Ratio de reembolso ambulatorio con tarjeta de seguro médico

Análisis legal: 1. Tasa de reembolso para pacientes ambulatorios del seguro médico de los empleados: solo después de que los empleados activos reciban tratamiento médico en el departamento ambulatorio y de emergencia del hospital, se pueden reembolsar los gastos médicos que superen los 2000 yuanes y la tasa de reembolso es del 50%. Para los jubilados menores de 70 años, se pueden reembolsar 1.300 yuanes, con una tasa de reembolso del 70%. Para los jubilados mayores de 70 años, se puede reembolsar el 80% de los gastos superiores a 1.300 yuanes. Independientemente del grupo de personas, el límite máximo de pago para gastos médicos de emergencia y ambulatorios es de 20.000 yuanes. Por ejemplo, si usted es un empleado activo y está en una clínica ambulatoria: el costo del tratamiento médico es de 2500 yuanes, entonces se le puede reembolsar el 50% de los 500 yuanes, que son 250 yuanes.

2. Relación de reembolso del seguro médico de residentes para pacientes ambulatorios: Procedimiento de liquidación para pacientes ambulatorios: Los pacientes asegurados acuden directamente al mostrador de liquidación del seguro médico de residentes con recetas especiales de seguro médico y tarjetas de seguridad social para liquidar los gastos médicos incurridos en el servicio ambulatorio. clínicas en instituciones médicas designadas. Dentro de un año de seguro, si el costo total del paciente ambulatorio es inferior a 50 yuanes, el fondo del seguro médico pagará el 40% y el costo de más de 50 yuanes correrá a cargo del individuo.

3. Proporción de reembolso para pacientes ambulatorios del seguro médico rural: (1) 60% para clínicas de aldea y clínicas centrales de aldea, con un límite de 10 yuanes para medicamentos recetados por visita y un límite de 50 yuanes para medicamentos recetados. para rehidratación temporal por parte de los médicos en los centros de salud. (2) Se reembolsa el 40% del tratamiento médico en el centro de salud de la ciudad, con un límite de 50 yuanes para los honorarios de examen y cirugía por cada visita, y un límite de 100 yuanes para los medicamentos recetados. (3) Reembolso del 30% por tratamiento médico en hospitales secundarios, con un límite de 50 RMB por cada examen y cirugía, y un límite de 200 RMB para medicamentos recetados. (4) Reembolso del 20% por tratamiento médico en hospitales terciarios, con un límite de 50 yuanes por cada tarifa de examen y operación, y un límite de 200 yuanes para medicamentos recetados. (5) La receta adjunta a la factura de medicina tradicional china está limitada a 1 yuan. (6) El límite de compensación anual para las clínicas médicas ambulatorias cooperativas a nivel municipal es de 5.000 yuanes.

Base jurídica: “Ley de Seguro Social de la República Popular China”.

Artículo 25 El Estado establecerá y mejorará el sistema de seguro médico básico para los residentes urbanos. El seguro médico básico para residentes urbanos combina contribuciones individuales y subsidios gubernamentales. Personas que disfrutan de una seguridad mínima de vida, personas discapacitadas que han perdido la capacidad de trabajar, personas mayores de 60 años y menores de familias de bajos ingresos, etc. , subsidiado por el gobierno.

Artículo 26: El seguro médico básico para empleados, el nuevo seguro médico cooperativo rural y el seguro médico básico para residentes urbanos se implementarán de acuerdo con las regulaciones nacionales. Artículo 27 Las personas que participen en el seguro médico básico para los empleados que alcancen la edad legal de jubilación ya no pagarán primas de seguro médico básico después de la jubilación y podrán disfrutar de los beneficios del seguro médico básico de acuerdo con las regulaciones nacionales; aquellos que no hayan alcanzado el límite de edad prescrito nacional; pagar hasta el período de años prescrito nacional.

Artículo 28: Los gastos médicos que cumplan con el catálogo de medicamentos del seguro médico básico, los conceptos de diagnóstico y tratamiento, las normas de las instalaciones de servicios médicos y los gastos de emergencia y rescate, serán pagados por la caja del seguro médico básico de acuerdo con las normas nacionales. regulaciones.

Artículo 29 Si los gastos médicos de las personas aseguradas deben ser pagados por el fondo de seguro médico básico, la agencia de seguro social liquidará el pago directamente con la institución médica y la unidad comercial farmacéutica. El departamento administrativo del seguro social y el departamento administrativo de salud deben establecer un sistema de liquidación remota de gastos médicos para facilitar que los asegurados disfruten de los beneficios básicos del seguro médico.

Artículo 30 Los siguientes gastos médicos no están incluidos en el ámbito de pago del fondo de seguro médico básico: (1) serán pagados con cargo al fondo de seguro de accidentes laborales (2) serán sufragados por una entidad; tercero; (3) correrá a cargo de la salud pública; (4) Ir al extranjero para recibir tratamiento médico. Gastos médicos que deben ser asumidos por un tercero según la ley. Si el tercero no puede pagar o no puede ser identificado, el seguro médico básico pagará primero. Después de que la caja del seguro médico básico haya pagado por adelantado, tiene derecho a recuperar del tercero.

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