¿Puede el seguro médico reembolsarme durante la hospitalización?
El seguro médico adopta un sistema de pago por uso y existen reglas de tiempo efectivas para la inscripción por primera vez y la reinscripción después de la fecha límite de pago. Sólo podrás disfrutar del reembolso cuando el seguro médico esté vigente. ¿Cuánto tiempo se tarda en recibir el reembolso después de contratar el seguro por primera vez? En circunstancias normales, los empleados asegurados por el empleador pueden disfrutar de los beneficios del seguro médico a partir del mes siguiente al pago por el empleador de las primas del seguro médico y la Oficina de la Seguridad Social verifica los registros de pago.
Sin embargo, sólo entran dentro del alcance del catálogo de medicamentos del seguro médico básico, partidas de diagnóstico y tratamiento, etc., los gastos de hospitalización. , pueden reembolsarlo; si no está dentro del rango anterior, sólo podrá ser asumido por el asegurado.
El proceso de reembolso del seguro médico es el siguiente:
1. El seguro médico se divide en dos cuentas. El dinero reflejado en la cuenta personal de la tarjeta del seguro médico se puede utilizar para comprar. medicamentos en farmacias designadas, pagar los honorarios de pacientes ambulatorios y pagar la parte de bolsillo de los gastos de hospitalización;
2 cuando busque tratamiento médico, presente su tarjeta de seguro médico en el hospital designado para comprobar la identidad del paciente. persona asegurada. Al realizar el check out, el pago personal lo realiza el individuo con tarjeta de seguro médico o en efectivo.
Gastos de hospitalización reembolsados por el seguro médico
Según la normativa nacional, los gastos de hospitalización que pueden ser reembolsados por el seguro médico incluyen: gastos de cama, gastos de diagnóstico y tratamiento, gastos de cirugía, gastos de examen, honorarios de laboratorio, honorarios de radiación, honorarios de transfusión de sangre, honorarios de enfermería, etc. , pero también existen algunas restricciones, como medicamentos de alta gama, medicamentos importados, cirugía estética y equipos médicos de alta gama. No se puede reembolsar.
De acuerdo con los requisitos básicos para el pago de las prestaciones del seguro médico básico en mi país, los asegurados acuden a las instituciones de seguros médicos para reembolsar sus propios gastos médicos por tratamientos médicos, cumpliendo generalmente las siguientes condiciones:
1. Las personas aseguradas que buscan tratamiento médico y compran medicamentos deben acudir a las instituciones médicas designadas por el seguro médico básico, o comprar medicamentos en farmacias minoristas designadas por las instituciones de seguro social con recetas médicas emitidas por médicos en los hospitales designados.
2. Los gastos médicos en que incurran los asegurados durante el proceso de tratamiento deberán cumplir con los alcances y normas de pago del catálogo básico de medicamentos del seguro médico, artículos de diagnóstico y tratamiento y normas de las instalaciones de servicios médicos antes de que puedan ser reembolsados. cubierto por el seguro médico básico según la normativa.
3. Para los gastos médicos incurridos por los asegurados que están dentro del alcance de pago del seguro médico básico, la porción de los gastos por encima del estándar de pago mínimo del fondo de coordinación médica social y por debajo del pago máximo. El límite será pagado por el Fondo de Coordinación Médico Social en una proporción uniforme.
En resumen, las facturas del hospital y los materiales relacionados deben informarse a la agencia de seguro médico y, después de su revisión, se utilizarán como base para la preasignación mensual y las cuentas finales de fin de año.
Base jurídica:
Ley de Seguro Social de la República Popular China
Artículo 26
Seguro médico básico de los empleados, Nueva Cooperativa Rural La atención médica y el seguro médico básico para los residentes urbanos se implementarán de acuerdo con las regulaciones nacionales.
Artículo 28
Los gastos médicos que cumplan con el catálogo de medicamentos del seguro médico básico, los elementos de diagnóstico y tratamiento, las normas de las instalaciones de servicios médicos y el rescate de emergencia serán pagados por el fondo del seguro médico básico en de acuerdo con las regulaciones nacionales.
Artículo 29
La parte de los gastos médicos de los asegurados que debe ser pagada por el fondo de seguro médico básico será pagada directamente por la agencia de seguro social, institución médica y farmacéutica. unidad de negocio.
El departamento administrativo del seguro social y el departamento administrativo de salud deben establecer un sistema de liquidación remota de gastos médicos para facilitar que los asegurados disfruten de los beneficios básicos del seguro médico.