Proceso de registro externo del seguro médico de Shanxi

(2) Facilitar la derivación interprovincial para tratamiento médico a los asegurados elegibles. Los asegurados deben buscar tratamiento médico de manera ordenada de acuerdo con las normas pertinentes sobre diagnóstico y tratamiento graduados. Si realmente necesita buscar tratamiento médico en otras provincias debido a una enfermedad, puede ser trasladado a instituciones médicas fuera de la provincia a través de instituciones médicas designadas en el área asegurada. Las instituciones médicas designadas deben formular diagnósticos y planes de tratamiento razonables basados ​​en la condición del paciente. Cuando se requiere una derivación, se pueden organizar diferentes formas de derivación y la hospitalización local no es un requisito previo para la emisión de un certificado de derivación. Si el asegurado necesita continuar el tratamiento o buscar tratamiento médico en otro lugar debido a la misma enfermedad, la agencia del lugar asegurado deberá simplificar los procedimientos de registro para el tratamiento médico en otros lugares para facilitar que el asegurado disfrute de servicios de liquidación directa de tratamiento médico en diferentes lugares de las provincias.

(3) Normalizar la tenencia de bonos electrónicos de seguro médico y tarjetas de seguridad social por parte de los asegurados. Las personas aseguradas que busquen tratamiento médico en diferentes lugares de las provincias deben indicar de manera proactiva su condición de asegurado en las instituciones médicas designadas conectadas entre las provincias donde buscan tratamiento médico y presentar documentos válidos, como certificados electrónicos de seguro médico o tarjetas de seguridad social. Las instituciones médicas designadas en red interprovincial deben hacer un buen trabajo en la verificación de la identidad de las personas aseguradas, brindar orientación a quienes no completen los procedimientos de presentación de manera oportuna y brindar servicios de diagnóstico y tratamiento razonables y estandarizados y servicios convenientes de liquidación directa para tratamiento médico interprovincial que cumpla con los requisitos de los lugares de tratamiento médico.

(4) Homogeneizar el proceso de liquidación directa interprovincial. Cuando se realiza una liquidación directa para el tratamiento médico en diferentes lugares de las provincias, el lugar del tratamiento médico en el otro lugar debe convertir la información detallada de los gastos de hospitalización en información unificada de gastos de gran cantidad a nivel nacional y dividir los gastos ambulatorios (incluidos los gastos ambulatorios generales y enfermedades crónicas ambulatorias y enfermedades especiales) de acuerdo con el alcance de pago y las normas pertinentes del lugar de tratamiento médico, y transmitidas al lugar asegurado en tiempo real a través del sistema de liquidación médica externa nacional y provincial. El lugar asegurado puede calcular la carga personal del asegurado y el monto pagado por varios fondos de seguro médico de acuerdo con las políticas y regulaciones locales, y devolver los resultados a las instituciones médicas designadas en el lugar de tratamiento para uso directo de las instituciones médicas designadas y el asegurado. Si la persona asegurada no puede pagar la factura directamente por algún motivo, las instituciones médicas designadas en todas las provincias deben recopilar información relevante de la persona asegurada basándose en vales válidos, como vales electrónicos de seguro médico o tarjetas de seguridad social, y cargar de inmediato los detalles de los gastos médicos, el diagnóstico y otra información médica a la información de seguridad médica nacional. La plataforma apoya el programa piloto a nivel nacional de reembolso manual de tratamientos médicos en diferentes lugares de las provincias.

(5) Gestión médica unificada. Las agencias de manejo externas deben incorporar al personal médico externo a la administración unificada local y brindar los mismos servicios y administración que el personal asegurado local en términos de registros de información médica, evaluaciones de desempeño, monitoreo del comportamiento médico, revisión de gastos y presupuesto total. , y especificado en el acuerdo de servicio de seguridad médica de las instituciones médicas designadas. Alentar a los gobiernos locales a explorar la aplicación de reformas de pago de seguros médicos como DRG/DIP en la liquidación de tratamientos médicos en otros lugares, y guiar a las instituciones médicas designadas para que proporcionen diagnósticos y tratamientos racionales.

(6) Fortalecer la gestión colaborativa de los servicios médicos en diferentes lugares. Los departamentos de seguros médicos de todos los niveles deben mejorar gradualmente sus mecanismos de trabajo, formar un sistema de gestión colaborativa para el tratamiento médico interprovincial y remoto con una clara división del trabajo, responsabilidades claras y procesos unificados, y mejorar integralmente la coordinación de las agencias de seguros médicos en todos los niveles. niveles en aspectos tales como colaboración de problemas, reembolso en línea, asistencia de costos y capacidades de gestión colaborativa compartida. La agencia a nivel nacional es responsable de la organización, orientación, supervisión y coordinación integral unificadas de los servicios de gestión de asentamientos directos para el tratamiento médico interprovincial y remoto. Las agencias a nivel provincial son responsables de la organización, coordinación e implementación unificadas de los servicios de gestión de asentamiento directo interprovincial para el tratamiento médico fuera de la ciudad dentro de la provincia. Las agencias regionales son responsables de la organización, coordinación e implementación unificadas de los servicios interprovinciales de gestión de asentamientos directos para el tratamiento médico fuera de la ciudad dentro de la provincia. Servicios provinciales de gestión de asentamiento directo para tratamientos médicos fuera de la ciudad de acuerdo con los requisitos nacionales y provinciales.

Fortalecimiento de la gestión de los fondos de tratamiento médico interprovinciales en diferentes lugares

(1) Los gastos médicos interprovinciales pagados por el fondo de seguro médico se pagarán por adelantado antes de la liquidación.

Antes del final de cada año, la agencia a nivel estatal determinará, en principio, el monto del pago anticipado anual basándose en el doble del monto promedio mensual de los fondos de liquidación del seguro médico en el cuarto trimestre del año anterior, y confirmará el ajuste del pago anticipado. monto para el año en curso. Al coordinar y recibir fondos por adelantado para tratamientos médicos fuera de la ciudad dentro de la provincia, cada provincia puede lograr el pago por adelantado de los fondos. En principio, el anticipo procede de las cajas del seguro médico de cada región coordinadora.

(2) Los gastos médicos entre provincias y lugares se liquidan de acuerdo con la liquidación nacional unificada, las liquidaciones provinciales y municipales y la liquidación total mensualmente. Los fondos de liquidación para el tratamiento médico interprovincial en diferentes lugares se asignan de la cuenta financiera especial provincial en el lugar asegurado y de la cuenta financiera especial provincial en el lugar médico. Las agencias gestoras provinciales y los departamentos financieros deben coordinar la asignación y recaudación de los fondos de liquidación de acuerdo con los requisitos de las "Medidas de Liquidación Directa del Seguro Médico Básico para Tratamiento Médico Interprovincial en Diferentes Lugares" (ver anexo). Las agencias a nivel nacional son responsables de coordinar y supervisar a las provincias para asignar fondos de manera oportuna según sea necesario.

(3) Materias relacionadas con la gestión de fondos médicos interprovinciales. Los gastos de gestión bancaria y los gastos de facturas bancarias incurridos durante el desembolso de fondos para tratamientos médicos en otros lugares no se incluirán en el fondo. Los intereses generados por el pago anticipado en la cuenta financiera especial del establecimiento médico pertenecen al establecimiento médico. Los pagos anticipados y los cobros temporales formados durante la liquidación de gastos médicos entre provincias deben contabilizarse de acuerdo con los sistemas contables pertinentes.

Mejora del soporte de estandarización para la informatización de los seguros médicos.

(1) Continuar profundizando la aplicación del proceso comercial completo de la plataforma nacional unificada de información sobre seguros médicos. Promover sólidamente el mantenimiento dinámico y la aplicación profunda de la codificación, mejorar el sistema de gestión de seguros médicos en términos de operación y mantenimiento de la tecnología de la información, mejorar continuamente el nivel de gestión de datos de seguros médicos y proporcionar un sólido soporte del sistema para la liquidación directa de tratamientos médicos en diferentes lugares de las provincias. Lograr el intercambio de datos con los departamentos pertinentes de acuerdo con las regulaciones, profundizar la promoción y aplicación de certificados electrónicos de seguros médicos, pagos móviles de seguros médicos, circulación de recetas electrónicas de seguros médicos, salas en línea de plataformas de servicios de seguros médicos, aplicaciones, pequeños programas, etc., y promover más servicios de asentamiento médico interprovincial y remoto.

(2) Promover la optimización y mejora del sistema. Todos los departamentos provinciales de seguro médico deben seguir estándares y especificaciones de interfaz unificada, mejorar continuamente el subsistema provincial de gestión de tratamiento médico remoto interprovincial, continuar promoviendo la transformación y adaptación de las interfaces de las instituciones médicas designadas y acelerar la promoción de los vales electrónicos de seguro médico. y tarjetas de identificación de residentes como medios médicos. Optimice el rendimiento del sistema, reduzca el tiempo de respuesta y mejore de manera efectiva la experiencia de liquidación directa para las personas aseguradas que buscan tratamiento médico en diferentes lugares de las provincias. Cuando se cierra y cambia el sistema de seguro médico local, se debe informar con anticipación, verificar durante el proceso y monitorear posteriormente para garantizar que la migración de datos sea oportuna, completa y precisa, y para resolver el impacto de los cambios en los datos personales. número y otra información sobre negocios en tránsito para garantizar una conexión comercial fluida y un funcionamiento estable del sistema.

(3) Fortalecer la gestión y seguridad de la operación y mantenimiento del sistema. Los departamentos provinciales de seguro médico deben crear equipos de gestión de operación y mantenimiento profesionales y confiables, crear procesos de gestión de operación y mantenimiento en áreas como infraestructura, seguridad de redes, plataformas en la nube y subsistemas comerciales, y formar un sistema de gestión de operación y mantenimiento científico y eficaz. Implementar responsabilidades de gestión de seguridad, mejorar las capacidades de operación y mantenimiento de la seguridad del sistema, fortalecer la protección de los límites del sistema de información, prohibir que las instituciones médicas designadas conecten los sistemas de información del sistema de seguro médico a Internet, estandarizar la verificación de identidad para el tratamiento médico en todas las provincias y garantizar la seguridad de los datos. Estandarizar los estándares de control de calidad para la información de errores de transacciones anormales, clasificar los problemas y describir las causas de los errores de una manera concisa y fácil de entender para facilitar la localización del problema de transacciones anormales y la respuesta oportuna.

Fortalecer la supervisión de los fondos de liquidación directa para tratamientos médicos en diferentes lugares de las provincias.

Mejorar el mecanismo de supervisión del fondo para la liquidación directa de tratamientos médicos interprovinciales en diferentes lugares, mejorar la cooperación regional y el sistema de trabajo de inspección conjunta, fortalecer la orientación en áreas clave y áreas clave para la liquidación directa de casos interprovinciales. tratamiento médico y fortalecer la supervisión y evaluación. Para implementar las responsabilidades de supervisión del lugar de tratamiento médico y del lugar asegurado, el departamento de seguro médico del lugar de tratamiento médico debe hacer que la liquidación directa del tratamiento médico en diferentes lugares de las provincias sea una parte clave de la supervisión diaria, las inspecciones especiales y las inspecciones sin previo aviso. Combinando la realidad local y las características de la liquidación directa de tratamientos médicos en diferentes lugares de las provincias, debemos combatir severamente los diversos tipos de fraude y actividades fraudulentas de seguros y, al mismo tiempo, cooperaremos con los seguros participantes. áreas para realizar los trabajos de verificación pertinentes. Los departamentos de seguro médico de las áreas participantes deben analizar periódicamente el uso de los fondos del seguro médico en diferentes provincias, identificar con precisión pistas de problemas sospechosos y llevar a cabo activamente la verificación de problemas para garantizar el uso seguro y razonable de los fondos del seguro médico. Los fondos del seguro médico y las deducciones recuperadas de la supervisión médica interprovincial se devolverán a la cuenta en el lugar asegurado a través de los canales originales. Las sanciones administrativas y las indemnizaciones por daños y perjuicios acordadas serán manejadas por el departamento de seguro médico del lugar médico de acuerdo con las regulaciones.

(1) Fortalecer el liderazgo organizacional.

Los departamentos de seguro médico de todos los niveles deben considerar la liquidación directa de tratamientos médicos interprovinciales en diferentes lugares como una tarea importante para profundizar la reforma del sistema de seguridad médica, fortalecer el liderazgo, la planificación general, el avance coordinado e incorporarlo en la gestión de evaluación de tareas específicas. . El departamento financiero debe asignar oportunamente fondos para tratamientos médicos interprovinciales en diferentes lugares de acuerdo con las regulaciones, organizar razonablemente los fondos de trabajo de las agencias de manejo, fortalecer la gestión de conciliación con las agencias de manejo y garantizar que las cuentas sean consistentes y las cuentas son consistentes.

(2) Haz una buena transición. Los departamentos de seguros médicos de varios lugares deben ajustar rápidamente las políticas y medidas que sean incompatibles con este aviso para garantizar que sean coherentes con las políticas nacionales antes de finales de diciembre de 2022, aclarar y perfeccionar aún más las regulaciones de gestión de políticas de acuerdo con las condiciones locales, agilizar el procesamiento de materiales, simplificar los procedimientos de tramitación y optimizar los servicios de gestión. El sistema de información sincronizada se adaptará a este aviso para garantizar una transición fluida para la liquidación directa del tratamiento médico en diferentes lugares de las provincias.

(3) Fortalecer la formación de equipos. Los departamentos provinciales de seguridad médica deben fortalecer la construcción de equipos interprovinciales de gestión de tratamientos médicos remotos a nivel provincial y contar con personal de tiempo completo responsable de la liquidación directa de los tratamientos médicos remotos. Cada región coordinadora debe coordinar activamente con los departamentos pertinentes de acuerdo con las necesidades de los servicios de gestión, fortalecer la garantía de las instituciones, el personal y las condiciones de las oficinas, asignar racionalmente los profesionales, garantizar la calidad del servicio y mejorar la eficiencia del trabajo.

(4) Hacer un buen trabajo en publicidad y orientación. Todas las localidades deben aumentar la publicidad de las políticas, interpretar las políticas en un formato que sea popular entre las masas, aprovechar al máximo las líneas directas de servicios de consulta 12345 o 12393, los portales de seguridad médica y las aplicaciones de aplicaciones, ampliar múltiples canales de servicios de información y responder a las preocupaciones de las masas. de manera oportuna y orientar razonablemente las expectativas sociales.

Base jurídica:

Ley de Seguro Social de la República Popular China

Artículo 29

Los gastos médicos de los asegurados serán cubiertos por el seguro básico La parte pagada por el fondo del seguro médico será pagada directamente por las agencias de seguro social, las instituciones médicas y las unidades operativas farmacéuticas. El departamento administrativo del seguro social y el departamento administrativo de salud deben establecer un sistema de liquidación remota de gastos médicos para facilitar que los asegurados disfruten de los beneficios básicos del seguro médico.