¿Cuál es la tasa de reembolso del seguro médico de los empleados ordinarios?
¿Cómo puedo sobredeclarar el reembolso por consulta ambulatoria?
(1) Acuda al hospital ambulatorio designado para recibir tratamiento.
Al igual que la hospitalización, si desea reembolsar los gastos ambulatorios, debe acudir a una clínica ambulatoria designada para recibir tratamiento médico. El seguro médico solo puede reembolsar los gastos ambulatorios incurridos en hospitales designados.
(2) Para enfermedades menores, intente acudir a un hospital de gama baja.
Debido a que muchas personas acuden a los grandes hospitales cuando se enferman, ocupando los recursos médicos de los grandes hospitales, para reducir este fenómeno, las pólizas de seguro médico también favorecen a los hospitales pequeños.
Los beneficios del seguro médico en los hospitales pequeños suelen ser mucho mejores que los de los hospitales grandes. No sólo los deducibles son más bajos, sino que la tasa de reembolso también es más alta.
(3) Hacer un buen trabajo en la identificación de tratamientos ambulatorios especiales.
Las clínicas ambulatorias especializadas brindan principalmente servicios de diagnóstico y tratamiento para pacientes con enfermedades crónicas y enfermedades graves. Todos tienen la misma naturaleza, es decir, es necesario acudir a un ambulatorio especializado para que se les prescriba un medicamento o tratamiento a largo plazo, y el coste no es pequeño.
Por lo tanto, los beneficios especiales de reembolso para pacientes ambulatorios del seguro médico son muy prácticos y pueden ayudar a los pacientes a reducir sus costos.
Si quieres disfrutar de este tratamiento, recuerda identificar primero el tratamiento especial ambulatorio, que podrás elegir online u offline.
1. Sin conexión: lleve su tarjeta de identificación, tarjeta de seguro social, registros médicos o materiales de examen a la ventanilla designada del hospital designado y complete el formulario de solicitud para la evaluación del tratamiento ambulatorio de enfermedades específicas.
2. En línea: Generalmente, puede presentar la solicitud en línea en el gobierno local.
3. ¿Cómo ajustar el seguro médico básico para residentes urbanos y rurales?
Para adaptarse al aumento de los gastos médicos, consolidar y mejorar el nivel de las prestaciones del seguro médico y proteger los derechos e intereses del seguro médico de los asegurados, el aviso exige un aumento razonable de los estándares de financiación. para el seguro médico de residentes, cuyo nivel de financiación per cápita alcanza los 960 yuanes. Entre ellos, los gobiernos de todos los niveles aumentarán aún más los subsidios para la participación de los residentes en el seguro médico. En 2022, el estándar de subsidio financiero per cápita para el seguro médico de los residentes se incrementará en 30 yuanes, hasta alcanzar no menos de 610 yuanes por persona por año, y el estándar de pago individual es de 30 yuanes, y se aumentará al mismo tiempo, hasta alcanzar; 350 yuanes por persona al año. Continuar asignando una cierta cantidad del fondo de seguro médico para residentes al fondo de seguro para enfermedades críticas de los residentes urbanos y rurales, lo que permitirá a las personas disfrutar de los beneficios del seguro para enfermedades críticas sin pagos adicionales y reducirá la carga de los elevados gastos médicos. Además, el aviso también enfatiza que es necesario implementar efectivamente la póliza de seguro con permiso de residencia y relajar las restricciones de registro familiar para los asegurados. Para quienes poseen un permiso de residencia y participan en el seguro médico de los residentes locales, los gobiernos de todos los niveles deben proporcionar subsidios de acuerdo con los mismos estándares que los residentes locales.
Base jurídica
El artículo 2 de los "Dictamenes sobre la integración del sistema de seguro médico básico para residentes urbanos y rurales" integra sistemas y políticas básicos.
(1)Cobertura uniforme.
La cobertura del sistema de seguro médico para residentes urbanos y rurales incluye a todas las personas aseguradas bajo el seguro médico para residentes urbanos existente y el nuevo seguro médico cooperativo rural, es decir, todos los residentes urbanos y rurales excepto aquellos que Debe estar asegurado por el seguro médico básico del empleado. Los trabajadores migrantes y aquellos con empleo flexible deben participar en el seguro médico básico para empleados de acuerdo con la ley. Aquellos que tengan dificultades pueden participar en el seguro médico para residentes urbanos y rurales de acuerdo con las regulaciones locales. Todas las localidades deben mejorar los métodos de participación en seguros, promover la cobertura de seguros y evitar la participación repetida en seguros.
(2) Política de financiación unificada.
Adherirse a la financiación multicanal, continuar combinando contribuciones individuales con subsidios gubernamentales y alentar a colectivos, unidades u otras organizaciones sociales y económicas a brindar apoyo o financiación. Todas las localidades deben considerar integralmente las necesidades de seguro médico y seguro de enfermedades críticas de los residentes urbanos y rurales, y determinar razonablemente estándares unificados de financiamiento urbano y rural de acuerdo con el principio de equilibrio de fondos. En áreas donde existe una gran brecha entre los estándares de pago individual del seguro médico de los residentes urbanos existentes y el nuevo seguro médico cooperativo rural, se puede adoptar un pago diferencial y la transición gradual tomará de 2 a 3 años. La financiación real per cápita y las contribuciones individuales después de la integración no serán inferiores al nivel actual.
Mejorar el mecanismo de ajuste dinámico de la financiación. Sobre la base del equilibrio actuarial, estableceremos gradualmente un mecanismo de financiación estable que sea coherente con el nivel de desarrollo económico y social y la asequibilidad de todas las partes. Establecer gradualmente un mecanismo para vincular los estándares de pago individuales con el ingreso disponible per cápita de los residentes urbanos y rurales.
Dividir razonablemente las responsabilidades financieras del gobierno y de los individuos y, al mismo tiempo que se elevan los estándares de subsidios gubernamentales, aumentar adecuadamente la proporción de contribuciones individuales.
(3) Procesamiento de seguridad unificado.
Seguir los principios de seguridad moderada e ingresos y gastos equilibrados, equilibrar los beneficios de seguridad urbana y rural, unificar gradualmente la cobertura y los estándares de pago y proporcionar una seguridad médica básica justa para los asegurados. Manejar adecuadamente las pólizas especiales de garantía antes de la integración y hacer un buen trabajo en la transición y conexión.
El Fondo de Seguro Médico para Residentes Urbanos y Rurales se utiliza principalmente para pagar los gastos médicos incurridos por los asegurados en servicios de hospitalización y ambulatorios. El nivel del seguro de hospitalización se estabilizará y la proporción de gastos de hospitalización dentro del alcance de la póliza se mantendrá en alrededor del 75%. Mejorar aún más la coordinación ambulatoria y mejorar gradualmente los niveles de seguridad ambulatoria. Reducir gradualmente la brecha entre el ratio de pagos dentro del alcance de la política y el ratio de pagos real.
(4) Catálogo unificado de seguros médicos.
Unificar el catálogo de medicamentos y servicios médicos del seguro médico para residentes urbanos y rurales, y aclarar el alcance del pago de medicamentos y servicios médicos. Todas las provincias (regiones autónomas y municipios) deben seguir las disposiciones pertinentes del sistema nacional de gestión de medicamentos y medicamentos esenciales del seguro médico básico, y seguir los principios de necesidad clínica, seguridad y eficacia, precio razonable, tecnología apropiada y fondos asequibles. hacerse sobre una base integral, teniendo debidamente en cuenta los cambios en las necesidades de los asegurados, con aumentos y disminuciones, control y expansión, de modo que las categorías estén básicamente completas y la estructura general sea razonable. Mejorar la gestión de catálogos de seguros médicos e implementar una gestión jerárquica y ajuste dinámico.
(5) Unificar la gestión del punto fijo.
Unificar los métodos de gestión de las instituciones designadas de seguro médico de residentes urbanos y rurales, fortalecer la gestión de los acuerdos de servicios designados y establecer y mejorar el mecanismo de evaluación y el mecanismo dinámico de acceso y salida. Se implementará la misma política de gestión designada para las instituciones médicas privadas y las instituciones médicas públicas. En principio, las agencias de gestión regional son responsables del acceso, salida y supervisión de las instituciones designadas, mientras que las agencias de gestión provinciales son responsables de formular principios de acceso y métodos de gestión para las instituciones designadas, centrándose en fortalecer la orientación y supervisión de las instituciones médicas designadas en las provincias y ciudades fuera de la región coordinadora.
(6) Gestión unificada de fondos.
El seguro médico de los residentes urbanos y rurales implementará un sistema financiero de fondo unificado nacional, un sistema de contabilidad y un sistema de gestión de cuentas finales y presupuesto de fondos. Los fondos de seguro médico para los residentes urbanos y rurales están incluidos en cuentas fiscales especiales y se implementan una gestión de "dos líneas de ingresos y gastos". Los fondos se contabilizan y administran de forma independiente en cuentas separadas, y ninguna unidad o individuo puede apropiarse de ellos indebidamente.
Promover de forma integral el control total de los pagos en conjunto con la gestión del presupuesto de los fondos. El uso del fondo sigue los principios de determinar los gastos en función de los ingresos, equilibrar los ingresos y los gastos y tener un ligero saldo, garantizar el pago oportuno y completo de los gastos pagaderos y controlar razonablemente la tasa de equilibrio del fondo para el año y el acumulado. tasa de equilibrio. Establecer y mejorar mecanismos de alerta temprana de riesgos de operación de fondos para prevenir riesgos de fondos y mejorar la eficiencia de utilización.
Fortalecer la auditoría interna y la supervisión externa del fondo, adherirse al sistema de divulgación de información para las operaciones de ingresos y gastos del fondo y al sistema de divulgación de información de liquidación médica para los asegurados, y fortalecer la supervisión social, la supervisión democrática y la supervisión pública. supervisión de opinión.