El límite máximo de reembolso para el Nuevo Sistema Cooperativo de Atención Médica Rural es de 120.000 yuanes. ¿Qué debo hacer si se excede?
De acuerdo con el espíritu del documento No. 3 de Guobanfa (2016), a saber, las "Opiniones del Consejo Estatal sobre la integración del sistema de seguro médico básico para residentes urbanos y rurales", el nuevo seguro médico cooperativo rural para Las zonas rurales y el seguro médico comercial para residentes urbanos se han integrado en el seguro médico comercial para residentes urbanos y rurales, de conformidad con las reglamentaciones pertinentes en la mayoría de las regiones. Se ha establecido y reemplazado al antiguo nuevo sistema de seguro médico cooperativo rural a partir de 2017. Ya sea el seguro médico comercial para residentes urbanos y rurales, el antiguo seguro médico cooperativo rural o el seguro médico para empleados de hoy, hay muchas definiciones que todos deben tener claras. La primera definición es el estándar de pago mínimo; la tasa de reembolso del seguro médico. La tercera definición es el monto máximo de reembolso de gastos.
Primero veamos el estándar de pago mínimo. El llamado estándar de pago mínimo significa que cuando ingresamos al hospital para hospitalización, de acuerdo con las regulaciones pertinentes del departamento de seguro médico local, debemos establecer diferentes. estándares de pago mínimo para diferentes niveles hospitalarios. Los estándares y especificaciones generalmente se dividen en servicios de salud comunitarios, hospitales de primer nivel, hospitales de segundo nivel y hospitales de tercer nivel. Cuanto más pequeño es el nivel hospitalario, menores son los estándares de pago mínimo. Por ejemplo, en los detalles de implementación del seguro médico comercial de Nanjing para residentes urbanos y rurales, los deducibles para cada hospital se estipulan de esta manera. Para los gastos de seguro médico incurridos en hospitales designados del seguro médico de Nanjing, el deducible es de 1.000 yuanes para terceros. instituciones médicas de nivel 500 yuanes para instituciones médicas de segundo nivel y 300 yuanes para instituciones médicas designadas por debajo del primer nivel. Esta tarifa de primera línea no está incluida en el área de reembolso de gastos.
El siguiente paso es observar el ratio de reembolso del seguro médico. Las regulaciones pertinentes sobre la tasa de reembolso del seguro médico son diferentes en todo el país. La tasa de reembolso del seguro médico se refiere a los gastos médicos incurridos por encima de la línea del deducible y el monto máximo del seguro comercial cuando todos están hospitalizados para recibir tratamiento médico. relación de honorarios del fondo de seguro médico. Tomemos como ejemplo las disposiciones pertinentes de las normas de implementación de seguros médicos comerciales de Nanjing para residentes urbanos y rurales. Según las regulaciones pertinentes de la ciudad de Nanjing, la tasa de reembolso del seguro médico para instituciones médicas de tercer nivel es del 65%, la tasa de reembolso del seguro médico para instituciones médicas de segundo nivel es del 85%, la tasa de reembolso del seguro médico para instituciones médicas primarias es inferior al el primer nivel es del 90% y la tasa de reembolso del seguro médico para personas mayores de 80 años es La proporción del pago del fondo de seguro médico para las personas en cada institución médica designada aumentó en 5 puntos porcentuales en las condiciones pertinentes; cada institución médica designada para estudiantes, niños y estudiantes universitarios fue del 80%, 90% y 95% respectivamente.
Por último, veamos el importe máximo de reembolso de gastos. Según su pregunta, el monto máximo de reembolso de gastos en nuestra área local es de más de 120.000 yuanes. El llamado monto de reembolso de gastos es el reembolso de gastos establecido por el Departamento de Seguro Médico de Chongqing en función del nivel de ingresos de los residentes urbanos y rurales, tomando en cuenta el nivel de ingresos de los residentes urbanos y rurales. en cuenta los años de pago y los niveles de pago de las personas aseguradas. Estándares de pago máximo de Medicare. Por encima de la línea del deducible, los gastos por debajo del límite máximo de reembolso se reembolsarán de acuerdo con los índices de reembolso del seguro médico establecidos por los diferentes niveles de clínicas ambulatorias del hospital. El límite máximo de reembolso de gastos de hospitalización del seguro médico comercial de los residentes urbanos y rurales de Nanjing se estipula de esta manera, es decir, el límite máximo de pago del fondo de acciones para los gastos médicos incurridos por el asegurado dentro de un año salarial es más de 300.000 yuan. Para fomentar el pago continuo del seguro, se implementa un sistema para vincular el período de pago continuo con el límite de pago. Por cada año adicional de pago continuo, el límite máximo de pago se incrementa en más de 10.000 yuanes, hasta un máximo de más de 360.000 yuanes. . Si vuelve a asegurarse después de suspender el pago de primas, el límite máximo de pago del fondo de acciones se volverá a calcular a partir del primer año.
Este monto máximo de reembolso es de más de 120.000 yuanes. Naturalmente, en comparación con las regulaciones pertinentes de la ciudad de Nanjing, este estándar de reembolso máximo es muy bajo, lo que significa que el tratamiento médico en el que incurrió dentro de un año de pago. el pago total máximo del fondo es sólo superior a 120.000 yuanes, la parte que exceda de 120.000 yuanes debe incluirse en el alcance del pago por cuenta propia. Sin embargo, si participa en el seguro médico integral local para enfermedades graves, después de exceder la cantidad máxima de más de 120.000 yuanes, si se logra el reembolso integral local para enfermedades graves, es decir, después del segundo estándar de reembolso, el segundo reembolso de gastos puede ser llevado a cabo. El segundo método de reembolso es diferente del primer método de reembolso. La premisa es que usted participó en el seguro médico local para enfermedades críticas y luego excedió el límite máximo de pago para cumplir con el segundo estándar de reembolso.
En general, el monto máximo de reembolso del nuevo seguro médico cooperativo rural es de más de 120.000 yuanes. La parte que excede los 120.000 yuanes generalmente está dentro del alcance del pago por cuenta propia si participa en la enfermedad grave integral. seguro médico La parte excedente del personal trabajador puede reembolsarse por segunda vez de acuerdo con las normas pertinentes sobre planificación de enfermedades graves. La proporción del segundo reembolso debe implementarse de acuerdo con las normas pertinentes del departamento de seguro médico local.