¿Se puede reembolsar el examen físico? seguridad social

La tarjeta del seguro médico tiene dos cuentas, una es una cuenta personal y la otra es una cuenta colectiva. Entre ellos, el dinero de la cuenta personal se puede utilizar para servicios generales ambulatorios y compra de medicamentos, y la cuenta mancomunada se utiliza generalmente para el reembolso de los gastos médicos de hospitalización de los asegurados.

Alcance de las cuentas personales del seguro médico:

Las cuentas personales se utilizan para pagar los gastos médicos incurridos por los asegurados en instituciones médicas designadas o farmacias minoristas designadas que participan en los servicios médicos básicos de la ciudad; seguros para residentes urbanos y rurales y pagos individuales para seguros de cuidados a largo plazo, y apoyar la compra de seguros médicos complementarios en esta ciudad (especialmente el seguro médico inclusivo de Beijing en esta etapa).

Las cuentas personales pueden implementar asistencia mutua familiar, y los familiares del asegurado pueden utilizar los fondos en la cuenta personal del asegurado de acuerdo con las normas sobre el alcance de uso de la cuenta personal.

1. Alcance del reembolso del seguro médico:

1. El reembolso de la tarjeta del seguro médico se limita a los gastos médicos superiores a la hospitalización por enfermedad y algunos accidentes en hospitales designados. La fórmula de reembolso es: (costo total-coste umbral-coste de pago propio-sobrecoste)*(75 años*0,2). En circunstancias normales, el ratio de reembolso real oscila entre 20 y 60. Los medicamentos pagados por usted mismo no se reembolsan, los medicamentos de Clase B se reembolsan a 80 RMB, las tarifas de cama son limitadas y algunas tarifas de examen y diagnóstico prescrito y tratamientos no se pueden reembolsar.

2. El importe del reembolso de la tarjeta de seguro médico es 4 veces el salario medio de los trabajadores sociales locales (valor acumulado en un año).

3. El dinero de la tarjeta del seguro médico se puede utilizar para comprar medicamentos en farmacias designadas y pagar gastos ambulatorios y de urgencias, pero no entra en el ámbito de reembolso porque el dinero del seguro médico La tarjeta es el dinero en la cuenta del seguro médico personal.

4. El seguro de enfermedades críticas reembolsa a las personas aseguradas que padecen enfermedades graves y buscan tratamiento médico en instituciones médicas designadas por el seguro médico de esta ciudad, y cumplen con las disposiciones de responsabilidad personal individual del seguro médico de esta ciudad. se incluirá en el ámbito de pago del seguro de enfermedades críticas de los residentes y será reembolsado por el fondo de seguro de enfermedades críticas 50. Es decir, el importe del reembolso = parte autopagada × 50. Tasa de reembolso de la tarjeta de seguro médico El Ministerio de Recursos Humanos y Seguridad Social anunció el "Decimotercer Plan Quinquenal para el Desarrollo de los Recursos Humanos y la Seguridad Social" en julio de este año. Nuestro país debería estabilizar la proporción de gastos de hospitalización en la póliza de seguro médico básico para empleados y residentes urbanos y rurales en alrededor del 75%.

2. La diferencia entre las cuentas mancomunadas de seguro médico y las cuentas personales:

1. Diferentes funciones:

La cuenta mancomunada se utiliza principalmente para hospitalización, ambulancia. transferencias fuera de la ciudad, reembolso de gastos médicos por enfermedades crónicas ambulatorias o cuentas personales especiales se utilizan principalmente para pequeños gastos distintos del reembolso del seguro médico, como compra de medicamentos en farmacias designadas, tratamiento médico ambulatorio y reembolso de gastos, etc.

2. El oro es diferente:

Parte de los fondos se transfiere a la cuenta general y una pequeña parte de los fondos se transfiere a la cuenta personal. Los índices de asignación de cuentas agrupadas y cuentas individuales para diferentes seguros médicos de empleados también son diferentes en diferentes lugares, y el alcance de uso de las cuentas individuales también es diferente.

3. El monto del retiro de oro es diferente:

El dinero de la cuenta general no se puede retirar, pero se puede retirar el dinero de la cuenta personal. Si el asegurado fallece, emigra, deja su trabajo o es trasladado a otro lugar, puede solicitar el retiro del dinero de la cuenta personal de la tarjeta del seguro médico.

En tercer lugar, ya sea dinero en una cuenta mancomunada o en una cuenta personal, solo puede usarse para tratamiento médico y no para consumo diario.

1. Las cuentas personales se utilizan para: gastos médicos ambulatorios y de emergencia; compras de medicamentos en farmacias minoristas designadas; gastos médicos por debajo del umbral del fondo común del seguro médico básico; Los gastos médicos deben ser sufragados proporcionalmente por los individuos.

2. Cuenta general: gastos médicos de hospitalización; observación de rescate de emergencia y tratamiento de hospitalización, gastos médicos dentro de los 7 días anteriores a la hospitalización después de la radioterapia y quimioterapia para tumores malignos, diálisis renal y trasplante de riñón; costos médicos por medicamentos.

3. En la seguridad social se divide la parte de pago unitario y la parte de pago individual. El pago unitario irá a la cuenta general y el pago individual irá a la cuenta personal. Por ejemplo, cuando una unidad de seguro de pensiones paga el 20% del salario de un empleado, éste va a la cuenta personal. En el seguro médico, parte del pago de la unidad se dejará en la cuenta personal del empleado (según diferentes reglas locales)

4.

En el seguro de pensiones, si un empleado fallece antes de la edad de jubilación, la cuenta individual del seguro de pensiones se devolverá al beneficiario. El dinero de la cuenta del seguro médico personal es para uso personal y puede utilizarse para pagar gastos ambulatorios, parte personal de bolsillo de la atención médica del seguro social, compra de medicamentos, etc. , se comparte la cuenta general.

Base jurídica

Ley de Seguro Social de la República Popular China

Artículo 2 El Estado establece un seguro de pensión básico, un seguro médico básico y un seguro contra accidentes laborales. , seguro de desempleo y seguro de maternidad, etc. El sistema de seguro social garantiza el derecho de los ciudadanos a recibir asistencia material del Estado y de la sociedad de conformidad con la ley cuando son ancianos, están enfermos, sufren lesiones laborales, están desempleados o tienen hijos.

Artículo 30 Los siguientes gastos médicos no están incluidos en el ámbito de pago del fondo de seguro médico básico:

(1) Deben ser pagados por el fondo de seguro de accidentes laborales <; /p>

(2) ) debe ser asumido por un tercero;

(3) Carga para la salud pública;

(4) Viajar al extranjero para recibir tratamiento médico.

Gastos médicos que según ley deben ser asumidos por un tercero. Si el tercero no puede pagar o no puede ser identificado, el seguro médico básico pagará primero. Después de que la caja del seguro médico básico haya pagado por adelantado, tiene derecho a recuperar del tercero.