, logrando un equilibrio de ingresos y gastos, con un ligero superávit.
Artículo 4: Establecer y mejorar un sistema de seguro médico complementario que incluya un seguro médico para enfermedades críticas, fomentar el desarrollo de seguros médicos comerciales conectados con el seguro médico básico y satisfacer las necesidades de seguridad médica multinivel de los asegurados. personas.
Artículo 5 El departamento administrativo municipal de recursos humanos y seguridad social será responsable del trabajo de seguro médico básico de la ciudad para los empleados; el desarrollo y reforma municipal (precio), asuntos civiles, finanzas (impuestos locales) y salud; , auditoría, supervisión del mercado y otros departamentos relevantes De acuerdo con sus respectivas responsabilidades, harán un buen trabajo en la implementación de estas medidas. Gobierno del distrito de Nanhu, Gobierno del distrito de Xiuzhou y Gestión de la zona de desarrollo económico y tecnológico de Jiaxing (distrito comercial internacional); El Comité es responsable de la implementación del seguro médico básico para los empleados dentro de sus respectivas jurisdicciones.
Artículo 6 El departamento municipal de impuestos locales es responsable de la recaudación de las primas del seguro médico básico de los empleados.
Artículo 7 La Dirección Municipal de Seguridad Social es responsable del registro del seguro médico básico de los empleados, registro de derechos, pago y revisión de beneficios, construcción y mantenimiento de sistemas de información, consulta diaria, capacitación y orientación empresarial, así como instituciones médicas designadas y supervisión y gestión de farmacias minoristas.
Capítulo 2 Cobro y gestión de primas de seguros médicos
Artículo 8 El empleador deberá registrar un seguro médico básico para los empleados dentro de los 30 días siguientes a la fecha de empleo. Los empleadores de nueva creación y los empleadores cuyos elementos de registro de seguro médico básico se modifiquen o cancelen de conformidad con la ley deberán pasar por los procedimientos de apertura, cambio o cancelación de cuenta dentro de los 30 días a partir de la fecha de establecimiento o de la ocurrencia de circunstancias relevantes.
Artículo 9 La prima del seguro médico básico para los empleados se basará en el salario promedio de los empleados en la ciudad durante el año anterior y será pagada por el empleador y los empleados individuales mensualmente de acuerdo con el proporción prescrita.
Artículo 10 El seguro médico básico para empleados se divide temporalmente en dos tipos: cuenta unificada ⅰ y cuenta unificada ⅱ. Ajuste gradualmente el índice de pago y el nivel de beneficios de la cuenta común 1 y la cuenta común 2 del seguro médico básico de los empleados, y transfiera la cuenta común 1 a la cuenta común 2 de manera oportuna. Durante el período de transición, los índices de pago específicos y los niveles de beneficios de las cuentas conjuntas I y II del seguro médico básico de los empleados serán propuestos por la Dirección Municipal de Recursos Humanos y Seguridad Social en conjunto con la Dirección Municipal de Finanzas, y se anunciarán después de la aprobación de la gobierno municipal.
En 2015, el empleador pagará el 3,5% de la base de pago según el número de empleados participantes en la cuenta unificada del seguro médico básico de los empleados; los empleados activos pagarán el 0,5% del salario básico. Para participar en el sistema de seguro médico básico de los empleados, el empleador paga el 7,5% y el 4% de la base de pago según el número de empleados activos y los empleados jubilados, respectivamente, el 2% del salario básico.
Artículo 11 Las primas del seguro médico pagadas por el empleador se recaudarán a través de los canales establecidos por los departamentos de finanzas y impuestos. Las primas del seguro médico pagadas por los empleados individuales serán retenidas y pagadas por el empleador.
Artículo 12 Los desempleados que reciben beneficios del seguro de desempleo participarán en el seguro médico básico para empleados de acuerdo con la reglamentación, y las primas del seguro médico que pagarán serán pagadas por el fondo del seguro de desempleo en el que participarán; el seguro de pensión básico para los empleados de acuerdo con la edad laboral prescrita. Los trabajadores individuales dentro de este período que participen en el seguro médico básico del empleado de conformidad con el artículo 10 de estas Medidas pagarán al empleado la prima del seguro médico básico basada en la suma del empleador y. ratios de contribución de los empleados.
Artículo 13 El empleador y sus empleados que paguen las primas del seguro médico de acuerdo con las regulaciones disfrutarán de los beneficios del seguro médico básico de los empleados a partir del mes siguiente al pago si no pagan las primas del seguro médico de acuerdo con las regulaciones; tendrán derecho a los beneficios del seguro médico básico para empleados a partir del próximo mes. Disfrute de los beneficios del seguro médico básico.
Para los trabajadores migrantes que continúen participando en el seguro dentro de los 3 meses, disfrutarán de los beneficios del seguro médico básico a partir del mes siguiente al pago, si supera los 3 meses, se considerará que han interrumpido su participación en el mismo; Después de 3 meses consecutivos de pago continuo, tendrán derecho a los beneficios del seguro médico básico. Solo los empleados pueden disfrutar de los beneficios del seguro médico básico.
Los jubilados deben realizar los procedimientos de renovación del seguro médico básico dentro de los 3 meses posteriores a la aprobación de la jubilación y disfrutar de los beneficios del seguro médico básico de acuerdo con las regulaciones; si excede los 3 meses, disfrutarán de los beneficios correspondientes a partir del mes siguiente.
Artículo 14 Cuando un empleado alcanza la edad legal de jubilación y pasa por los trámites de jubilación, si los años de pago del seguro médico básico del empleado (en adelante, años de pago del seguro médico) exceden los 25 años en total para los hombres. y 20 años para las mujeres, podrán computarse según lo estipulado para gozar de los beneficios correspondientes del seguro médico básico de los empleados. Para aquellos que se jubilan antes del 30 de junio de 2001, no existe ningún requisito en cuanto al número de años para el pago del seguro médico.
Antes de la implementación de estas Medidas, el período de pago del seguro médico se determinaba con base en el período de pago del seguro de pensión básico de los empleados; después de la implementación de esta Medida, el período de pago del seguro médico se calculaba con base en; el período de pago real del seguro médico. El período de pago del seguro médico se acumula mensualmente.
Si el período de pago del seguro médico de jubilación del empleado es insuficiente, se puede incluir en el período de pago del seguro médico un pago único del 3,5% de la base de pago del seguro médico básico del empleado en el año anterior. período de pago, el empleado no disfrutará de los beneficios del seguro médico básico del empleado. Si es pagado por el empleador, éste será responsable de pagarlo y la parte restante será pagada por el trabajador individual.
Artículo 15 Para los empleadores que participan en la cuenta unificada de seguro médico básico, sus jubilados disfrutarán de los beneficios de la cuenta unificada de seguro médico básico de acuerdo con las regulaciones después de que sus jubilados sean confirmados por la agencia de seguro médico. cumplir con el período de pago especificado por el seguro médico. Los empleadores que participan en la Cuenta II de Coordinación del Seguro Médico Básico de los Empleados y sus jubilados son confirmados por la agencia de seguro médico para cumplir con el período de pago del seguro médico prescrito y pagar las primas del seguro de conformidad; con el artículo 10 de estas Medidas, podrán disfrutar de la Cuenta de Coordinación del Seguro Médico Básico de Empleados de Segundo Tratamiento.
Artículo 16 Los empleadores que participan en el seguro médico básico de los empleados de conformidad con el Artículo 10 de estas Medidas, previa solicitud del empleador y el consentimiento del empleador, pueden pagar gastos médicos hasta 75 en una sola vez de conformidad con el medidas de gestión de transferencia única para gastos médicos de 1 año (más de 5 años pero menos de 5 años), podrá disfrutar del segundo beneficio de la cuenta mancomunada del seguro médico básico del empleado a partir del mes posterior al pago. 65438 de junio + 1 de octubre, si realizó el reembolso antes del 2065438, deberá pagar las tarifas durante el período de interrupción. El método específico se calcula de acuerdo con el estándar de mes de interrupción × 2112 yuanes/mes × 5,5%, y la fecha de cálculo del período de pago de interrupción finaliza en junio de 2014.
Durante el período de transición, las tarifas de transferencia (incluidas las tarifas de pago mayorista y las tarifas de pago interrumpido) se reducirán gradualmente. Si se manejó en 2015, se calculará como el 90% de la tarifa de transferencia.
Artículo 17 Los jubilados autónomos que, previa solicitud propia y la agencia de seguro médico confirme que cumplen con el período de pago prescrito para el seguro médico, podrán disfrutar de los beneficios de la cuenta mancomunada del seguro médico básico para empleados de acuerdo con regulaciones Después de aplicar y pagar la tarifa única de transferencia de conformidad con el artículo 16 de estas Medidas, puede disfrutar de los beneficios de la cuenta mancomunada del seguro médico básico para empleados;
Artículo 18 Los empleados con seguro de pensión básico extendido pueden pagar las primas del seguro médico básico para los empleados mensualmente de acuerdo con las normas para los trabajadores por cuenta propia, y disfrutar de los beneficios correspondientes del seguro médico básico para los empleados activos de acuerdo con regulaciones.
Capítulo 3 Cuentas Personales y Gestión del Seguro Médico
Artículo 19: Los empleados participantes en el seguro médico básico tendrán una cuenta unificada y ninguna cuenta personal. Aquellos que participan en el sistema de seguro médico básico para empleados deben establecer una cuenta personal de acuerdo con los siguientes estándares:
(1) Empleados actuales (incluidos aquellos que pagan seguro doble): 100 yuanes/mes para aquellos menores 35 años, 120 yuanes para personas de 35 a 45 años o más Yuan/mes, 140 Yuan/mes para mayores de 45 años.
(2) Jubilados: 160 yuanes/mes para los menores de 75 años y 180 yuanes/mes para los mayores de 75 años.
Si el monto de la transferencia de la cuenta personal cambia con la edad, se ajustará desde 65438 + 1 de octubre del año siguiente.
Artículo 20 Las cuentas personales se dividen en cuentas personales del año en curso y cuentas personales de años anteriores. La cuenta personal del año en curso se utiliza principalmente para pagar consultas ambulatorias (emergencia) y gastos de compra de medicamentos que cumplen con las normas básicas del seguro médico; los fondos de la cuenta personal a lo largo de los años se pueden utilizar para pagar los siguientes gastos:
(1) Después del reembolso de acuerdo con las regulaciones del seguro médico básico. Varios gastos de bolsillo;
(2) Artículos de servicios médicos y gastos de medicamentos que están en línea con el seguro médico básico. artículos de servicios médicos y catálogos de medicamentos y exceder el límite de pago prescrito;
(3) ) Tarifas de servicios autopagadas necesarias para diagnóstico y tratamiento, incluidas tarifas de registro, tarifas de copia, gráficos por computadora y tarifas de informes de texto, color tarifas de impresión de fotografías, tarifas de fotografías de imágenes desechables en color (Bora), tarifas de limpieza dental y tarifas de decocción;
(4) Costo de las vacunas de inmunización preventiva fuera del Programa Nacional Ampliado de Inmunización: vacuna contra la rabia, diversas vacunas contra el neumococo y vacunas contra la influenza.
(5) Otros gastos médicos que cumplan con la normativa nacional y provincial.
Artículo 21 Las cuentas personales son administradas por agencias de seguros médicos y los intereses se calculan cada año de liquidación en función de las tasas de interés de los depósitos bancarios. El principal y los intereses pertenecen al individuo y pueden ser transferidos y heredados de conformidad con la ley.
Capítulo 4 Beneficios del seguro médico
Artículo 22 Las primas del seguro médico básico pagadas por los empleadores y empleados se incluirán en el fondo del seguro médico básico y en las cuentas personales de los empleados de conformidad con la reglamentación.
Artículo 23 Para aquellos que participan en la cuenta mancomunada del seguro médico básico del empleado, dentro de un año de liquidación, el asegurado deberá tener un incidente en una institución médica designada (farmacia minorista designada) que cumpla con el alcance de pago de el seguro médico básico, los gastos médicos de diagnóstico (compra de medicamentos) y hospitalización se pagarán de acuerdo con las siguientes disposiciones.
(1) Los gastos médicos ambulatorios (de emergencia) incurridos por los asegurados en los centros (estaciones) de servicios de salud comunitarios que implementan el sistema nacional de medicamentos esenciales y cumplen con el alcance de pago del seguro médico básico estarán por encima de los gastos médicos ambulatorios. umbral si el monto está por debajo del límite máximo de pago para pacientes ambulatorios, el 70% será pagado por el fondo de planificación general para los gastos de diagnóstico (de emergencia) (compra de medicamentos) para pacientes ambulatorios incurridos en otras instituciones médicas designadas (farmacias minoristas) que cumplan con el alcance del pago. del seguro médico básico será pagado por el fondo de planificación general. El fondo paga según el estándar del deducible para pacientes ambulatorios hasta el 40% del límite máximo de pago para pacientes ambulatorios.
El estándar de pago mínimo para pacientes ambulatorios es de 500 yuanes para los empleados y de 300 yuanes para los jubilados; el límite máximo de pago para pacientes ambulatorios es de 3000 yuanes, y la cantidad que excede el límite de pago máximo corre a cargo del individuo.
(2) Los gastos médicos de hospitalización incurridos por los asegurados en instituciones médicas designadas que cumplan con el alcance de pago del seguro médico básico serán pagados por el fondo general de acuerdo con la siguiente proporción: primer nivel e inferior. instituciones médicas (instituciones de servicios de salud comunitarios) 90%; las instituciones médicas de segundo nivel (a nivel de condado) son el 85%; las instituciones médicas de tercer nivel (a nivel municipal) son el 80%.
Los jubilados aumentarán su aportación en 5 puntos porcentuales en función del ratio de aportación mencionado anteriormente.
Artículo 24 Para aquellos que participan en la cuenta mancomunada del seguro médico básico del empleado ⅱ, dentro de un año de liquidación, la persona asegurada deberá estar en una institución médica designada (farmacia minorista designada) que cumpla con el alcance de pago del El seguro médico básico. Los gastos de consulta ambulatoria (emergencia) (compra de medicamentos) y hospitalización se pagarán de acuerdo con las siguientes disposiciones.
(1) Primero se registrarán los gastos médicos ambulatorios (de emergencia) incurridos por los asegurados en los centros (estaciones) de servicios de salud comunitarios que implementan el sistema nacional de medicamentos esenciales y que están dentro del alcance de pago del seguro médico básico. en sus cuentas personales anualmente si no hay pago suficiente después de acreditarse en la cuenta personal, el fondo general pagará el 80% del monto entre el estándar mínimo de pago ambulatorio y el límite máximo de pago ambulatorio que ocurren en otros casos; Las instituciones médicas designadas (farmacias minoristas) cumplen con las regulaciones básicas de seguro médico. Los gastos de consulta ambulatoria (de emergencia) (compra de medicamentos) dentro del alcance del pago se pagan mediante la cuenta individual incluida en el año en curso. La parte superior al estándar de pago mínimo para pacientes ambulatorios. por debajo del límite máximo de pago ambulatorio lo paga el fondo general a una tasa del 50%.
El estándar de pago mínimo para pacientes ambulatorios es de 500 yuanes para los empleados y de 300 yuanes para los jubilados; el límite máximo de pago para pacientes ambulatorios es de 6.000 yuanes, y la cantidad que excede el límite de pago máximo corre a cargo del individuo.
(2) Los gastos médicos de hospitalización incurridos por los asegurados en instituciones médicas designadas que cumplan con el alcance de pago del seguro médico básico serán pagados por el fondo general de acuerdo con la siguiente proporción: primer nivel e inferior. instituciones médicas (instituciones de servicios de salud comunitarios) 90%; las instituciones médicas de segundo nivel (a nivel de condado) son el 85%; las instituciones médicas de tercer nivel (a nivel municipal) son el 80%.
Los jubilados aumentarán su aportación en 5 puntos porcentuales en función del ratio de aportación mencionado anteriormente.
Artículo 25: Para los gastos de hospitalización incurridos por personas aseguradas en instituciones médicas designadas que cumplan con el alcance de pago de las regulaciones de seguro médico básico, los estándares de pago mínimo del fondo de hospitalización general se establecerán de acuerdo con los diferentes niveles de instituciones médicas. : Las instituciones médicas de nivel 1 y inferiores (instituciones de servicios de salud comunitarios) cuestan 300 yuanes, las instituciones médicas de segundo nivel (a nivel de condado) cuestan 500 yuanes y las instituciones médicas de tercer nivel (nivel municipal) cuestan 800 yuanes.
Los deducibles por hospitalización se cobran por tiempo. En un año de facturación se cobrará el deducible hasta por dos hospitalizaciones, y no habrá deducible para la tercera hospitalización y posteriores si durante la hospitalización hay traslado a otro hospital, el deducible se calculará de acuerdo con las normas de; hospitales de alta gama.
Artículo 26 El límite máximo de pago por hospitalización (incluidos los servicios ambulatorios por enfermedades prescritas, lo mismo a continuación) del seguro médico básico para los empleados se determina en principio en aproximadamente 6 veces el salario promedio de los empleados de la ciudad en el año anterior, y se ha fijado provisionalmente en 200.000 yuanes.
Las enfermedades estipuladas en el seguro médico básico para los empleados incluyen radioterapia y quimioterapia para tumores malignos, uremia, tratamiento antirrechazo tras trasplante de órganos, anemia aplásica, lupus eritematoso sistémico, hemofilia, nueve enfermedades incluyendo enfermedades mentales graves. , tratamiento auxiliar para la tuberculosis (excepto el tratamiento gratuito con medicamentos antituberculosos prescritos por el Estado) e infecciones oportunistas del SIDA (excepto el tratamiento antiviral gratuito prescrito por el país). Los gastos de tratamiento específico incurridos por personas aseguradas con enfermedades prescritas en clínicas ambulatorias de instituciones médicas designadas que cumplen con el alcance de pago de enfermedades estipuladas en el seguro médico básico pueden considerarse gastos de hospitalización (excluidos los deducibles) y serán cubiertos por el fondo general de acuerdo con al tratamiento médico de tercer nivel Se pagan proporciones de pago institucional. Entre ellos, el costo del tratamiento ambulatorio con medicina herbaria china se incluye en el acuerdo de acuerdo con el estándar de pago máximo de 50 yuanes por puesto. liquidado según el pago real.
Artículo 28 Si el asegurado presenta alguna de las siguientes circunstancias, podrá solicitar el establecimiento de una cama de hospital a domicilio:
(1) Pacientes que se encuentren paralizados por enfermedad o han perdido la capacidad de cuidar de sí mismos;
(2) Pacientes con tumores malignos avanzados y pacientes con dificultades de conducta que necesitan apoyo, tratamiento y alivio del dolor;
(3) Todos tres o más tipos de cirugías (según los estándares de clasificación del departamento de administración de salud) Para pacientes convalecientes;
(4) Pacientes de cuidados paliativos.
El pago mínimo estándar para una cama de hospital familiar es de 80 yuanes por mes; el límite de pago mensual máximo es de 2000 yuanes (se puede utilizar en su totalidad durante el período de construcción de la cama); período de construcción que cumplen con el alcance de pago del seguro médico básico, el índice de pago general del fondo es el 70% de la porción por encima del estándar de pago mínimo y por debajo del límite de pago máximo.
Artículo 29: Los trabajadores veteranos que participaron en el trabajo revolucionario antes de la fundación de la República Popular China recibirán medicina (compra) ambulatoria (de emergencia) y tratamiento médico hospitalario en instituciones médicas designadas (farmacias minoristas designadas) que están dentro del alcance del pago del seguro médico básico. Las tarifas se pagan como se establece a continuación.
(1) Los gastos médicos incurridos por los antiguos trabajadores que participaron en el trabajo revolucionario antes de la fundación de la República Popular China durante consultas ambulatorias (de emergencia) (compra de medicamentos) y que están dentro del alcance de pago del El seguro médico básico se incluirá en la cuenta personal del año en curso y se pagará. Si la cuenta personal no es suficiente para pagar en el año en curso, la parte superior al estándar de pago mínimo para pacientes ambulatorios (300 yuanes) se pagará con el fondo general. una tasa del 85%.
(2) Los gastos de hospitalización incurridos por trabajadores veteranos que participaron en el trabajo revolucionario antes de la fundación de la República Popular China en instituciones médicas designadas, si cumplen con el alcance de pago estipulado por el seguro médico básico, serán será reembolsado por el seguro médico básico, y luego el 85% será pagado por el pago proporcional del fondo general.
Artículo 30: Mejorar el sistema de seguro de enfermedades críticas de los empleados. El fondo de seguro de enfermedades críticas de los empleados se recauda al 0,2% de la base de pago, del cual el fondo general aporta el 0,15% y el gobierno el 0,05%. El seguro de enfermedades críticas para empleados puede ser contratado por una agencia de seguros médicos que confía en una agencia de seguros comercial.
Si los gastos médicos de hospitalización incurridos por el asegurado en una institución médica designada en un año de liquidación de seguro médico que estén dentro del alcance de pago del seguro médico básico y excedan el límite máximo de pago de hospitalización, se reembolsará el 85%. Subvencionado por el seguro de enfermedades críticas del empleado. Sin límite superior.
En un año de liquidación del seguro médico, los gastos médicos de hospitalización (enfermedades específicas) incurridos por las personas aseguradas en instituciones médicas designadas que están dentro del alcance de pago del seguro médico básico serán reembolsados por el seguro médico básico (incluido varios subsidios) Después de eso, los subsidios se otorgarán en las siguientes proporciones: 15.000 yuanes (exclusivo) a 50.000 yuanes, 55%, 50.000 yuanes.
Capítulo 5 Gestión del Servicio de Seguro Médico
Artículo 31 El seguro médico básico para los empleados implementará el sistema de instituciones médicas designadas y farmacias minoristas designadas. Instituciones médicas que hayan sido aprobadas por el departamento administrativo de salud y hayan obtenido la "Licencia de práctica de instituciones médicas", y farmacias minoristas que hayan sido aprobadas por el departamento de supervisión del mercado y posean la "Licencia comercial de medicamentos" y la "Licencia comercial industrial y comercial". puede solicitar calificaciones designadas de acuerdo con las regulaciones.
Las instituciones médicas y farmacias minoristas que han obtenido calificaciones designadas de seguro médico solo pueden brindar servicios a las personas aseguradas después de firmar un acuerdo de servicio de seguro médico con una agencia de seguro médico.
Artículo 32: Los asegurados podrán elegir instituciones médicas y farmacias minoristas designadas dentro del nivel municipal para buscar tratamiento médico y adquirir medicamentos de acuerdo con la reglamentación. Alentar a los asegurados a buscar tratamiento médico en instituciones de servicios de salud comunitarios de base. Si se implementa la liquidación en línea dentro del nivel municipal, el asegurado acudirá directamente a la institución médica designada (farmacia minorista) con su tarjeta ciudadana de seguridad social, incluidos los gastos médicos que deben ser asumidos por el asegurado personalmente (incluidos los propios). -pago y pago por cuenta propia); si debe ser pagado por el fondo, será liquidado mensualmente por la institución médica designada (farmacia minorista) de acuerdo con el acuerdo con la agencia de seguro médico.
Si la tarjeta de crédito no puede utilizarse para la liquidación por transferencia, fallo del sistema de información, etc. (excepto en farmacias minoristas designadas), el asegurado deberá presentar el bono de liquidación especial de gastos médicos dentro de los 3 meses siguientes El anticipo de los gastos médicos correspondientes en efectivo (factura original), lista, resumen de alta, etc., etc., será liquidado por la agencia de seguros médicos para la liquidación de gastos médicos.
Al finalizar el año de liquidación, si el asegurado ha estado hospitalizado durante 6 meses consecutivos se procederá a la liquidación.
Artículo 33: Debido a una enfermedad, las personas aseguradas deben pasar por los procedimientos de registro de acuerdo con las disposiciones pertinentes del seguro médico básico y ser transferidas a instituciones médicas de tercer nivel designadas por el seguro médico básico local para recibir tratamiento en Hangzhou. y Shanghai, o en instituciones médicas fuera de la ciudad Para aquellos que salen temporalmente para rescate de emergencia, los gastos médicos que cumplan con el alcance de pago del seguro médico básico serán asumidos por el individuo después de liquidar el 10%; los gastos se transfieren a una institución médica local designada de tercer nivel fuera de Shanghai y Hangzhou para el tratamiento de acuerdo con las regulaciones, el individuo correrá a cargo del individuo después del 20% y luego se liquidará de acuerdo con las regulaciones.
Si el asegurado no completa los trámites de registro o es diagnosticado y tratado en otras instituciones médicas designadas por el seguro médico básico fuera de la ciudad, los gastos médicos que cumplan con el alcance de pago del seguro médico básico serán Sobre la base del 30% de los gastos de bolsillo personales, se liquidará el porcentaje de reembolso de las instituciones médicas de tercer nivel estipulado en el seguro médico básico para los empleados.
Artículo 34: Las personas que hayan vivido en el extranjero durante mucho tiempo después de su jubilación o que necesiten vivir en el extranjero durante más de 3 meses por motivos laborales, podrán solicitar a la agencia de seguros médicos del lugar asegurado los trámites de registro. para el reasentamiento fuera del sitio los gastos médicos incurridos en instituciones médicas designadas en el lugar de residencia (puede elegir cuatro) se considerarán gastos incurridos en instituciones médicas designadas en nuestra ciudad y serán reembolsados de acuerdo con las regulaciones. Si se han completado los procedimientos de registro de reasentamiento externo, se puede revocar después de 3 meses.
Artículo 35 Los artículos de servicios médicos y el alcance de los medicamentos del seguro médico básico para los empleados se ajustarán al "Catálogo de artículos de servicios médicos del seguro médico básico de la provincia de Zhejiang" y al "Seguro médico básico, trabajo de la provincia de Zhejiang". Se aplicarán el "Catálogo de medicamentos del seguro de lesiones y del seguro de maternidad", el "Manual de precios de los servicios médicos de la provincia de Zhejiang" y las reglamentaciones nacionales, provinciales y municipales pertinentes. Cuando las personas aseguradas busquen tratamiento médico fuera del área coordinada (incluyendo reubicación en otros lugares, traslado a otros lugares para recibir tratamiento, etc.), el alcance de la medicación se basará en el "Seguro Médico Básico, Seguro de Accidentes de Trabajo y Seguro de Maternidad de la Provincia de Zhejiang". Catálogo de medicamentos de seguro"; si efectivamente está dentro del alcance del seguro médico básico, puede incluirse en el alcance del pago y tratarse como medicamentos de Clase B; los elementos de diagnóstico y tratamiento, las instalaciones de servicio y los estándares se implementarán de acuerdo con las regulaciones. de nuestra ciudad.
Artículo 36 Si el asegurado padece enfermedades prescritas y necesita tratamiento ambulatorio específico, podrá presentar una solicitud a la agencia de seguros médicos de acuerdo con la reglamentación y, después de la revisión y aprobación, se incluirá en el alcance del acuerdo. las enfermedades prescritas. Aprobado una vez cada dos años.
El asegurado puede elegir 1 institución médica designada de nivel 2 o superior como hospital para tratar las enfermedades designadas; si se necesita medicina herbaria china para un tratamiento específico, el asegurado puede elegir 1 institución médica designada (sin restricciones). nivel) como el hospital para el tratamiento económico. Las enfermedades prescritas seleccionadas no se pueden cambiar dentro de 1 año después de haber sido tratadas en el hospital.
Artículo 37 Si un asegurado necesita disponer de una cama de hospital en casa, previa solicitud, será admitido en una institución médica para una revisión preliminar después de haber sido presentado a la agencia de seguro médico. para su aprobación, se incluirá en el alcance de la liquidación de la cama de hospital de origen. Cada liquidación del seguro médico se liquida una vez al año. El tiempo máximo de construcción de camas de hospital familiar no excederá de un año.
En principio, las camas de hospital a domicilio son tratadas y prestadas servicios médicos por agencias de servicios de salud comunitarios en el lugar donde vive el asegurado.
Artículo 38 Las instituciones médicas y farmacias minoristas designadas deben implementar estrictamente las regulaciones pertinentes y proporcionar servicios médicos y medicamentos seguros, efectivos y razonables a las personas aseguradas; de hecho, es necesario proporcionar el alcance de pago estipulado en el seguro médico básico; servicios y medicamentos distintos de los prestados, deberá obtenerse previamente el consentimiento del asegurado o de sus familiares directos.
Las instituciones médicas y farmacias minoristas designadas deben controlar estrictamente la cantidad de recetas de medicina china y occidental de acuerdo con las regulaciones nacionales y provinciales pertinentes de gestión de recetas. La cantidad recetada de medicina occidental (medicina patentada china) no debe exceder los 3 días para enfermedades agudas, los 7 días para enfermedades generales y los 15 días para enfermedades crónicas (no más de 30 días para usuarios durante todo el año). La cantidad de recetas de medicina tradicional china generalmente no excede las 7 recetas; se estipula que la cantidad de recetas de medicina tradicional china para las clínicas ambulatorias de enfermedades no excederá de 14 puestos, si es necesario transferir el tratamiento de la medicina tradicional china al exterior. el mercado por razones especiales, el número máximo no excederá de 30 puestos.
Para los medicamentos recetados que se pueden vender según el sistema de registro de ventas según el "Reglamento de Clasificación y Gestión de Medicamentos con Receta y Sin Receta" nacional, se pueden vender según las ventas sistema de registro a modo de prueba en farmacias minoristas designadas calificadas. Las medidas de implementación específicas serán formuladas por separado por la agencia de seguro médico junto con los departamentos pertinentes.
Artículo 39 Los siguientes gastos médicos no están incluidos en el fondo del seguro médico básico de los empleados:
(1) Deben ser pagados por el fondo del seguro de accidentes de trabajo;
(2) ) debe ser asumido por un tercero;
(3) debe ser asumido por la salud pública
(4) Ir al extranjero para recibir tratamiento médico; /p>
(5) Crimen intencional Causar autolesiones;
(6) Necesidades médicas no básicas como belleza y cirugía plástica;
(7) No seguro médico básico instituciones médicas designadas (farmacias minoristas designadas);
(8) El pago no está permitido según otras leyes y regulaciones.
Capítulo 6 Supervisión y Gestión del Seguro Médico
Artículo 40 El fondo del seguro médico básico de los empleados se unificará en la cuenta financiera especial del fondo de seguridad social, y su gestión se realizará en dos líneas. de ingresos y gastos se implementará el presupuesto del fondo de seguros y el sistema de contabilidad final y el sistema de gestión de contabilidad financiera. Ningún departamento, unidad o individuo podrá exprimir, ocupar o malversar fondos, ni utilizarlos para equilibrar el presupuesto fiscal.
Artículo 41 El departamento municipal de recursos humanos y seguridad social deberá, de acuerdo con las regulaciones nacionales y provinciales pertinentes, formular y mejorar el sistema de póliza de seguro médico básico, y trabajar con los departamentos y unidades pertinentes para establecer y mejorar el supervisión y gestión de instituciones médicas designadas, sistemas de apoyo como farmacias minoristas y gestión de médicos de seguros médicos.
Las agencias de seguros médicos deben formular científica y racionalmente acuerdos de servicio para instituciones médicas designadas y farmacias minoristas de acuerdo con las regulaciones de seguro médico básico nacionales, provinciales y municipales pertinentes, fortalecer la supervisión y gestión diarias y estandarizar su seguro médico básico. abordar las violaciones; promover la reforma del sistema de liquidación del seguro médico básico, implementar múltiples métodos de liquidación bajo control total, controlar eficazmente el crecimiento excesivo de los gastos médicos y reducir la carga de los asegurados.
Artículo 42: Las instituciones médicas designadas y las farmacias minoristas que violen los acuerdos firmados con las agencias de seguros médicos serán responsables por el incumplimiento del contrato de acuerdo con las normas pertinentes. Si las circunstancias son graves, la calificación será cancelada.
Si una persona asegurada viola las regulaciones del seguro médico básico y causa pérdidas al fondo del seguro médico básico, la agencia de seguro médico recuperará las primas del seguro médico pagadas y notificará al empleador.
Artículo 43: Quien defraude los gastos del fondo del seguro médico básico mediante fraude, falsificación de certificados, etc., deberá, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 87 y 88 de la "Ley del Seguro Social del Pueblo República de China", se ordenará a la persona que devuelva el dinero del seguro médico obtenido mediante fraude y se le impondrá una multa no inferior al doble ni superior a cinco veces la cantidad de dinero obtenida fraudulentamente. Si pertenece a una organización de servicios de seguro médico, el contrato de servicio se rescindirá si el responsable directo y demás personal directamente responsable están calificados para ejercer, sus calificaciones serán revocadas de conformidad con la ley; Los sospechosos de haber cometido delitos serán trasladados a órganos judiciales para su tratamiento conforme a la ley.
Artículo 44 Si el departamento administrativo del seguro médico, las agencias de cobranza, las agencias de manejo y su personal violan las disposiciones del seguro médico básico, serán sancionados de conformidad con el artículo 89, artículo 89 de la Ley del Seguro Social de de la República Popular China, se atenderán las disposiciones pertinentes de los artículos 90, 91, 92, 93 y 94.
Capítulo 7 Otros
Artículo 45 Los empleados a que se refieren estas Medidas incluyen a los empleados actuales (incluidos los que han pagado doble seguro) y a los jubilados (incluido el personal jubilado).
Los gastos de bolsillo se refieren a gastos médicos y otros gastos que están fuera del alcance de pago estipulado en el seguro médico básico para empleados y deben ser asumidos personalmente por el asegurado.
La parte de pago por cuenta propia se refiere al alcance de pago incluido en el seguro médico básico para empleados, el estándar de pago mínimo que debe ser asumido por el asegurado de acuerdo con la normativa, la parte a cargo del individuo después reembolso proporcional, y la parte superior al límite máximo de pago ambulatorio.
El límite máximo de pago se refiere al límite máximo de gastos médicos incluidos en el alcance de pago del fondo común del seguro médico básico.
El año de liquidación del seguro médico básico para empleados es un año natural.
Artículo 46 Antes de la implementación de estas Medidas, los jubilados cuyos gastos médicos se hayan transferido a la gerencia a una tarifa única de 1.000 yuanes por año disfrutarán de los beneficios de la cuenta mancomunada del seguro médico básico para empleados en conforme a la normativa.
Artículo 47 Durante el período de transición, el empleador podrá optar por participar en el seguro médico básico de los empleados de conformidad con lo dispuesto en el artículo 10 de las presentes Medidas. Si el empleador necesita cambiar el tipo de seguro, en principio, se gestionará de forma centralizada una vez cada febrero en 65438+.
Artículo 48: Mejorar la política de subsidio médico para funcionarios públicos y de subsidio médico para empresas e instituciones. Se alienta a los empleadores de todo tipo a establecer un sistema de subsidio médico creando el suyo propio o comprando un seguro médico comercial para reducir la carga médica del personal asegurado.
Artículo 49: Las medidas de subsidio médico para cuadros jubilados, militares revolucionarios discapacitados de nivel seis o superior y trabajadores modelo de nivel municipal o superior se implementarán de acuerdo con las regulaciones pertinentes.
Artículo 50: Todos los condados (ciudades) deberán cumplir con los "Dictamenes de Implementación del Gobierno Popular Municipal de Jiaxing sobre la Unificación de las Políticas Relevantes de Seguro Médico de los Empleados Municipales" (Jia [2008] No. 59) y el "Opiniones de implementación del gobierno popular municipal de Jiaxing sobre la unificación de las políticas relevantes de seguro médico de los empleados de la ciudad" Debemos seguir el espíritu de los dictámenes de implementación del trabajo de coordinación municipal del seguro médico básico social municipal de Jiaxing (Jia [2009] No. 106) y otros documentos para implementar conjuntamente estas medidas.
Artículo 51 Estas Medidas se implementarán a modo de prueba a partir de 2015. Las "Disposiciones provisionales sobre el seguro médico básico de los empleados urbanos de la ciudad de Jiaxing" originales (Jiaxing [2001] No. 112), "Aviso sobre los documentos de respaldo relacionados con las Disposiciones provisionales sobre el seguro médico básico de los empleados urbanos de la ciudad de Jiaxing" (Jia Zheng Ban Fa [2001] No. 13) y nuestro Si las disposiciones pertinentes del antiguo seguro médico básico de la ciudad para los empleados son incompatibles con estas Medidas, estas Medidas prevalecerán.
；