¿Cuál es la tasa de reembolso por hospitalización del seguro médico de los empleados de Wuxi?

(1) Clínica ambulatoria general

Pague primero desde la cuenta personal, que se puede utilizar en áreas designadas. instituciones médicas y farmacias minoristas.

Coordinación ambulatoria: los pacientes solo pueden ver a un médico después de firmar un acuerdo de servicio con un hospital comunitario reconocido, y solo pueden usarlo después de que se agote su cuenta personal. La cantidad máxima real que se puede disfrutar cada año es: 5.000 yuanes para los empleados y 6.000 yuanes para los jubilados. La proporción de la carga personal de los gastos médicos dentro del sistema es del 30% y el 15% respectivamente. La primera consulta es en el centro de servicios de salud comunitario contratado; si el paciente necesita ser trasladado a otras instituciones médicas, el paciente será trasladado desde el centro de servicios de salud comunitario contratado según el estado de la enfermedad. el paciente será trasladado a una institución médica para recibir tratamiento médico.

Enfermedades crónicas ambulatorias: 12. Hipertensión, enfermedades coronarias y otras enfermedades crónicas: primero acuda al hospital municipal para su identificación, y elija una institución médica (no un centro de servicios de salud comunitario) que crea conveniente como su institución médica ambulatoria, la oficina del centro de seguridad social de cada distrito ha registrado y acordado que las personas menores de 70 años pagarán 800 yuanes de su bolsillo, y el fondo de seguro médico pagará el 70%, con un límite de pago máximo anual de 3.500 yuanes. para los jubilados mayores de 70 años, los individuos pagarán 600 yuanes y el fondo de seguro médico pagará el 80%, con el límite de pago máximo anual El límite es de 4.000 yuanes.

(2) Hospitalización ordinaria

1. Los gastos de hospitalización son según normativa:

Hospital de tercer nivel: dado de alta de una institución médica de tercer nivel, la los gastos médicos son 6,5438+0 millones. Para gastos médicos inferiores a 654,38+00.000 RMB (incluidos 654,38+00.000 RMB), el 84% será pagado por el fondo mancomunado y el 654,38+0,6% lo pagarán las personas físicas para gastos médicos que oscilan entre RMB10, 000 a 40.000 RMB (incluidos 40.000 RMB), el 88% lo pagará el fondo mancomunado y el 88% lo pagarán los individuos. La proporción de pago por cuenta propia es del 1,2% (la proporción de pago por cuenta propia para los jubilados es del 50%). de los estándares anteriores, lo mismo a continuación);

Hospitales por debajo del segundo nivel: en las instituciones médicas de primer y segundo nivel, los gastos médicos de los empleados activos son más de 10,000 Si los gastos médicos son menos de 1,000 yuanes (incluidos 10.000 yuanes), el fondo general pagará el 88% y el individuo pagará el 12% por gastos médicos de 1.000 yuanes a 40.000 yuanes (incluidos 40.000 yuanes), el fondo general pagará el 90% y el individuo pagará. 10% (el pago por cuenta propia de la jubilación se reduce a la mitad);

Hospital comunitario: liquidación después del alta del centro de servicios de salud comunitario, los gastos médicos son inferiores a 40.000 yuanes (incluidos 40.000 yuanes), el fondo general paga 92% y el individuo paga el 8% (pago de jubilación la mitad);

2. Grandes gastos: el pago de fondos y los ratios de desembolso personal para gastos médicos superiores a 40.000 yuanes son 92% y 8%. respectivamente.

3. Tarifa de hospitalización inicial: La tarifa de hospitalización inicial (tarifa umbral) se requiere para la primera hospitalización. La tarifa de trabajo de un hospital de tercer nivel es de 950 yuanes y la tarifa de jubilación es de 750 yuanes; la tarifa de trabajo del hospital de segundo nivel es de 750 yuanes y la tarifa de jubilación es de 600 yuanes, uniformemente, de 400 yuanes; y el centro de servicios de salud comunitario cuesta uniformemente 300 yuanes. La segunda hospitalización dentro del año es el 50% de los estándares anteriores, y la tercera hospitalización y posteriores son el 25% de los estándares anteriores.

(3) Enfermedades especiales ambulatorias

Los gastos médicos están libres de cuota inicial y disfrutan del tratamiento de reembolso por hospitalización de las instituciones médicas de primer nivel.

(4) Oficina

Está organizada por el Centro de Gestión del Fondo de Seguro Social de Wuxi y las ventanillas de servicio están ubicadas en cada oficina de distrito.

(5) Inscripción para tratamiento médico en otros lugares.

Si vives en un lugar diferente por mucho tiempo o eres enviado por la empresa por más de medio año y necesitas tratamiento médico en otro lugar, puedes completar el "Formulario de Solicitud de Tratamiento Médico en Otros Lugares" (sellado con los sellos de la empresa y de las oficinas del Centro de Seguridad Social), su cédula de identidad y tarjeta de seguro social, y dirigirse a Cada oficina del Centro de Seguridad Social deberá registrarse para recibir tratamiento médico en otro lugar y obtener un certificado para tratamiento médico en otro lugar. Se pueden seleccionar tres hospitales como hospitales externos designados.

Documentos necesarios para el reembolso del tratamiento médico fuera de la ciudad: si ha incurrido en gastos de hospitalización fuera de la ciudad y ha solicitado tratamiento médico fuera de la ciudad, prepare la información anterior lo antes posible. como sea posible después del alta y acudir a las oficinas del Centro de Seguridad Social para su reembolso:

DNI personal de segunda generación y tarjeta de seguridad social de pacientes ambulatorios, resumen de alta, facturas válidas y detalles de gastos; tratamiento médico en otro lugar;

Tarjeta bancaria personal.

(6) Sistema de tarjeta todo en uno de las grandes ciudades

Los empleados asegurados en la ciudad de Wuxi (incluidos Jiangyin y Yixing) que hayan recibido la "Tarjeta de seguridad social de la provincia de Jiangsu" pueden solicitarla. para obtener la tarjeta en la Oficina de Seguridad Social de la ciudad de Wuxi. La oficina se encarga del registro de la "Tarjeta todo en uno". Los asegurados que se hayan registrado con éxito pueden elegir otro lugar como lugar de tratamiento médico sobre la base de mantener el tratamiento médico en el lugar asegurado. Puede utilizar la "Tarjeta de Seguro Social de la provincia de Jiangsu" para pasar su tarjeta y recibir tratamiento médico en instituciones médicas designadas.

Base Legal

Ley de Seguro Social de la República Popular China

Artículo 26 Seguro médico básico para empleados, atención médica de nuevas cooperativas rurales y seguro médico básico para Los residentes urbanos se regirán por las disposiciones nacionales que se apliquen.

Artículo 27 Cuando las personas que participan en el seguro médico básico para empleados alcancen la edad de jubilación legal, dejarán de pagar las primas del seguro médico básico después de la jubilación y disfrutarán de los beneficios del seguro médico básico de acuerdo con las regulaciones nacionales; no haber alcanzado los años prescritos a nivel nacional. Sí, puede pagar hasta el número de años especificado por el estado.

Artículo 28: Los gastos médicos que cumplan con el catálogo de medicamentos del seguro médico básico, los conceptos de diagnóstico y tratamiento, las normas de las instalaciones de servicios médicos y los gastos de emergencia y rescate, serán pagados por la caja del seguro médico básico de acuerdo con las normas nacionales. regulaciones.

Artículo 29 Si los gastos médicos de las personas aseguradas deben ser pagados por el fondo de seguro médico básico, la agencia de seguro social liquidará el pago directamente con la institución médica y la unidad comercial farmacéutica.

El departamento administrativo del seguro social y el departamento administrativo de salud deben establecer un sistema de liquidación remota de gastos médicos para facilitar que los asegurados disfruten de los beneficios básicos del seguro médico.