Tratamiento de la otitis media crónica supurativa

1. Principios del tratamiento

Los principios del tratamiento son controlar la infección, suavizar el drenaje, aclarar las lesiones, restaurar la audición y eliminar la causa.

2. Tratamiento de las causas

Tratar activamente las enfermedades focales del tracto respiratorio superior que causan otitis media.

3. Tratamiento farmacológico

Basado en el cultivo bacteriano y la prueba de sensibilidad del pus a los fármacos, seleccione fármacos sensibles. En casos leves, se puede usar medicamento local en el canal auditivo. Puede usar una solución de peróxido de hidrógeno 3 o agua con ácido bórico para limpiarlo y luego limpiarlo con un hisopo de algodón o usar un dispositivo de succión para limpiar el pus antes de que gotee el medicamento. . Si se combina con síntomas sistémicos, se requieren antibióticos sistémicos.

4. Tratamiento quirúrgico

Procedimientos quirúrgicos comúnmente utilizados:

(1) La mastoidectomía simple se refiere a la extirpación del seno timpánico y la apófisis mastoidea. Todos los tejidos y células aéreas enfermas. en el seno tímpano, la entrada del seno timpánico y las celdillas aéreas mastoideas permiten el drenaje completo de las lesiones del oído medio.

Indicaciones: Se han producido o se sospechan mastoiditis confluente aguda, piómetra mastoidea, complicaciones intracraneales o extracraneales, se requiere cirugía de emergencia; la otitis media supurativa aguda debe tratarse de forma conservadora durante 4 a 6 semanas. Aquellos sin mejoría evidente; mastoiditis latente, otitis media supurativa aguda con ataques recurrentes y exámenes de imágenes que muestran destrucción del hueso mastoideo sin encontrar la causa, incisión y exploración mastoidea tratada con colocación de tubo en la membrana timpánica. Inválido, las imágenes muestran derrame en las células aéreas mastoideas; hemotímpano idiopático en adultos, antecedentes médicos prolongados, las imágenes muestran derrame en las células aéreas mastoides; otras cirugías como implantación coclear y cirugía de preposición;

(2) La mastoidectomía radical clásica se refiere a la extirpación completa del tejido enfermo en la apófisis mastoidea del oído medio y la resección de la pared posterior y superior del conducto auditivo externo para formar una pared exterior permanente. Apertura de la cavidad timpánica, seno timpánico, cavidad mastoidea y conducto auditivo externo. Cirugía para abrir la cavidad. Esta cirugía requiere raspar y extirpar todas las estructuras transmisoras de sonido del oído medio, incluida la mucosa timpánica, los huesecillos y la membrana timpánica restantes y la mucosa de la trompa de Eustaquio. Debido a que la audición a menudo queda significativamente dañada después de la cirugía y se pierde la oportunidad de reconstruir la audición, ahora rara vez se utiliza.

(3) La mastoidectomía radical modificada, también conocida como cirugía de Bondy, se refiere a la extirpación de la pared posterior del conducto auditivo externo, la apertura de la apófisis mastoides y el seno timpánico, pero conservando la mucosa de la cavidad timpánica y la trompa de Eustaquio, y afecta la membrana timpánica y la cadena de huesecillos. Esta cirugía es adecuada para el colesteatoma epitimpánico, especialmente el colesteatoma mastoideo esclerosante que se desarrolla posteriormente a lo largo del lado lateral de la cadena de huesecillos. La enfermedad no invade el tímpano medio y la cadena de huesecillos está intacta.

(4) Mastoidectomía con timpanoplastia ① La mastoidectomía de pared completa con timpanoplastia se refiere a la extirpación de tejido patológico como el colesteatoma en el oído medio y la cavidad mastoidea, preservando al mismo tiempo las paredes posterior y superior del conducto auditivo externo. Para garantizar la integridad de la cavidad timpánica, se realiza al mismo tiempo reconstrucción de la cadena de huesecillos y/o miringoplastia para cerrar la cavidad timpánica. Debido a que puede eliminar las lesiones a través de dos vías, la apófisis mastoides y el conducto auditivo externo, también se denomina timpanoplastia de vía combinada. ② La mastoidectomía abierta con timpanoplastia, también llamada mastoidectomía radical modificada con timpanoplastia, se refiere a realizar una timpanoplastia sobre la base de una mastoidectomía radical modificada, abrir todas las células de aire, limpiar completamente las lesiones y extirpar el conducto auditivo externo. La pared superior ósea abre el tímpano. el seno y la cavidad mastoidea hacia el exterior, conservando al mismo tiempo las restantes estructuras de transmisión del sonido del oído medio. ③Después de la mastoidectomía, se utilizan la reconstrucción del canal auditivo externo y la timpanoplastia para reconstruir la pared del canal auditivo externo para eliminar la cavidad antigua o de mastoidectomía formada durante el mismo período de la cirugía, y realizar una timpanoplastia en paralelo para mejorar la audición.

(5) Timpanotomía a lo largo del trayecto del conducto auditivo con reconstrucción de la pared lateral Esta cirugía no ingresa a la cavidad mastoidea. Elimina la pared lateral de la cavidad timpánica superior y, si es necesario, la pared lateral de la misma. el seno timpánico para limpiar las lesiones y reconstruir la cadena osicular; luego se reconstruye la pared lateral del tímpano superior con cartílago o hueso para evitar la formación de bolsas de invaginación postoperatoria.

Indicaciones: Perforación en la parte posterior de la membrana timpánica, flacidez o pars tensa, las imágenes muestran mastoidea normal o esclerosis mastoidea, sordera conductiva inexplicable, se realiza cirugía exploratoria.

Contraindicaciones: El colesteatoma tiene invasión extensa, existiendo sospecha de colesteatoma y otras lesiones en la cavidad mastoidea.

(6) Cirugía de estrechamiento de la cavidad mastoidea Después de la mastoidectomía abierta, quedará una gran cavidad mastoidea, lo que provocará un tiempo prolongado de oído seco en muchos pacientes después de la cirugía e incluso inducirá una infección. Unos años más tarde, el epitelio de la cavidad quirúrgica puede descamarse y formar costras, lo que puede provocar inflamación y formación de colesteatoma secundario.

Por lo tanto, para cavidades quirúrgicas más grandes, se requiere plastia de la cavidad de la cornisa para agrandar la abertura del canal auditivo externo y mantener una relación de ventilación adecuada entre el canal auditivo y la cavidad quirúrgica. También se puede realizar un taponamiento de la cavidad mastoidea durante o después de la cirugía para reducir o. elimine el tamaño del conducto auditivo externo. La amplia cavidad quirúrgica hace que el conducto auditivo externo se acerque al tamaño normal. Los materiales utilizados actualmente para el relleno de la cavidad mastoidea incluyen colgajos de músculo autólogo, colgajos periósticos, músculo, grasa, cartílago o hueso, materiales biológicos, etc. Cada material tiene sus propias ventajas y desventajas.

Indicaciones: varias cavidades abiertas de cirugía mastoidea; mastoidectomía radical fuerte para pacientes ancianos; fuga de líquido cefalorraquídeo después de una mastoidectomía radical.

Contraindicaciones: Diversas complicaciones otogénicas intracraneales y extracraneales; tumores malignos de la mastoides del oído medio; inflamación aguda de la mastoides del oído medio, eliminación incompleta de células aéreas infectadas, amplia gama de colesteatoma, aquellas que no se pueden eliminar por completo; .

Los objetivos más importantes de la cirugía mastoidea del oído medio son: primero, extirpar completamente la lesión y reducir la posibilidad de que la inflamación o el colesteatoma permanezca o recurra. El segundo es el drenaje sin obstrucciones. Dado que en la cirugía del oído medio, la trompa de Eustaquio, el istmo anterior y posterior del epitímpano y la entrada al seno tímpano son las tres partes clave importantes que determinan el sistema de ventilación del oído medio, se requiere una evaluación especial del mismo. Las condiciones mencionadas anteriormente se requieren antes y durante la cirugía. Las condiciones de la enfermedad en tres lugares. El tercero es la reconstrucción funcional, que incluye la reconstrucción de la audición y la reconstrucción de la pared posterior del conducto auditivo externo.

En la actualidad, existen varias formas de opciones quirúrgicas para la cirugía de otitis media y las diferentes opiniones varían. Cada método quirúrgico tiene sus propias ventajas y desventajas, que deben combinarse con las condiciones individuales del paciente, incluido el desarrollo mastoideo, la extensión de la lesión, la pérdida auditiva, la función de la trompa de Eustaquio, las condiciones financieras del paciente y el cumplimiento del seguimiento posoperatorio, etc. consideración y toma de decisiones integrales. Cómo preservar o restaurar la estructura normal del oído medio mientras se eliminan por completo las lesiones y se reduce la recurrencia, cómo establecer eficazmente la función de la trompa de Eustaquio, cómo tratar eficazmente las adherencias extensas y la esclerosis timpánica grave en el oído medio; mejorar la salud del paciente La eficacia a largo plazo, etc., son cuestiones en las que los otólogos deben pensar y resolver. La selección individualizada de los métodos quirúrgicos apropiados es de gran importancia para la rehabilitación de la función auditiva de los pacientes.

2. Miringoplastia

La miringoplastia es una cirugía que utiliza tecnología de trasplante de tejido para reparar perforaciones, restaurar la integridad de la membrana timpánica y mejorar la audición. Como uno de los componentes importantes de la timpanoplastia, se puede combinar con otras cirugías como la plastia de la cadena de huesecillos para formar varios tipos de timpanoplastia simple. También se puede combinar con varios tipos de mastoidectomía para formar varios tipos de mastoidectomía con timpanoplastia. . Cuando se perfora la membrana timpánica, si la tasa de crecimiento del epitelio escamoso en el exterior de la membrana timpánica excede la tasa de crecimiento de la capa fibrosa en el centro de la membrana timpánica, el epitelio escamoso cruzará el borde de la perforación y continuará con el epitelio de la mucosa interna, afectando así a la curación de la membrana timpánica. La miringoplastia consiste en eliminar el anillo epitelial involucionado y utilizar materiales de reparación adecuados como un stent para ayudar a la membrana timpánica a repararse a sí misma y restaurar la estructura normal de la membrana timpánica en el sitio de la perforación. Los materiales de injerto comúnmente utilizados incluyen la fascia temporal, el pericondrio o cartílago del trago y el pericondrio o cartílago auricular.

(1) Método de anestesia: anestesia general o anestesia local por infiltración.

(2) Abordaje quirúrgico: abordaje por canal auditivo, abordaje intraauricular y abordaje postauricular.

(3) Las incisiones quirúrgicas incluyen incisiones intraauriculares, incisiones intraauriculares e incisiones posauriculares.

(4) Método de formación ① El método externo se refiere a eliminar la capa epitelial en el exterior de la membrana timpánica residual después de retirar el anillo epitelial en el borde interno de la perforación y colocar el injerto en el lateral. superficie de la capa fibrosa de la membrana timpánica y la pared ósea adyacente del canal auditivo externo para reparar las punciones. Ventajas: El injerto está sostenido por un anillo de tambor, que evita que el injerto se mueva hacia adentro o se abolle después de la cirugía. Desventajas: el tejido epitelial de la membrana timpánica puede permanecer, lo que resulta en colesteatoma después de la cirugía; ②El método sándwich separa la capa epitelial de la membrana timpánica residual en la superficie de la capa fibrosa y coloca el tejido trasplantado entre las dos capas. Es adecuado para perforaciones de la membrana timpánica de tamaño mediano. Ventajas: El método externo no sólo proporciona un lecho de trasplante adecuado y un buen suministro de sangre, sino que también el injerto puede fijarse bien y se reduce el riesgo de migración externa e invaginación. Desventajas: Sólo es aplicable cuando el anillo del tambor está intacto y es más difícil perforar la parte flácida. ③En el método incorporado, el injerto se coloca en el lecho de trasplante en la capa mucosa en el lado interno de la membrana timpánica como un andamio para reparar la perforación. Es adecuado para perforaciones pequeñas y medianas, o perforaciones subtotales. En la timpanoplastia acompañada de resección de las células aéreas mastoideas, el método incorporado se utiliza a menudo para reparar la membrana timpánica.

3. Cirugía de reconstrucción de la cadena de osículos

La cirugía de reconstrucción de la cadena de osículos se refiere al método de restauración de la estructura de transmisión del sonido del oído medio. Con los cambios en el concepto de cirugía del oído medio. La cirugía del oído medio ha cambiado de la dirección de la simple extirpación de las lesiones, la eliminación de las lesiones en fases y la reconstrucción de la audición. Por lo tanto, la reconstrucción de la cadena de huesecillos se ha desarrollado rápidamente como parte de la timpanoplastia. Constituye varias timpanoplastias simples y timpanoplastias híbridas.

Las prótesis osiculares comúnmente utilizadas incluyen materiales autólogos como huesecillos, hueso cortical, cartílago, etc., materiales alogénicos como huesecillos y dientes, y materiales artificiales como cerámica, biocerámica e hidroxifosfatos, piedra gris y plástico. , metal (oro, aleación de titanio, platino), cemento óseo, etc.

(1) Método de anestesia: anestesia general o anestesia por infiltración local

(2) Abordaje quirúrgico: abordaje del canal auditivo, abordaje retroauricular del conducto auditivo externo, abordaje combinado mastoides y del conducto auditivo externo, Abordaje mastoideo, vía intraaural.

(3) Clasificaciones quirúrgicas de uso común. Las clasificaciones quirúrgicas de la cirugía de reconstrucción de la cadena de huesecillos que se utilizan actualmente en mi país se refieren a la clasificación de timpanoplastia de la Conferencia de Xi'an de 2004.

Tipo I: ① Tipo Ia: miringoplastia: la prueba de parche de la conducción aérea (nivel de audición) mejora a 30 dB, o la pérdida auditiva es inferior a 30 dB, el examen por tomografía computarizada muestra que la cadena de huesecillos está intacta, no es necesario durante cirugía Exploración de la cavidad timpánica y la cadena de huesecillos; ② Tipo Ib: se deben explorar la cavidad timpánica y la cadena de huesecillos, los tres huesecillos están presentes, la palanca está intacta y la membrana timpánica y el martillo están conectados.

Tipo II: El mango del martillo está necrótico y el injerto se fija al yunque o cabeza del martillo para formar una nueva membrana timpánica.

Tipo III: ①Tipo IIIa: Hay una estructura superior del estribo, movimiento del piso del estribo y una conexión estructural entre la membrana timpánica y la cabeza del estribo o una estructura elevada en la cabeza del estribo. el estribo; ②Tipo IIIb: no hay estructura superior del estribo ni piso del estribo. La membrana timpánica y la placa del piso están conectadas por huesecillos reconstruidos.

Tipo IV: La placa base del estribo se fija, independientemente de si existe o no la estructura sobre el estribo. Si la membrana timpánica está intacta, se realiza una ventana de la platina para reconstruir el sistema de transmisión del sonido; si la membrana timpánica está perforada, se requiere una cirugía de segunda etapa después de reparar la membrana timpánica.

(4) Indicaciones quirúrgicas ① Como parte de timpanoplastia abierta o cerrada, reconstrucción simultánea de la cadena de huesecillos en una etapa; ② Reconstrucción auditiva en segunda etapa de timpanoplastia abierta o cerrada ③ Otitis media atelectásica u otitis media adhesiva acompañada; por destrucción de la cadena de huesecillos; ④ Timpanoesclerosis con mala conducción aérea y ósea sin fijación del estribo; ⑤ Deformidad congénita de la cadena de huesecillos; ⑥ Osicularis causada por dislocación de la cadena;

(5) Contraindicaciones para la cirugía ① Contraindicaciones relativas: sordera mixta, conducción ósea peor que el lado contralateral; conexión espontánea entre la membrana timpánica y el estribo, buena audición, atelectasia grave del oído medio. ②La única contraindicación absoluta es la audición. [2]