¿Cuál es la tasa de reembolso del seguro médico social para los siguientes medicamentos?

1. ¿Qué es una cuenta personal de seguro médico básico?

Las cuentas personales son cuentas creadas por instituciones de seguros médicos para personas aseguradas. Los fondos de la cuenta personal y los intereses correspondientes pertenecen al asegurado y se utilizan para los gastos médicos ambulatorios y la compra de medicamentos en las farmacias designadas. Y puede transmitirse y heredarse.

2. ¿Qué es la medicina autopagada? ¿Qué son los gastos de bolsillo?

Los medicamentos para el cuidado de la salud y otros medicamentos que no estén incluidos en el catálogo de medicamentos médicos básicos son medicamentos de pago propio y no serán reembolsados.

En el proceso de reembolso del seguro médico básico, se divide en dos categorías: medicamentos de categoría A y medicamentos de categoría B. Aquellos que pertenecen a la lista de medicamentos de categoría B deben cubrir el 20% del costo, que es el costo de bolsillo. Además, los gastos médicos especiales, como tomografías computarizadas y resonancias magnéticas, también son elementos que usted paga.

3. ¿Cómo se divide un año natural?

Un año natural es del 65438 + 1 de octubre al 65438 + 31 de febrero. Si fue hospitalizado el 30 de febrero de 2004 y dado de alta el 5 de octubre de 2005, el importe del reembolso correspondiente se calculará en 2005.

4. ¿Cómo se seleccionan los hospitales designados? Si elijo recibir tratamiento en un hospital esta vez, ¿significa que seré tratado en este hospital en el futuro?

Los hospitales designados son hospitales que han sido revisados ​​por el departamento de trabajo y seguridad social, confirmados por la agencia de seguridad social y firmados un acuerdo de cooperación. Puede elegir un hospital designado adecuado según sus propias necesidades, no existe uno fijo.

5. ¿Dónde necesito que me reembolsen después del alta? ¿Qué información debo proporcionar?

Si la computadora de su hospital está conectada a la Oficina del Seguro Social, puede liquidar directamente con el hospital deslizando su tarjeta al salir del hospital; si el hospital no está conectado a Internet, usted paga; en su totalidad y diríjase a la Oficina del Seguro Social para obtener un reembolso con la información relevante después de que le den el alta.

Si está hospitalizado en la ciudad, debe acudir a la Caja del Seguro Social para recibir el reembolso dentro de los dos meses siguientes al alta; si se encuentra fuera de la ciudad, debe acudir a la Caja del Seguro Social para obtener el reembolso dentro de ella; 3 meses después del alta. El lugar de reembolso es el consultorio médico en el tercer piso de la Oficina de Seguridad Social de Chengdu. Debe traer su tarjeta de seguridad social, tarjeta de identificación, certificado de alta, lista de gastos y factura. El horario de trabajo es de lunes a viernes de 9 a 12 horas y de 18 a 17 horas.

Análisis de casos

Debido a que los términos del seguro médico básico son relativamente complejos, para que todos puedan comprender la póliza más fácilmente, utilizamos el análisis de casos para interpretarla. El seguro médico básico cubre los servicios ambulatorios y de hospitalización. A continuación se muestran algunos ejemplos.

1. Reembolso por hospitalización

En general, el ratio de reembolso por hospitalización en un hospital de primer nivel es mayor que el de un hospital de tercer nivel, y cuanto mayor sea la edad, mayor será la tasa de reembolso. mayor será el ratio de reembolso.

Por ejemplo, una situación dentro de los 46.000 yuanes

Chen, de 40 años, fue hospitalizado en un hospital terciario designado y gastó una tarifa médica única de 30.000 yuanes (sin considerar su gastos propios y gastos especiales) ). Luego, a través del seguro médico básico, el monto de reembolso que Chen puede disfrutar esta vez es:

(30000-8084×12%)×[(75+40×0.2)÷100]= 29029.92×83% = 24094,83 yuanes.

Los gastos que las personas deben cubrir son:

30000-24094,83 = 5905,17 yuanes

Si vive en un hospital designado de primer nivel, la cantidad que que se puede reembolsar es:

(30000-8084×5%)×[(75+40×0.2)÷100]= 29595.8×83% = 24564.5438+0 yuanes.

Los gastos que los individuos deben soportar son:

30000-24564 438+0 = 5435,49 yuanes

Ejemplo 2: Más de 46.000 yuanes.

Liu, de 50 años, fue hospitalizado en un hospital terciario designado y gastó una tarifa médica única de 60.000 yuanes (sin incluir el pago por cuenta propia y las necesidades especiales). Entonces, los gastos médicos básicos que se deben reembolsar calculados mediante la fórmula son:

(60000-8084×5%)×[(75+50×0.2)÷100]= 59029.92×85% = 50175.43 yuan.

Sin embargo, según las regulaciones, el monto acumulado de reembolso del seguro médico básico en un año calendario no puede exceder 4 veces el salario promedio de los empleados de la ciudad el año anterior, que actualmente es de 46.336 yuanes en Chengdu. Los gastos reembolsables calculados por Liu mediante una fórmula han superado el límite superior.

Entonces, los gastos reales que puede reembolsar esta vez son 46.336 yuanes, y los gastos que debe cubrir son los siguientes:

60000-46336 = 13.664 yuanes

b. Reembolso del servicio ambulatorio

La institución de seguridad social ha establecido una cuenta personal de seguro médico básico para cada asegurado. El monto de la cuenta personal se puede utilizar para comprar medicamentos en farmacias, o para pagar gastos médicos ambulatorios y gastos de hospitalización según la normativa. Durante el ambulatorio, si no tengo saldo en mi cuenta personal, pagaré en efectivo; los ahorros me pertenecen y pueden heredarse según la ley.

A continuación explicaremos respectivamente el personal en activo, el personal jubilado y los autónomos.

Empleados en servicio

Primero se transfiere la parte del pago personal (es decir, el 2% de mi salario mensual) a mi cuenta personal, y luego la parte del pago unitario. También se transfiere a mi cuenta personal. Por tanto, la fórmula de cálculo del incremento mensual en las cuentas personales es:

Para empleados menores de 50 años: (Mi salario mensual × 2%) + (Mi salario mensual × 0,02% × mi edad)

Empleados de 50 años o más: (Mi salario mensual × 2%) + (Mi salario mensual × 0,035% × Mi edad)

Por ejemplo

Wang tiene 30 años años y tiene un salario mensual de 1.000 yuanes. La cantidad total transferida a la cuenta personal de Wang cada mes debe ser: (1000 × 2%) + (1000 × 0,02 % × 30) = 26 yuanes.

Jiang tiene 52 años y un salario mensual de 1.200 yuanes. La cantidad total transferida a la cuenta personal de Jiang cada mes debe ser: (1200×2%)+(1200×0,035%×52)= 24+21,84 = 45,84 yuanes.

Jubilados

La fórmula de cálculo del incremento mensual de las cuentas personales es:

El salario mensual promedio de los empleados de esta ciudad en el año anterior × 2% + los empleados de esta ciudad en el año anterior Salario promedio mensual × 0,035% × edad.

Si la pensión básica mensual de un jubilado es superior al salario mensual medio de los empleados del año anterior, se incluirá en el cálculo la pensión básica mensual del jubilado.

Por ejemplo

Zhang tiene 61 años este año y tiene una pensión básica mensual de 1.000 yuanes (más alta que el salario mensual promedio de los empleados de Chengdu en el año anterior de 965 yuanes). . La cantidad que se debe acreditar en la cuenta personal de Zhang cada mes es:

(1000×2%)+(1000×0,035%×61)= 41,35 yuanes.

Huang tiene 62 años este año y su pensión básica mensual es de 800 yuanes (inferior al salario mensual promedio de los empleados de Chengdu el año anterior, que fue de 965 yuanes). La cantidad que se debe transferir a la cuenta personal de Huang cada mes es:

(965× 2%) + (965× 0,035 %× 62) = 40,3 yuanes.

Reportero independiente

La fórmula para calcular el incremento mensual en las cuentas personales es:

Menores de 50 años: salario promedio de la ciudad en el año anterior × 2 % + salario medio de la ciudad Salario medio anual × 0,02% × edad.

50 años y más: salario promedio de la ciudad en el año anterior × 2% + salario promedio de la ciudad en el año anterior × 0,035% × edad. (El salario mensual promedio en Chengdu el año pasado fue de 965 yuanes)

Por ejemplo

Zhu tiene 40 años y trabaja por cuenta propia. La cantidad total transferida a la cuenta personal de Zhu cada mes debe ser:

(965×2%)+(965×0,02%×40)= 19,3+7,72 = 27,02 yuanes.

Guía de seguro médico para empleados

1. ¿Qué instituciones médicas designadas existen?

Instituciones médicas locales designadas: instituciones médicas locales designadas seleccionadas y anunciadas por la Oficina de Gestión del Seguro Social de nuestra oficina de entre las instituciones médicas designadas determinadas por los departamentos administrativos locales de trabajo y seguridad social.

2. ¿Cómo acudir al médico en la clínica?

Instituciones médicas designadas:

En las farmacias en línea designadas anunciadas por el departamento de seguridad social, puede pasar su tarjeta directamente para buscar tratamiento médico y comprar medicamentos, y las tarifas se compensarán directamente. contra los fondos de su cuenta personal.

Instituciones médicas designadas locales: Instituciones médicas designadas por la seguridad social anunciadas por el departamento de trabajo y seguridad social local. Puede comprar medicamentos y buscar tratamiento médico. Los gastos los pagará usted mismo por adelantado y luego los reembolsará. hospital ferroviario de la jurisdicción y se compensan con fondos de cuentas personales.

Proceso médico:

Institución médica: Con garantía médica, tarjeta IC, registro médico → registro → clínica → mantener formulario de solicitud de examen y receta → precio en la oficina de cobranza → ingresar la tarifa en la computadora → cancelar la cuenta de la tarjeta IC individual → verificar, desechar y obtener medicamentos.

Instituciones médicas locales designadas: con registros médicos → registro → consulta en la clínica → tener el formulario de solicitud de examen y la receta → ir a la oficina de carga para el cálculo → pagar en efectivo → desechar y recoger los medicamentos → tener un vale válido → reducir en el hospital ferroviario en la jurisdicción de la unidad Cuenta Personal.

Reembolso de gastos:

Las instituciones médicas pueden pasar directamente sus tarjetas para compensar los fondos de la cuenta personal. Las tarifas de las instituciones médicas locales designadas las pagan primero los individuos y luego las facturas correspondientes se utilizan para compensar los fondos de las cuentas personales en las instituciones designadas en el área de coordinación. Si su cuenta personal no tiene fondos suficientes, puede encargarse de ello usted mismo.

3. ¿A qué se debe prestar atención en un rescate crítico y severo?

Principios de tratamiento:

De acuerdo con el principio de tratamiento oportuno, el tratamiento de emergencia se puede brindar en los hospitales designados y no designados más cercanos.

Aquellos que son rescatados en hospitales cercanos no designados debido a un rescate de emergencia deben ser trasladados de regreso a instituciones médicas designadas de manera oportuna después de un tratamiento temporal. Si el paciente no puede ser trasladado atrás en el tiempo, el familiar o la unidad debe presentar el certificado de rescate de emergencia y el resumen de condición a la Oficina de Gestión del Seguro Social (Departamento de Gestión del Seguro Médico de Guiyang y Chongqing) para su aprobación y presentación dentro de los 3 días (extensión en días festivos). ).

Reembolso de gastos:

El cálculo es el mismo que el reembolso de gastos médicos de hospitalización. Si es hospitalizado después de un rescate de emergencia, los gastos se incluirán en el cálculo del reembolso de gastos médicos de hospitalización.

4. ¿Cuál es la normativa para enfermedades especiales ambulatorias?

1. ¿Qué son las enfermedades especiales ambulatorias?

¿Qué es la enfermedad de especialidad ambulatoria?

Significa que después de que el asegurado enferma, se requiere tratamiento ambulatorio a largo plazo y los gastos médicos son relativamente altos cuando la condición es estable.

2. Tipos de enfermedades especiales ambulatorias

Cada área de planificación maestra tiene una normativa diferente, entre las que:

Unidades en Sichuan: se dividen en dos categorías, Categoría 1: Enfermedades que pueden tratarse con medicamentos en clínicas ambulatorias después de un diagnóstico claro: ① diabetes; ② hipertensión en etapas II y III; ③ anemia aplásica; ④ secuelas de accidentes cerebrovasculares; (8) Hepatitis A, B, C, D y E; ⑨ Enfermedad cardíaca pulmonar; ir a la escuela con la enfermedad de Parkinson. Categoría 2: Enfermedades que pueden tratarse de forma ambulatoria después de que la condición se estabilice: ① Radioterapia, quimioterapia y tratamiento de apoyo ambulatorio posoperatorio para tumores malignos; ② Leucemia crónica (hígado); ) ) Medicamentos contra el rechazo inmunológico después del trasplante.

Unidad de Guizhou: dentro de los ítems de diagnóstico y tratamiento se incluyen el tratamiento de diálisis para diversos tumores malignos, anemia aplásica, hemofilia, lupus eritematoso sistémico, insuficiencia renal crónica y tratamiento anti-rechazo después del trasplante de órganos.

Unidad de Chongqing: 1. Analgesia con radioterapia y quimioterapia para tumores malignos; 2. Tratamiento de diálisis para pacientes con insuficiencia renal; 3. Tratamiento anti-rechazo después del trasplante de riñón, válvula cardíaca y células madre hematopoyéticas; Diabetes tipo 1 y tipo 2; 5. Lupus eritematoso sistémico; 6. Hipertensión, 1 de alto riesgo y muy alto riesgo, hipertensión grado 2, hipertensión grado 3; 8. Enfermedad coronaria; accidente, infarto cerebral, hemorragia cerebral, secuelas de hemorragia subaracnoidea; 10. Asma bronquial, bronquitis crónica con enfisema obstructivo, enfermedad cardíaca pulmonar crónica, 11. Cirrosis hepática, descompensación; manía, trastorno paranoide; 14. Tuberculosis.

3. Principios para el manejo ambulatorio de enfermedades especiales

Los principios son los siguientes: definir tipos de enfermedades, instituciones médicas, elementos de tratamiento, alcance de los medicamentos, estándares de control de costos, límites de tiempo de subsidio, etc. . ?

Cuarto,

1. En el hospital donde se encuentra la unidad, es necesario llevar la información del diagnóstico (hojas de exámenes y pruebas de laboratorio, etc.) a la oficina del seguro médico del hospital. para completar el "Formulario de solicitud de enfermedad especial para pacientes ambulatorios de seguro médico" básico "Sichuan Chengdu* * *Básico" y declarar claramente el tipo de enfermedad (si se encuentra en Chongqing, recibirá el formulario de solicitud en persona en la unidad).

2. El hospital realizará una revisión preliminar, realizará un nuevo examen relevante si es necesario, aclarará el diagnóstico y propondrá un plan de tratamiento, el nombre del medicamento y el límite de tiempo del tratamiento.

3. El hospital resume y envía la información del formulario de declaración a la Oficina de Gestión del Seguro Social mensualmente. Después de pasar la revisión, marque la información personal y notificará al hospital. Reciba el formulario de declaración para mantener recetas especiales para enfermedades especiales ambulatorias. Comience a disfrutar del tratamiento de enfermedades especiales ambulatorias.

Los jubilados que viven en otros lugares pueden ir a los hospitales locales designados para recibir tratamiento médico, pero deben ir a la oficina de la seguridad social para recoger el formulario de declaración, completarlo, sellarlo en el hospital y Presentar los materiales pertinentes a la oficina de seguridad social para su aprobación.

5. ¿Cómo reembolsar los gastos por enfermedades especiales de pacientes ambulatorios?

Hospital Ferroviario Original: pase directamente la tarjeta, los fondos de la cuenta personal se compensan mediante pago personal, el déficit se paga en efectivo y la parte se reembolsa automáticamente a través de Internet.

Gastos por reubicación de empleados del hospital local: Presentar al departamento de seguridad social para su reembolso cada trimestre.

6. Normas de reembolso de gastos

Reembolso de los fondos de seguro médico básico:

(1) Unidades en el área de Sichuan: los gastos acumulados por enfermedades especiales para pacientes ambulatorios se basan sobre el año natural.

Pago del fondo de planificación general: la parte de la cobertura de seguro acumulada para un tipo de enfermedad que supere los 400 yuanes en un año natural se pagará con cargo al fondo de planificación general en una proporción del 40% para los ingresos. servicio y el 60% para la jubilación no más de 1.000 yuanes, no más de 1.500 yuanes para la jubilación. Si el monto acumulado del seguro para enfermedades de Categoría II excede los 970 yuanes en un año natural, el fondo general pagará el 80% del mismo;

(2) Guizhou: en cada año natural, los gastos médicos ambulatorios para casos especiales las enfermedades serán inferiores a 700 yuanes (incluidos 700 yuanes) y correrán a cargo del individuo. La parte superior a 5.000 yuanes (incluidos 5.000 yuanes, lo mismo a continuación) correrá a cargo del individuo al 20%; la parte entre 5.000 y 10.000 yuanes correrá a cargo del individuo al 15%; la parte entre 10.000 y 15.000 yuanes correrá a cargo del individuo; el individuo correrá con el 10% del monto superior a 15.000 yuanes; debajo de la línea de la tapa.

Los jubilados correrán personalmente con el 70% de los gastos anteriores.

(3) En Chongqing, el estándar de pago mínimo es el mismo que el de la hospitalización. Se calcula una vez al año y lo paga el individuo. Para gastos médicos ambulatorios de enfermedades especiales por encima de la línea del deducible y por debajo de la línea del tope, el índice general de pago del fondo es: quimioterapia, radioterapia y analgesia para pacientes con cáncer avanzado, tratamiento de diálisis para pacientes con insuficiencia renal y 90% para anti-rechazo. el tratamiento farmacológico después del trasplante de órganos el pago por otras enfermedades especiales se paga al 80%. Si el mismo paciente visita más de dos instituciones médicas designadas, se le cobrará de acuerdo con el estándar de pago mínimo determinado por la institución médica de alto nivel.

2. Reembolso del seguro médico complementario:

Después del reembolso anterior, la parte restante del seguro médico complementario se reembolsará a razón del 70% para la jubilación y del 90% para la jubilación. . Los fondos por encima del límite máximo de pago se reembolsan el 90%.

3. Línea de límite: en un año calendario, el total de gastos médicos ambulatorios y de hospitalización pagados por el fondo general y el fondo de seguro médico complementario a un individuo no excederá el límite del fondo especificado por el seguro médico básico. y seguro médico complementario.

5. ¿Cuáles son las normas para el reembolso de la hospitalización?

1. ¿Cómo afrontar los procedimientos de hospitalización y alta?

1. Hospital: Con garantía médica, tarjeta IC, ticket de ingreso → pasar por trámites de hospitalización (pagar prepago de hospitalización) → pasar por tratamiento de hospitalización → pasar por trámites de alta → liquidación → pagar solo gastos médicos personales.

2. Hospitales locales designados anunciados por el departamento de seguridad social: presentar garantía médica, certificado de trabajo, cédula de identidad, boleto de ingreso → pasar por trámites de hospitalización (pagar prepago de hospitalización) → pasar por hospitalización → pasar por trámites de alta → copia de los materiales de reembolso relacionados con la preparación → Liquidación → Anticipo de gastos médicos en su totalidad.

Los materiales de reembolso deben prepararse al momento del alta: la primera copia del recibo médico unificado (original) estipulado por la provincia y ciudad local, lista de gastos, certificado de alta (original), copia de los registros médicos objetivos, Registros médicos de emergencia (rescate de emergencia), Certificado de la unidad. Cuando presente su reclamo, debe incluir el diagnóstico y la tarjeta.

3. Antiguos hospitales ferroviarios en áreas no integradas administradas por la oficina: el proceso de tratamiento médico es el mismo que el de los hospitales locales designados, pero aún disfrutan de beneficios relevantes al reembolsar.

2. ¿Cuál es el método de reembolso de gastos?

Coordinar con hospitales de la jurisdicción: No se requiere reembolso, el reembolso se ha realizado en línea al momento del alta. Hospitales locales designados bajo la administración de la oficina y otros antiguos hospitales ferroviarios: presentar los materiales de reembolso pertinentes a la Oficina de Seguridad Social (Oficina de Seguro Médico de Chongqing y Guiyang) para su revisión y reembolso de acuerdo con las regulaciones. El monto del reembolso se transferirá a la unidad y la unidad me notificará para cobrar el efectivo.

Ejemplo del método de cálculo del reembolso por hospitalización:

(1) Unidad en Sichuan:

Caso 1. Fang, un empleado jubilado, nació en agosto de 1934 (con un seguro médico complementario adquirido) y fue hospitalizado en el Hospital Popular Provincial de Sichuan. Cuando fue dado de alta, incurrió en gastos médicos por valor de 290.000 yuanes. Entre ellos, los gastos de autopago son de 2.500 yuanes, los gastos de medicamentos de Clase B y los artículos de pago parcial son de 30.000 yuanes, los materiales de implantes importados son de 30.000 yuanes y los gastos de sangre son de 5.000 yuanes.

Entre ellos: Coste de cumplimiento = 290.000-2.500-? 30000×20% -?30000×36% -?5000× 60% = 267,700 yuanes

1, tarifa de reembolso del seguro médico básico:

Proporción de reembolso = (75+70× 0,2 )× 100% = 89%

El monto total del pago es (267700-970)×89% = 237389,70 yuanes.

Debido a que el límite de 237389,70 > el pago total es de 35.000 yuanes, el monto total real del pago es de 35.000 yuanes.

2. Gastos de reembolso del seguro médico complementario:

Subsidio superior a la tarifa umbral pero inferior a la línea tope:

(35.000/89%-35.000) ×90% = 3893,26 yuanes

Subsidios parciales por encima de la línea límite del seguro médico básico:

Costo total = 267700-970-? 35000/89% = 227404,438+06 yuanes

Monto del subsidio = 227404,16× 90% = 204663,74 yuanes.

Como 204663,74 > 150000, el gran pago del seguro médico complementario es 150000; el seguro médico complementario ha pagado 3893,26 = 146106,74 yuanes.

Reembolso total del seguro complementario: 3893,26+146106,74 = 150.000 yuanes.

3. Seguro médico básico + reembolso del seguro médico complementario:

3500150000 = 185.000 yuanes

Los individuos deben pagar: 290000-185000 = 105000 yuanes.

Si no participa en el seguro médico complementario, deberá pagar 255.000 yuanes.

(2) Unidad de Guizhou

Ejemplo 2: un empleado fue hospitalizado por primera vez en un hospital local de nivel terciario debido a una enfermedad este año, y los gastos médicos de hospitalización fueron de 30.000 yuanes, de los cuales: Categoría II La tarifa del catálogo de medicamentos es de 12.000 yuanes; el costo de uso de equipos médicos grandes es de 1.200 yuanes. El método de cálculo es el siguiente:

1. >

(1) Calcule la carga inicial personal total: 2640 yuanes. Estos incluyen:

La carga personal de los medicamentos de Clase B: 12.000 × 20 % = 2.400 yuanes, la carga personal de los costos de exámenes y tratamientos especiales: 12.000 × 20 % = 240 yuanes. Después de excluir la primera carga, los gastos médicos que deben dividirse en segmentos son 27.360 yuanes.

(2) Cuota de mercado:

La carga personal total es de 3.588 yuanes. Estos incluyen:

Línea de pago mínimo: 900 yuanes (hospital terciario)

Primer párrafo:? 5000-900× 20% = 820 yuanes

Segundo párrafo:? 10000-5000×15% = 750 yuanes.

El tercer párrafo:? 15000-10000×10% = 500 yuanes.

Párrafo 4:? 27360-15000× 5% = 618 yuanes

El pago total del fondo general es 23.772 yuanes, de los cuales:

Primer párrafo:? 5000-900× 80% = 3280 yuanes

Segundo párrafo:? 10000-5000× 85% = 4250 yuanes

El tercer párrafo:? 15000-10000×90% = 4500 yuanes

Párrafo 4:? 27360-15000×95% = 11742 yuanes

Total de los elementos anteriores: ¿carga personal de 6228 yuanes, que representa el 20,76% del gasto total? Reembolso del fondo de planificación general: 23.772 yuanes, lo que representa el 79,24% del gasto total.

2. Reembolso del seguro médico complementario:

Monto del reembolso = (27360-900-23772) × 70% = 1881,6 yuanes.

3. Reembolso total básico + complementario:

23772+1881,6 = 25653,6 yuanes.

Los particulares deben pagar: 30.000-25.653,6 = 4.346,4 yuanes.

(Las personas que no han participado en el seguro médico complementario pagan 6.228 yuanes)

(3) Unidades en Chongqing:

Ejemplo 3: Empleado Li (que tiene participó en el seguro médico complementario), de 53 años, fue hospitalizado en el antiguo hospital ferroviario de Neijiang, con gastos médicos por un total de 1.680 yuanes. La tarifa mínima de este hospital es de 560 yuanes (la tarifa mínima de los hospitales locales del mismo nivel es de 640 yuanes), la tarifa por el uso de medicamentos y artículos de diagnóstico y tratamiento de pago propio es de 110 yuanes, y la tarifa por el uso Los medicamentos de clase B y el pago de parte de los honorarios son 420 yuanes.

Gastos médicos que cumplen con las disposiciones del seguro médico básico:

1680-110-420×20% = 1.486 yuanes

1, reembolso por seguro médico básico seguro:

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(1486-560) × 75% = 694,50 yuanes.

2. Reembolso del seguro médico complementario: dividido en dos partes:

(1) Reembolso de la tarifa umbral: 560 × 30% = 168 yuanes.

(2) Reembolso superior a la tarifa mínima pero inferior al límite máximo:

(1486-560-694.50)×70% = 162,50 yuanes

( 3) Total: 330,05 yuanes

3. Reembolso total básico + complementario:

694,5+330,05 = 1024,55 yuanes

La parte del pago personal es la siguiente:

1680-694.50-330.05 = 655,45 yuanes

(Si las regulaciones específicas son inconsistentes con las políticas relevantes de la región coordinadora, prevalecerán las regulaciones de la región coordinadora).

3. Seguro médico básico ¿Cuáles son las normas de reembolso?

1. Principio general: el seguro médico básico y el seguro médico complementario no reembolsarán la parte pagada por usted mismo, el 20% de los costos del proyecto de los medicamentos de Clase B y otros costos del proyecto que excedan el índice de reembolso limitado.

2. Tarifa estándar mínima del seguro médico básico (se reembolsarán todas las tarifas que excedan la tarifa estándar):

(1) En Sichuan, es de 400 yuanes para los hospitales de primer nivel. 650 yuanes para hospitales de segundo nivel y 650 yuanes para hospitales de tercer nivel. El estándar de pago mínimo se calcula por tiempo. Para aquellos que sean hospitalizados en un hospital secundario o terciario más de dos veces (inclusive) dentro de un año calendario, el estándar de pago mínimo se reducirá gradualmente a 80 yuanes. Las tarifas inferiores al monto mínimo deben pagarse mediante cuenta personal o en efectivo.

(2) Unidades de Guizhou: 900 yuanes para hospitales de tercer nivel e instituciones médicas correspondientes, 700 yuanes para hospitales de segundo nivel e instituciones médicas correspondientes, y 500 yuanes para otras instituciones médicas. Si es hospitalizado varias veces dentro de un año calendario, el monto se reducirá en 200 RMB de acuerdo con los estándares anteriores. La tarifa mínima es de 300 yuanes para los hospitales de tercer nivel; 200 yuanes para los hospitales de segundo nivel y 100 yuanes para otras instituciones médicas;

La tarifa mínima para los jubilados se reducirá a 200 yuanes de acuerdo con las normas anteriores, pero no será inferior a la tarifa mínima.

(3) Unidades del área de Chongqing: 400 yuanes para hospitales de primer nivel, 640 yuanes para hospitales de segundo nivel y 880 yuanes para hospitales de tercer nivel.

Para la hospitalización en el Hospital Ferroviario de Chongqing dentro de un año, la tarifa mínima se reducirá en 1 punto porcentual según los estándares anteriores.

3. Línea de límite del fondo de seguro médico básico (monto máximo de reembolso dentro de un año, incluidos los gastos de enfermedades especiales para pacientes ambulatorios):

(1) El estándar de implementación actual en Sichuan es 35.000 yuanes/ año.

(2) En Guizhou: el estándar de implementación actual es de 39.000 yuanes/año.

(3) Unidades en Chongqing: el estándar de implementación actual es 32.000 yuanes/año.

4. ¿Cuál es el estándar de reembolso de gastos médicos de hospitalización?

1. Reembolso del seguro médico básico:

Solo se podrá reembolsar la parte por encima del umbral y por debajo del límite máximo del fondo total.

(1) Sichuan:

Monto del reembolso = (costo total-tarifa umbral-parte autopagada de las tarifas del proyecto y parte autopagada de los medicamentos de Clase B × 20%) × (75% +Edad×0,2%).

(2) En Guizhou:

Si la tarifa mínima es superior a 5.000 yuanes (incluidos 5.000 yuanes, lo mismo a continuación), el individuo paga el 20% de 5.000 a 10.000 yuanes; yuanes, el individuo paga el 15%; de 10.000 yuanes a 15.000 yuanes, el individuo paga el 10% de 15.000 a la línea superior, el individuo paga el 5%; El resto se paga con cargo al fondo mancomunado.

(3) En Chongqing:

¿Los gastos médicos que superen el umbral deben facturarse dentro de los 5.000 yuanes? Incluyendo 5.000 yuanes, el 70% para los empleados menores de 45 años, el 75% para los empleados mayores de 45 años (incluidos los de 45 años) y el 85% para los jubilados;

Para gastos médicos que van desde 5.000 yuanes a 10.000 yuanes (incluidos 10.000 yuanes), 75% para empleados menores de 45 años, 80% para empleados mayores de 45 años (incluidos 45 años) y 90% para los jubilados; el resto se paga.

Para gastos médicos que van desde 10.000 yuanes hasta un límite superior, pagarán el 80 % de los empleados menores de 45 años, el 85 % de los empleados mayores de 45 años (incluidos los de 45 años) y el 95 % de los jubilados. ; el resto se pagará.

El monto del pago del fondo general = (gastos totales de hospitalización - estándar de pago mínimo - parte de pago propio - pago parcial de medicamentos de Clase B y gastos del proyecto de diagnóstico y tratamiento × 20%) × coeficiente porcentual correspondiente.

2. Reembolso del seguro médico complementario:

(1) Tasa umbral del fondo mancomunado del seguro médico básico

Tasa umbral original de hospitalización en el hospital ferroviario: 30 % para los empleados registrados. , 60% para los jubilados.

(2) Por encima de la línea de pago mínimo del seguro médico básico y por debajo de la línea de techo del fondo común general: el saldo después del pago del fondo común, el 70% de los empleados registrados y el 90% de los jubilados están subsidios de seguros complementarios.

(3) El límite máximo de los fondos comunes generales antes mencionados: el 90% de los empleados registrados y jubilados reciben subsidios de seguro complementarios.

(4) Línea de límite del fondo de seguro médico complementario (reembolso máximo en un año): el reembolso máximo del seguro complementario en un año natural es de 15.000 yuanes.

El alcance del reembolso de la nueva seguridad médica rural en la zona de alta tecnología de Chengdu

1. El alcance del reembolso

Cuando los agricultores acuden al servicio médico de seguridad social designado. instituciones en la zona de alta tecnología (ver anexo 2) para tratamiento médico. Los gastos médicos, los elementos de diagnóstico y tratamiento y los medicamentos utilizados están todos dentro del alcance del "Precio del servicio médico de Chengdu" y el "Catálogo de medicamentos del seguro médico básico de la provincia de Sichuan". ", y están dentro del ámbito de reembolso por parte del Nuevo Fondo del Seguro Rural.

Los gastos médicos de los agricultores, como las lesiones y discapacidades relacionadas con el trabajo, los paga el empleador y no están cubiertos por el nuevo fondo de seguro rural.

2. Normas de reembolso

(1) Gastos médicos ambulatorios

Para tratamiento ambulatorio en el centro (estación) de servicios de salud comunitarios en la calle donde se encuentra el registro del hogar. Si los gastos médicos exceden los 10 yuanes, cada persona recibirá un subsidio fijo de 10 yuanes por año; si no excede los 10 yuanes, el subsidio se basará en el monto real;

(2) Gastos de hospitalización

Para aquellos que están hospitalizados en instituciones de servicios de salud comunitarios en la jurisdicción, la tarifa médica mínima es de 100 yuanes y se reembolsa el 45% del exceso; Para la hospitalización en hospitales de grado 1, el estándar de pago médico mínimo es de 300 yuanes, y el 35% del monto excedente se reembolsará con el certificado de remisión de hospitalización de la institución de servicios de salud comunitarios del distrito; el estándar de pago médico mínimo para hospitalización en el distrito; El hospital de tercer nivel designado para la seguridad social del distrito cuesta 700 yuanes y el monto excedente se reembolsará en un 35% y el 25% se reembolsará con un comprobante de derivación de hospitalización de la institución de servicios de salud comunitarios del distrito.

Excepto por la parte pagada por ellos mismos, se reembolsará el 25% de los gastos de hospitalización incurridos por los agricultores en instituciones médicas de seguridad social designadas en otros lugares (fuera de la ciudad de Chengdu).

Los gastos médicos de las múltiples hospitalizaciones de un individuo a lo largo del año se pagan a plazos. El límite de reembolso personal anual no supera los 12.000 yuanes.

Los agricultores que disfrutan del nuevo seguro rural en la Zona de Alta Tecnología pueden participar voluntariamente en el seguro médico rural al mismo tiempo, pero solo pueden elegir uno de ellos al reembolsar y no pueden reembolsar repetidamente.

3. Procedimientos de reembolso

La liquidación de reembolso de gastos médicos se adhiere al principio de simplicidad, localidad y rapidez, e implementa una liquidación de dos niveles con referencia al procedimiento de reembolso médico de la seguridad social. Es decir, las agencias de servicios de salud comunitarios (o instituciones médicas designadas por la seguridad social) y los agricultores liquidan las cuentas de manera oportuna, la Oficina de la Seguridad Social y las agencias de servicios de salud comunitarios liquidan las cuentas una vez al mes, y los honorarios de los exámenes físicos gratuitos los proporciona el servicio de salud comunitario; Los centros se liquidan a finales de año.

(1) Tarifas para pacientes ambulatorios

Los pacientes deben registrar su registro de hogar en el centro (estación) de servicios de salud comunitarios de su vecindario con su tarjeta de identificación (libro de registro de hogar) y liquidar la factura. de manera oportuna.

(2) Gastos de hospitalización

Los pacientes que estén hospitalizados en instituciones de servicios de salud comunitarios en la región o en hospitales designados aprobados por encima del primer nivel serán pagados por agricultores individuales por adelantado. . Después del alta, el centro de servicios de salud comunitario de la calle donde se encuentra el registro del hogar será revisado y reembolsado en su nombre.

Los gastos incurridos por los agricultores migrantes que son hospitalizados en instituciones médicas designadas por la seguridad social en otros lugares (fuera de la ciudad de Chengdu) serán revisados ​​y reembolsados ​​por el centro de servicios de salud comunitario de la calle donde se encuentran después de su son dados de alta del hospital.

Otro:

La "tarifa límite" para la hospitalización es una "cuenta confusa" en la mente de muchos pacientes de seguros médicos.

El periodista entrevistó luego al Médico Tang Tao, director del Departamento de Seguros de la Oficina Municipal de Seguridad Social de Chengdu. Tang Tao dijo que "tarifa umbral" es un término inexacto y que el nombre exacto es "estándar de pago mínimo del fondo general" o "estándar de pago mínimo". No es una tarifa adicional cobrada por la Oficina de Seguridad Social o el hospital a los pacientes hospitalizados, sino un resultado final para que el gobierno reembolse los gastos médicos de las personas aseguradas. En otras palabras, la Oficina del Seguro Social sólo reembolsa los gastos entre la "línea del deducible" y la "línea del techo" de acuerdo con las regulaciones, y los gastos por debajo de la "línea del deducible" corren a cargo de los propios pacientes. El propósito de establecer un "deducible" es establecer un mecanismo de distribución razonable de los gastos médicos de los empleados. Según los informes, según las "Medidas provisionales para el seguro médico básico para los empleados urbanos en Chengdu", "los gastos médicos durante la hospitalización serán pagados por el hospital y la institución de seguro médico, y la parte que deba ser asumida por el individuo correrá a cargo del ser resuelto por el hospital y el individuo." Los estándares de pago mínimo implementados hasta ahora en Chengdu son 404,2 yuanes para hospitales de primer nivel, 646,72 yuanes para hospitales de segundo nivel y 970,8 yuanes para hospitales de tercer nivel. Si ingresas en un hospital secundario o terciario varias veces en un año calendario, habrá un descuento del 1%. En 2001, la Oficina Laboral de Chengdu estipuló que el umbral mínimo no debería ser inferior al de un hospital de primera clase.

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