¿Deben pagarse los gastos de hospitalización por adelantado a través del seguro social o del seguro médico comercial?

En términos generales, el seguro comercial tiene ciertos principios de compensación:

Cuando ocurre un siniestro médico, el seguro social tiene prioridad sobre el seguro comercial, es decir, después de que el seguro social paga la compensación, el La compañía de seguros pagará la compensación restante por los gastos médicos.

Cuando la compañía de seguros liquide el siniestro, primero excluirá los gastos pagados por la seguridad social y luego liquidará el siniestro según el alcance y proporción de la indemnización por enfermedad estipulada en el contrato de seguro.

Por ejemplo, Xiao Wang compró un seguro comercial con un límite de reembolso de 20.000 yuanes y un deducible de 200 yuanes. Contribuye el 90% para quienes tienen seguridad social y el 80% para quienes no tienen seguridad social.

Si la hospitalización de Xiao Wang cuesta un total de 8.000 yuanes, está dentro del alcance de la compensación acordada en el contrato de seguro comercial.

Entonces Xiao recibió la siguiente compensación:

Respuesta: Xiao Wang tiene seguridad social y se le puede reembolsar el 50%. La compañía de seguros pagará:

(8000 yuanes-8000 yuanes*50%)*90%=3600 yuanes;

La compensación total que recibirá Xiao es: seguridad social 4000 yuanes + seguro médico comercial 3600 yuanes = 7600 yuanes.

b: Xiao Wang no tiene seguridad social, la compañía de seguros pagará:

(8000 yuanes-200 yuanes)*80%=6240 yuanes;

Lo que obtiene Xiao Wang La compensación total es: 6240 yuanes.

Nota:

(1) Tanto las unidades de seguridad social como las compañías de seguros deben presentar reembolsos basados ​​en facturas. Por lo tanto, al manejar el reembolso de la seguridad social, se debe recordar al personal que debe emitir facturas de reembolso de seguros comerciales por separado.

(2) Si tiene seguro médico de varias compañías de seguros al mismo tiempo, el asegurado debe proporcionar información del seguro de otras compañías al realizar un reclamo. En principio, muchas compañías de seguros compartirán el monto del seguro en proporción, asumirán la responsabilidad del seguro y pagarán el monto del seguro que asuman.

Si el siniestro se liquida primero con una de las compañías de seguros, el tomador del seguro deberá explicar su situación de seguro a la compañía de seguros, y solicitar a la compañía de seguros que proporcione la declaración correspondiente, y proporcionar a la otra compañía los certificados, facturas o tratamientos médicos correspondientes. Copia de la tarifa e indicación del importe del reclamo. Incluso si la compañía de seguros no paga, se anotará de todos modos.

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