Reglas de reembolso para pacientes ambulatorios del seguro médico infantil de Beijing
1. Alcance del reembolso: el asegurado recibe seguro médico en hospitales designados u hospitales especializados, hospitales de medicina tradicional china y hospitales terciarios de primer nivel (Youyi, Xuanwu, Guang'anmen Traditional Chinese Medicine, Tongren, Xiehe, Beijing). Tercer Hospital, Hospital Popular de la Universidad de Pekín, Universidad de Pekín 1. Gastos generales ambulatorios y de emergencia incurridos en Jishuitan, Chaoyang, Gongjian, Liangxiang).
2. Proporción de reembolso: en un año calendario, los gastos promedio de emergencia para pacientes ambulatorios incurridos por los empleados suman más de 2000 yuanes, y el fondo de ayuda mutua médica de gran cantidad paga el 50% por más de 2000 yuanes, y el individuo paga el 50% de su bolsillo. Para los jubilados cuyos ingresos totales acumulados excedan los 1.300 yuanes, la parte que exceda los 1.300 yuanes será cubierta por el Fondo de Ayuda Mutua Médica de Grandes Cantidades para mayores de 70 años, con un 70% pagado por individuos y un 30% pagado por individuos. El límite máximo de pago en un año calendario es de 20.000 yuanes.
3. Gestión médica: los honorarios generales de atención ambulatoria y de emergencia se pagan en efectivo personal, y los gastos médicos incurridos están dentro del alcance de las tres categorías principales de seguro médico. Al comprar medicamentos, se debe emitir una receta especial en un hospital designado y sellarla con un sello especial para la subcontratación del seguro médico, y luego el medicamento se debe comprar en una farmacia designada.
4. Proceso de reembolso: Si el monto acumulado en un año calendario excede el estándar de pago mínimo, la persona asegurada presenta los documentos a la unidad u oficina de seguridad social, y la unidad u oficina de seguridad social ingresa los documentos en la versión empresarial y reporta electrónicamente al centro de seguros médicos información y documentos. El centro de seguro médico completa la revisión, liquidación y pago dentro de los 15 días hábiles.
5. Materiales de solicitud: recibos generales de atención ambulatoria y de emergencia, recetas de seguros médicos (recetas de doble precio) y detalles de gastos de exámenes y tratamientos.
6. Fecha de declaración: del 1 al 20 de cada mes, declarar los gastos del mes actual el próximo mes, 65438 + declarar los gastos del año en curso nuevamente antes del 20 de octubre.
Base jurídica: "Decisión del Consejo de Estado sobre el establecimiento de un sistema de seguro médico básico para los empleados urbanos" III. Establecer fondos mancomunados de seguros médicos básicos y cuentas personales.
Es necesario establecer un fondo común de seguro médico básico y una cuenta personal. El fondo del seguro médico básico consta de un fondo mancomunado y cuentas individuales. Todas las primas del seguro médico básico pagadas por los empleados individuales se acreditan en sus cuentas personales. La prima del seguro médico básico pagada por el empleador se divide en dos partes: una parte se utiliza para establecer un fondo mancomunado y la otra parte se incluye en la cuenta personal. La proporción de las cuentas personales es generalmente de aproximadamente el 30% del pago del empleador. La proporción específica la determina la región coordinadora en función del alcance del pago de la cuenta personal y la edad del empleado.