¿Cómo son los beneficios del seguro médico para los residentes urbanos en Yichang?
(No. 134)
Las "Medidas de Implementación del Seguro Médico Básico para Residentes Urbanos de Yichang" se discutieron en la 22ª reunión ejecutiva del Gobierno Popular Municipal el 1 de mayo. , 2008 Aprobada, promulgada por la presente y vigente a partir del 1 de junio de 2008.
Alcalde Li Lecheng
Junio de 2008
Medidas de implementación del seguro médico básico para residentes urbanos de la ciudad de Yichang
Capítulo 1 Disposiciones generales
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Artículo 1: Con el fin de establecer un sistema de seguridad médica de múltiples niveles y garantizar las necesidades médicas básicas de los residentes urbanos, de conformidad con las "Opiniones Orientadoras sobre el Lanzamiento del Programa Piloto de Servicios Básicos para Residentes Urbanos" del Consejo de Estado. Seguro médico" y las "Opiniones sobre el sistema" del Gobierno Popular Provincial "Sobre el establecimiento de un seguro médico básico para residentes urbanos" y sobre la base de la situación real de esta ciudad, se formulan estas medidas.
Artículo 2: Estas medidas se aplican al seguro médico básico para los residentes urbanos dentro de la región administrativa de esta ciudad.
Artículo 3 Estudiantes de escuelas primarias y secundarias (incluidos estudiantes de escuelas secundarias vocacionales, escuelas secundarias técnicas y escuelas técnicas), niños y otros residentes urbanos desempleados dentro de la región administrativa de esta ciudad que no están incluidos en el sistema de seguro médico básico para empleados urbanos pueden participar voluntariamente en el sistema de seguro médico para residentes.
Los estudiantes con registro de hogar rural que estudian en escuelas urbanas y los agricultores sin tierra en áreas de planificación urbana pueden participar en el seguro médico para residentes. Quienes participen en el seguro médico para residentes ya no participarán en el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural.
Los familiares desempleados que hayan vivido con trabajadores inmigrantes durante mucho tiempo se incluirán gradualmente en el seguro médico básico para residentes urbanos.
El seguro médico para estudiantes universitarios se implementa de acuerdo con las regulaciones nacionales pertinentes.
Artículo 4 El seguro médico de los residentes de la ciudad sigue los siguientes principios:
(1) Adherirse a un punto de partida de bajo nivel, y los estándares de financiamiento y los niveles de garantía son consistentes con el el nivel de desarrollo económico y social de la ciudad y la asequibilidad de todos los aspectos Adaptarse en consecuencia, centrarse en garantizar las necesidades médicas de los residentes urbanos desempleados en caso de enfermedades graves y mejorar gradualmente el nivel de seguridad
(2) Adherirse; a la participación voluntaria en el seguro y respetar plenamente los deseos de la gente
(3) Adherirse al principio de participación voluntaria en el seguro Los ingresos y gastos son fijos, los ingresos y gastos están equilibrados y hay una ligera variación. excedente;
(4) Adherirse al desarrollo coordinado de un seguro médico básico para los empleados urbanos, una nueva atención médica cooperativa rural y asistencia médica social.
En quinto lugar, la tasa de participación en el seguro médico de los residentes de la ciudad alcanzó el 50% en 2008; el 80% en 2009 y básicamente logró una cobertura total en 2010;
Artículo 6 El seguro médico para los residentes de esta ciudad se coordinará a nivel de ciudad y condado. El distrito de Xiling, el distrito de Wujiagang, el distrito de Dianjun, el distrito de Xiaoting y la zona de desarrollo de Yichang son áreas de coordinación a nivel municipal, y los condados, las ciudades y el distrito de Yiling son áreas de coordinación a nivel de condado. Las áreas de coordinación a nivel de ciudad y condado implementan políticas unificadas y se administran por separado.
Artículo 7 Los gobiernos populares de esta ciudad, condados y distritos fortalecerán el liderazgo organizativo del seguro médico de los residentes, establecerán mecanismos de garantía de personal y financiación y fortalecerán la construcción de redes de información. De acuerdo con una cierta proporción del número de residentes que participan en el seguro médico y la carga de trabajo, se asignará el personal de las agencias de manejo y se establecerá un sistema de servicios de gestión de seguro médico para residentes de acuerdo con el método de uso del dinero para apoyar a los residentes; La red de información sobre seguros médicos se incluirá en la planificación general y la implementación prioritaria del proyecto de seguro financiero.
Los salarios del personal, los gastos de trabajo, la construcción de la red de información y los gastos de operación y mantenimiento necesarios para el seguro médico de los residentes deben incluirse en el presupuesto fiscal al mismo nivel.
Artículo 8 Los departamentos de trabajo y seguridad social de esta ciudad y de cada condado son responsables de la organización, implementación, supervisión y gestión del seguro médico para residentes. Sus agencias de seguro social afiliadas son responsables de trabajos específicos como revisión de seguros, pago de beneficios, supervisión y gestión del seguro médico de residentes.
Artículo 9 Los departamentos, unidades y gobiernos populares del condado y de la ciudad pertinentes de esta ciudad desempeñarán las siguientes responsabilidades:
(1) El desarrollo y la reforma, la salud y la supervisión de alimentos y medicamentos. y los departamentos de administración son responsables de profundizar la Reforma de los sistemas de producción y distribución de productos farmacéuticos y de salud, y fortalecer la supervisión y gestión de los servicios médicos y la calidad de los productos farmacéuticos y dispositivos médicos.
(2) El departamento financiero es responsable de preparar los fondos de subsidio del seguro médico para residentes y los presupuestos de trabajo, y de fortalecer la gestión y supervisión de los fondos.
(3) El departamento de impuestos local es responsable de cobrar las primas del seguro médico en su totalidad y de manera oportuna.
(4) El departamento de asuntos civiles es responsable de la identificación de las personas necesitadas y la asistencia médica a los residentes urbanos necesitados.
(5) El departamento de seguridad pública es responsable de proporcionar datos básicos relacionados con el registro de hogares de los residentes urbanos y ayudar en la identificación del registro de hogares de los residentes urbanos.
(6) El departamento de educación es responsable de la organización, publicidad y registro del seguro estudiantil.
(7) El departamento de precios es responsable de fortalecer la gestión y supervisión de los precios de los servicios médicos y de los medicamentos.
(8) La Federación de Personas con Discapacidad es responsable de la identificación de las personas con discapacidad grave.
Capítulo 2 Recaudación de fondos del seguro médico
Artículo 10 Los fondos del seguro médico de residentes se componen principalmente de contribuciones familiares (individuales), subsidios gubernamentales, ingresos por intereses de fondos y otros ingresos.
Los subsidios gubernamentales incluyen subsidios financieros centrales, provinciales, municipales y de condado. Los fondos de subsidio de los gobiernos de ciudades, condados y ciudades se incluyen en el presupuesto fiscal al mismo nivel. Las finanzas municipales y distritales soportarán cada una el 50% de los subsidios gubernamentales coordinados a nivel municipal. Los fondos de subvención para el área escénica de Xiakou correrán a cargo de las finanzas municipales.
Artículo 11 Los residentes que participen en un seguro médico para residentes (en adelante, residentes asegurados) deberán pagar las primas del seguro médico. Los estudiantes menores de 18 años y otros niños no escolarizados (en lo sucesivo, menores) pagan primas de seguro médico de 120 yuanes por persona al año; los adultos pagan primas de seguro médico de 270 yuanes por año.
En condados clave para el alivio de la pobreza, como Wufeng, Changyang y Zigui, los estándares de financiación pueden reducirse adecuadamente. Los menores pagan primas de seguro médico de 110 yuanes al año y los adultos pagan primas de seguro médico de 220 yuanes al año.
Artículo 12 Las primas del seguro médico pagaderas por los residentes asegurados serán subsidiadas adecuadamente por el gobierno. Las normas de subvención las determina y anuncia el Gobierno Popular Municipal de conformidad con las reglamentaciones pertinentes.
En 2008, las normas de subvención son:
(1) Se proporcionarán subvenciones completas a los beneficiarios de subsidios de subsistencia y a las personas con discapacidad grave que hayan perdido la capacidad de trabajar, de los cuales: El Departamento de Asuntos Civiles proporcionará subsidios de los fondos de asistencia médica social de 10 yuanes.
(2) Para las familias de bajos ingresos mayores de 60 años (en adelante, personas mayores necesitadas), se proporcionará un subsidio de 220 yuanes en áreas donde el estándar de financiación es de 270 yuanes, y un Se proporcionará un subsidio de 180 yuanes en las zonas donde el estándar de financiación sea de 220 yuanes.
(3) Proporcionar un subsidio de 90 yuanes a otros residentes asegurados.
Artículo 13: Aproximadamente el 90% del fondo del seguro médico para residentes se utiliza para pagar la hospitalización y los gastos médicos ambulatorios de algunas enfermedades graves de los residentes asegurados, y aproximadamente el 10% se utiliza para coordinar los gastos ambulatorios de los asegurados. residentes. Las medidas específicas para coordinar los gastos ambulatorios serán formuladas por separado por el Departamento de Trabajo y Seguridad Social.
El artículo 14 alienta a los empleadores calificados a proporcionar subsidios a las familias de los empleados y disfrutar de políticas fiscales preferenciales relevantes de acuerdo con las regulaciones nacionales.
Artículo 15 El departamento financiero, en el primer trimestre de cada año, liquidará los fondos del subsidio del año anterior en función del número real de asegurados del año anterior y asignará los fondos del subsidio al mismo nivel de financiación basándose en el número estimado de asegurados para ese año.
Las áreas de coordinación a nivel municipal serán atendidas por el departamento financiero distrital al departamento financiero municipal, y el departamento financiero municipal manejará el asunto de acuerdo con lo dispuesto en el párrafo anterior.
Artículo 16 Los fondos del seguro médico se administrarán en cuentas fiscales especiales, con cuentas separadas y fondos dedicados.
Las agencias de seguro social deben implementar estrictamente el sistema de contabilidad financiera de los fondos de seguro social, establecer y mejorar los sistemas de auditoría interna y aceptar la supervisión e inspección de los departamentos de finanzas, auditoría y supervisión.
Capítulo 3 Registro y Pago del Seguro
Artículo 17 El año de seguro para los residentes asegurados comienza desde el 1 de octubre del año en curso hasta el 1 de febrero del año en curso. A partir del 1 de octubre hasta septiembre. 30 del año siguiente.
Dos meses antes del inicio de cada año de seguro es el periodo de alta y pago de residente. El recién nacido puede realizar los trámites de registro y pago después de completar el registro del hogar.
En 2008, los residentes con seguro general comenzarán los procedimientos de registro y pago a partir del 1 de junio y pagarán 7 meses de primas de seguro médico de acuerdo con los estándares de pago prescritos. Los estudiantes de las escuelas deberán completar los procedimientos de registro y pago en septiembre; pagar según las normas de pago prescritas La prima del seguro médico para un año de seguro se paga según las normas de pago prescritas después de que el recién nacido haya completado el registro del hogar, puede pasar por los procedimientos de registro y pago y pagar 7 meses de seguro médico; primas de acuerdo con las normas de pago prescritas.
Artículo 18: Los residentes asegurados pagarán las primas del seguro médico (excluyendo los subsidios gubernamentales) que las personas deben pagar en un año de seguro en una sola suma de acuerdo con las regulaciones si no pueden pagar las primas dentro del período; tiempo prescrito debido a razones especiales, los residentes asegurados deberán, el pago aún debe calcularse sobre la base de un año de seguro.
Artículo 19 Los adultos y menores que no estén matriculados en la escuela deberán realizar los trámites de registro como unidad familiar en el comité vecinal de la comunidad o en el gobierno popular del municipio donde se encuentre el registro del hogar de los estudiantes de la escuela; serán registrados por la escuela.
El comité vecinal de la comunidad, el gobierno popular del municipio y la escuela responsable del registro del seguro deben enviar la información del registro del seguro a la agencia del seguro social para su aprobación dentro del tiempo especificado y luego seguir los procedimientos de pago.
Los residentes asegurados deben proporcionar libros de registro del hogar, tarjetas de identificación de residente y sus copias al realizar los procedimientos de registro y pago del seguro. Los beneficiarios de subsidios de subsistencia, las personas con discapacidades graves y las personas mayores que lo necesiten también deben presentar los certificados pertinentes.
Artículo 20 El departamento regional coordinador de trabajo y seguridad social emitirá tarjetas de seguro social o tarjetas de seguro social a cada residente asegurado a través de los comités vecinales comunitarios, los gobiernos populares de los municipios y las escuelas.
Si la información de registro personal de los residentes asegurados cambia o se pierde el certificado de seguro social o la tarjeta de seguro social, los procedimientos de cambio y reemplazo de información deben completarse de manera oportuna.
Artículo 21 Las primas del seguro médico de los residentes serán evaluadas por el departamento de trabajo y seguridad social, y el departamento de impuestos local será responsable de recaudarlas.
Capítulo 4 Beneficios del seguro médico
Artículo 22 Una vez que los residentes asegurados completen los trámites del seguro y paguen la prima, disfrutarán de los beneficios del seguro médico a partir del segundo mes. puede disfrutar de los beneficios del seguro médico después de pagar la prima; si cancela el seguro de seguimiento, comenzará a disfrutar de los beneficios del seguro médico 3 meses después de completar los procedimientos de renovación del seguro y pagar la prima; Si los gastos médicos incurridos durante el período no se pagan dentro del tiempo prescrito, el Fondo de Seguro Médico para Residentes no pagará.
Artículo 23: Si los gastos médicos de hospitalización de los asegurados residentes cumplen con las disposiciones del seguro médico de residente, el individuo deberá cubrir primero los gastos estándar. La parte superior al estándar de pago mínimo será pagada por el fondo de seguro médico residente de acuerdo con las siguientes regulaciones:
(1) En los hospitales locales de Huimin (incluidas las ventanas de Huimin, lo mismo a continuación), de primer nivel instituciones médicas, centros de salud municipales y comunidades Para el tratamiento médico en instituciones de servicios de salud, el pago mínimo estándar para cada hospitalización dentro del mismo año de seguro es de 100 yuanes para medicamentos de Clase A, artículos de diagnóstico y tratamiento generales, artículos de servicios generales e instalaciones generales. los honorarios por encima del estándar de pago mínimo mínimo, el 70% será pagado por el fondo de seguro médico. El estándar de pago mínimo mínimo. Los medicamentos de clase B por encima del estándar, los artículos de diagnóstico y tratamiento especiales y las instalaciones especiales serán pagados por el fondo de seguro médico. Entre ellos, los residentes asegurados que no tienen medios de subsistencia, ni capacidad para trabajar ni cuidadores legales están hospitalizados en las instituciones médicas mencionadas, y no existe un estándar de pago mínimo para los gastos incurridos por los beneficiarios de la seguridad mínima de vida; Hospital Huimin, primero recibirán asistencia del Hospital Huimin. El fondo del seguro médico pagará de acuerdo con la proporción mencionada anteriormente, y la suma de la asistencia y el reembolso no será inferior al 80%.
(2) Para el tratamiento médico en instituciones médicas secundarias locales y correspondientes, el estándar de pago mínimo para la primera hospitalización dentro del mismo año de seguro es de 300 yuanes, y el estándar de pago mínimo para la segunda hospitalización y posteriores es 150 yuanes. Los medicamentos de clase A, los artículos de diagnóstico y tratamiento generales, los servicios generales y las tarifas de instalaciones generales que superen el umbral los paga el fondo de seguro médico, y los medicamentos de clase B, los artículos de diagnóstico y tratamiento especiales, los servicios especiales y las instalaciones especiales que superen el umbral los paga el fondo de seguro médico. seguro.
(3) Para el tratamiento médico en instituciones médicas locales de tercer nivel y correspondientes, el estándar de pago mínimo para la primera hospitalización dentro del mismo año de seguro es de 500 yuanes, y el estándar de pago mínimo para la segunda y siguientes las hospitalizaciones son 250 yuanes. El fondo de seguro médico paga el 50% de los honorarios de los medicamentos de Clase A, artículos de diagnóstico y tratamiento generales, artículos de servicios generales e instalaciones generales por encima del estándar de pago mínimo, y el 40% de los honorarios de los medicamentos de Clase B, artículos de diagnóstico y tratamiento especiales. Servicios especiales y facilidades especiales por encima del estándar de pago mínimo %.
Artículo 24 Si un residente asegurado es hospitalizado después de un rescate de emergencia ambulatorio debido a condiciones críticas, urgentes, graves o de otro tipo, los gastos de rescate de emergencia se incluirán en los gastos médicos de internación.
Artículo 25 El catálogo de medicamentos, los elementos de diagnóstico y tratamiento, las normas de las instalaciones de servicios médicos y las normas de control de calidad de las enfermedades del seguro médico de los residentes se implementarán con referencia a las disposiciones pertinentes del seguro médico básico para los empleados urbanos.
Artículo 26: Los asegurados residentes que padezcan tumores malignos, síndrome de Parkinson, enfermedades mentales graves, lupus eritematoso sistémico, anemia aplásica, hemofilia y aquellos que hayan sido sometidos a trasplante de órganos durante el período de tratamiento antirrechazo y el En la etapa de uremia de función renal crónica, los gastos médicos serán pagados por el fondo de seguro médico de los residentes de acuerdo con la normativa y se implementará la gestión de cuotas para los gastos ambulatorios de enfermedades graves. Las medidas específicas serán formuladas por separado por los departamentos de trabajo y seguridad social.
Artículo 27 Si los residentes asegurados necesitan ser remitidos debido a una enfermedad, en principio, se limitan a las instituciones médicas designadas dentro del área coordinada, si realmente necesitan ser hospitalizados fuera del área coordinada, deben buscar; asesoramiento médico de una institución médica dentro del área coordinada Verificar y consultar con instituciones médicas designadas con calificaciones para derivación y transferencia, y acudir a la agencia de seguro social local para manejar los procedimientos de aprobación de hospitalización. Los gastos médicos incurridos durante el período de referencia se pagan primero en efectivo personal. Después del alta, el paciente solicita la aprobación de la agencia de seguro social local con el "Formulario de aprobación de referencia de seguro médico para residentes", los registros médicos de hospitalización, el resumen del alta, los detalles de gastos y. recibos de gastos originales.
Una vez superada la revisión, el 10% de los gastos de hospitalización correrán a cargo del paciente en primer lugar, y el resto se gestionará de conformidad con el tercer párrafo del artículo 23 de las “Medidas”.
Si el paciente es trasladado a un hospital fuera del área coordinada sin aprobación o trasladado a un hospital fuera del área coordinada con aprobación, pero los gastos médicos incurridos violan las regulaciones del seguro médico, el fondo del seguro médico no pagar.
Artículo 28 Si un residente asegurado tiene una emergencia y necesita ser hospitalizado en el lugar, debe ser hospitalizado en una institución médica local designada y acudir a la agencia de seguro social en el lugar asegurado para recibir tratamiento ambulatorio dentro de 7 días de ingreso. Los gastos médicos de hospitalización en otros lugares serán pagados por el individuo primero. Después del alta, el paciente deberá solicitar a la agencia de seguro social local una revisión con los registros médicos originales, el resumen del alta, los detalles de gastos y los recibos de gastos, y deberá manejarlos. de conformidad con lo dispuesto en el artículo 23, numeral 3 de las presentes Medidas.
Artículo 29: El límite máximo de pago del fondo de seguro médico para residentes para los gastos médicos incurridos por los residentes asegurados en cada año de seguro es de 30.000 yuanes.
Las áreas de coordinación a nivel de ciudad y condado deben establecer seguros médicos de grandes sumas para los residentes de manera oportuna. Las medidas específicas serán formuladas por separado por los departamentos de trabajo y seguridad social.
Los residentes asegurados que tengan dificultades para soportar los gastos médicos y cumplir con las condiciones de asistencia médica para los pobres urbanos y rurales pueden solicitar al departamento de asuntos civiles asistencia médica para los pobres de acuerdo con las regulaciones y recibir asistencia social. asistencia.
Artículo 30 El fondo de seguro médico no pagará los gastos médicos incurridos por los residentes asegurados debido a cualquiera de las siguientes circunstancias:
(1) Gastos médicos recibidos en el extranjero o en Hong Kong, Tratamiento de Macao y Taiwán;
(2) Suicidio y automutilación (excepto discapacidad mental y enfermedad mental);
(3) Llevar a cabo peleas, alcoholismo, abuso de drogas y otras actividades ilegales. y actos delictivos, que causen daño;
(4) Accidentes de tráfico, lesiones accidentales, accidentes médicos, etc. La parte responsable correrá con él de acuerdo con las normas pertinentes;
(5) Rodamientos;
(6) Otros gastos no pagaderos de acuerdo con las normas pertinentes.
Artículo 31: Los residentes asegurados no podrán disfrutar repetidamente de beneficios de seguro médico social ni de beneficios médicos subsidiados por el gobierno.
Una vez empleados, los residentes asegurados deben participar en el seguro médico básico para empleados urbanos (incluido el seguro médico para personal de empleo flexible) de acuerdo con las regulaciones y disfrutar de los beneficios correspondientes.
Capítulo 5 Supervisión y Gestión
Artículo 32 El seguro médico residente implementará un sistema médico designado. Las instituciones médicas designadas para el seguro médico básico de los empleados urbanos también están designadas como instituciones médicas designadas para el seguro médico de los residentes.
Artículo 33 Las instituciones médicas designadas brindarán servicios médicos a los residentes asegurados de acuerdo con los principios de "tratamiento razonable, examen razonable y uso racional de los medicamentos" y no violarán las regulaciones para aumentar la carga sobre los asegurados. pacientes y fondos, y no violará las regulaciones. Se toman disposiciones para reducir el nivel de beneficios del seguro médico para los residentes asegurados.
Artículo 34 Si una institución médica designada viola las regulaciones pertinentes sobre la gestión del seguro médico de los residentes y el acuerdo de servicio médico, causando gastos irrazonables de los fondos del seguro médico y aumentando la carga para los residentes, se deducirán las tarifas de liquidación. en consecuencia, si las circunstancias son graves, se cancelarán las calificaciones para los sitios designados, quienes violen las leyes y disciplinas serán considerados responsables ante las autoridades competentes de conformidad con la ley y las disciplinas, si se constituye un delito, se les imputará responsabilidad penal; conforme a la ley.
Artículo 35 Si un residente asegurado utiliza engaño, encubrimiento, fraude u otros medios para defraudar los fondos del seguro médico, además de recuperar los fondos del seguro médico pagados, también deberá dejar de disfrutar de los beneficios del seguro médico de ese año. ; si se constituye delito, la responsabilidad penal se perseguirá conforme a la ley.
Artículo 36 Si los departamentos de trabajo y seguridad social en todos los niveles, las agencias de seguro social y su personal abusan de su poder, descuidan sus deberes, cometen malas prácticas para beneficio personal, dañan los derechos e intereses legítimos de los residentes asegurados o causar pérdidas a los fondos del seguro médico, la unidad o autoridad de control impondrá sanciones administrativas de acuerdo con la ley y disciplinas si se constituye un delito, la responsabilidad penal se perseguirá de conformidad con la ley;
Capítulo 6 Disposiciones Complementarias
Artículo 37: Antes de unificar las normas nacionales, provinciales y municipales para la identificación de personas mayores necesitadas, se considerarán temporalmente sin derecho a recibir pensiones mensuales o beneficios de Pensión confirmados para personas mayores de 60 años. Habrá nuevas regulaciones en el futuro y esas regulaciones prevalecerán.
Artículo 38 El seguro médico original de los residentes urbanos se incorporará al seguro médico de los residentes y se gestionará de manera unificada.
Artículo 39 El departamento municipal de trabajo y seguridad social, junto con el departamento municipal de finanzas, formulará las normas de financiamiento del seguro médico de los residentes, las normas de subsidio financiero y el plan de ajuste para el estándar de pago mínimo, pago máximo. El límite y la proporción de pago del fondo de seguro médico se presentarán al Gobierno Popular Provincial para su aprobación de conformidad con los procedimientos prescritos antes de su implementación.
Artículo 40 La Oficina Municipal de Trabajo y Seguridad Social de Yichang podrá formular normas de implementación pertinentes y medidas de gestión específicas basadas en estas medidas.
Artículo 41 Los gobiernos populares de los condados, ciudades y el distrito de Yiling podrán formular detalles de implementación basados en estas medidas y presentarlos al gobierno popular municipal para su archivo.
Artículo 42 Las presentes Medidas entrarán en vigor el 6 de junio de 2008.
Al mismo tiempo se abolieron las "Medidas provisionales para el seguro médico del nivel de vida mínimo para los residentes urbanos de la ciudad de Yichang" (Fu Yibanfa [2007] Nº 72).